Recherche des causes d`un grave défaut de transmission d

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Recherche des causes d’un grave défaut de
Recherche des causes d’un grave défaut de Recherche des causes d’un grave défaut de
Recherche des causes d’un grave défaut de
transmission d’information en présence d’une
transmission d’information en présence d’une transmission d’information en présence d’une
transmission d’information en présence d’une
situation à fort risque de contamination
situation à fort risque de contaminationsituation à fort risque de contamination
situation à fort risque de contamination
CClin Est
Le 17 avril 2014
Strasbourg

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Contexte
Développement de la culture de gestion
des risques au sein de l’établissement
Mise en oeuvre et pérennisation des
Crex
Circulaire du 26 août 2009 relative à la
mise en œuvre du programme national
de prévention des infections
nosocomiales 2009-2013

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Choix de l’événement indésirable
Type : Absence de transmission du statut
infectieux « ERG » (d’un patient du service des
urgences à un autre service d’hospitalisation
conventionnelle).
Criticité : un événement indésirable grave avec
une fréquence élevée 6 fois par an
Gravité : évènement est porteur de risque
potentiel infectieux

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Objectif du Crex
Pour les patients
- prévenir la transmission croisée
- éviter de nouveaux patients contact
Pour les professionnels de santé :
- donner du sens aux auteurs
- promouvoir une démarche qualité et
sécurité des soins
- apprentissage à partir de l’erreur,
promotion du signalement interne

5
Objectif du Crex
Pour l’institution :
- éviter une nouvelle épidémie
- préserver la confiance de l’institution
Pour l’EOH :
- s’approprier un des outils d’analyse
approfondie des évènements
- s’associer à la démarche Crex au sein
de l’établissement