Controverse Insuffisance surrénale choc septique

Y’A-T-IL UNE INSUFFISANCE
SURRÉNALIENNE DANS LE
SEPSIS ?
Controverse en Réanimation
1
DESC de Réanimation Médicale – Amiens
le 13 décembre 2013
Tuteur : Pr BONMARCHAND
Etudiants: E. SURLEMONT/ A. MARCHALOT
UN PEU D’HISTOIRE
Années 40 : utilisation des corticostéroïdes pour les infections graves
Depuis 6 décennies : Controverse sur l’existence ou non d’une insuffisance
surrénalienne aiguë lors du sepsis
2
L’AXE CORTICOSURRÉNALIEN
PHYSIOLOGIE
3
MÉTABOLISME DU CORTISOL
Synthèse à partir du cholestérol
Sécrété par zona fasciculata de la glande surrénale
Forme libre active (5-10%) ou inactive liée aux protéines
Métabolisme par le foie et le rein
cortisone (11-β-HSD2)
⇒ À l’inverse : conversion cortisone inactive en cortisol (11- β-HSD1)
⇒
4
A. Rossi and al. Should we still use corticosteroids to treat severe sepsis and septic shock? Réanimation 2009;18,309-322
AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE
5
A. Rossi and al. Should we still use corticosteroids to treat severe sepsis and septic shock? Réanimation 2009;18,309-322
EFFETS PHYSIOLOGIQUES
Effets bénéfiques
Effets secondaires
Immunomodulation
Immunosupression
Cardiovasculaires
Hémorragies digestives
Neuromyopathies
Métaboliques
Tonus, perméabilité
Augmente sensibilité aux
agents vasoconstricteurs
Améliore la perfusion
tissulaire
hyperglycémie
6
A. Rossi and al. Should we still use corticosteroids to treat severe sepsis and septic shock? Réanimation 2009;18,309-322
PHYSIOLOGIE : STRESS
Cytokines et Système Nerveux
Sympathique
Production continue de cortisol
Réduction rétrocontrôle
Augmentation synthèse cortisol et
diminution de clairance
MAINTIEN DE L’HOMÉOSTASIE
7
M. Cooper and al. Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patients NEJM 2003;348:727-34
Quid de l’insuffisance surrénalienne
lors du sepsis ?
8
OUI
il existe
d’insuffisance surrénalienne
lors du sepsis
9
Insuffisance surrénalienne
absolue
Insuffisance surrénalienne
relative
Origine
surrénalienne
Altération du
métabolisme
cortisolique
Déficit de sécrétion de
cortisol
Origine
hypophysaire
10
Rossi et al. Faut-il toujours utiliser les corticoïdes dans le choc septique? Réanimation 2009; 18:, 309322
INSUFFISANCE SURRÉNALE
ABSOLUE
11
INSUFFISANCE SURRÉNALE
ABSOLUE
Déficit complet de la sécrétion de cortisol par destruction
des surrénales (<3 µg/dl)
Prévalence: 2 à 3% des patients en choc
Lamberts et al. Corticosteroid therapy in severe illness. NEJM 1997; 337 (18): 1285-192
Etiologies infectieuses:
Tuberculose
VIH
Germes opportunistes (histoplasmose, coccidioïdomycose)
Infections bactériennes: Syndrome de Waterhouse-Friderichsen
12
Oelkers W. Adrenal insuffiency NEJM 1996; 335 (16): 1206-12
SD DE WATERHOUSE-FRIDERICHSEN
Purpura nécrotique, CIVD, choc septique sévère et hémorragie
bilatérale des surrénales
Adem et al. Staphylococcus aureus sepsis and the
Waterhouse-Friderichsen syndrome in children,
NEJM 2005; 353(12):1245-51
13
SD DE WATERHOUSE-FRIDERICHSEN
Purpura nécrotique, CIVD, choc septique sévère et hémorragie
bilatérale des surrénales
Schoeller et al. Images in clinical medicine. Waterhouse-Friderichsen syndrome. NEJM
2001;344(18):1372
14
SD DE WATERHOUSE-FRIDERICHSEN
Infection bactérienne grave
Neisseiria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Streptocoque β-hémolytique
Neisseiria gonorrhoeae
E. Coli
Hæmophilus influenzae b
Staph. Aureus
Splénectomie = facteur de risque
Mortalité: case report de patients décédés… et diagnostic autopsique
Adem et al. Staphylococcus aureus sepsis and the Waterhouse-Friderichsen syndrome in children, NEJM
2005; 353(12):1245-51
15
INSUFFISANCE
SURRÉNALIENNE RELATIVE
16
INSUFFISANCE
SURRÉNALIENN
E RELATIVE
Cooper et al. Corticosteroid insuffiency in
acutely ill patients. NEJM 2003;348:72734
17
INSUFFISANCE SURRÉNALE INDUITE PAR LE
SEPSIS
Après ACTH 100 µg
Sham
CLP 20h
Sham
CLP 20h
Réponse insuffisante des surrénales à la stimulation par l’ACTH « blunt
adrenal »
Koo et al. Adrenal insuffiency during the late stage of polymicrobial sepsis. Crit Care Med 2001; 29:618622
18
INSUFFISANCE SURRÉNALE INDUITE PAR LE
SEPSIS
Effet d’épuisement de la
sécrétion d’ACTH et de
cortisone après des injections
répétées de LPS
Chautard et al. Role of glucocorticoids in the response of the
hypothalamo-corticitrope, immune and adipose systems to repeated
endotoxin administratioin. Neuroendocrinology 1999;69(5):360-9
19
INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE
SECONDAIRE
10 sujets sains, 20 patients septiques , dont 15 survivants et 5 décédés
Origine hypophysaire
20
Schroeder et al. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis ot patients with severe sepsis: altered response to corticotropinreleasing hormone. Crit Care Med 2001;29(2):310-6
ALTÉRATION DU MÉTABOLISME
CORTISOLIQUE
Down-regulation du GCR (glucocorticoid receptor)
Sous l’effet de cytokines pro-inflammatoires
Lymphocyte T, macrophage, monocyte, hépatocyte
Prigent et al. Science review: mechanisms of impaired adrenal function in sepsis and molecular actions of
glucorticoids. Critical Care 2004;8(4)243-52
Cortico-résistance tissulaire
21
ALTÉRATION DU MÉTABOLISME
CORTISOLIQUE
Diminution de l’affinité du récepteur au cortisol par le LPS
Cortico-résistance
tissulaire
Liu et al. Changes of pulmonary glucocorticoid receptor and phospholipaseA2 in sheep with acute lung
injury after high dose endotoxin infusion. Am Rev Respir Dis;148:878-881 1993
22
COMMENT DIAGNOSTIQUER CETTE
INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE?
Utilisation du test de référence: test à la métopyrone
Donc:
Augmentation du 11deoxycortisol (composé S)
Augmentation de l’ACTH
23
Métopyrone
Annane et al. Diagnosis of adrenal insuffiency in severe sepsis and septic shock. Am J
Respir Crit Care Med 2006;174:1319-1326
COMMENT DIAGNOSTIQUER CETTE
INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE?
Aucun effet indésirable du test à la métopirone.
Annane et al. Diagnosis of adrenal insuffiency in severe sepsis and septic shock. Am J Respir
Crit Care Med 2006;174:1319-1326
24
AUTRES CAUSES D’INSUFFISANCE
SURRÉNALIENNE
Arafah, REVIEW: Hypothalamic pituitary adrenal function during critical illness: limitations of current
assessment methods. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2006;91(10):3725-3745
25
Quid de l’insuffisance surrénalienne
lors du sepsis ?
26
NON
il n’existe pas
d’insuffisance surrénalienne
lors du sepsis
27
DIAGNOSTIC IMPOSSIBLE
28
DIAGNOSTIC
Clinique
Biologique
Fièvre, nausées, vomissements, douleurs abdominales,
troubles de la conscience, hypotension
Hypoglycémie, hyponatrémie, hyperkaliémie, anémie,
hyperlymphocytose, hyperéosinophilie
NON SPÉCIFIQUE EN RÉANIMATION…
29
M. Kloeckner and al. L’axe corticotrope dans le sepsis Annales Endocrinologie 2007;68:281-289
DIAGNOSTIC HORMONAL : tests statiques
Cortisolémie
Augmentée dans le sepsis
Réaction au stress normale
Diminution albuminémie, CBG
Seuil normal entre 15 et 20 µg/dl
Probable marqueur de gravité
Rothwell PM and al. Prediction of outcome in intensive care patients
using endocrine parameters.CCM1995;23:78-83
ISA absolue si < 3µg/dL (= rare)
OelkersW. Adrenal Insufficiency. NEJM 1996;335:1206-12
ACTH :
Intérêt si Cortisolémie effondrée pour le diagnostic d’une ISA
absolue primaire ou secondaire
30
M. Kloeckner and al. L’axe corticotrope dans le sepsis Annales Endocrinologie 2007;68:281-289
DIAGNOSTIC HORMONAL : tests dynamiques
31
M. Kloeckner and al. L’axe corticotrope dans le sepsis Annales Endocrinologie 2007;68:281-289
DIAGNOSTIC HORMONAL : tests dynamiques
Hypoglycémie
induite par l’insuline
0,1 UI/kg d’insuline rapide, mesure de l’hypoglycémie
lorsqu’elle est symptomatique et mesure du cortisol
Dangereux, non reproductible et seuils de validité non clairs
32
M. Kloeckner and al. L’axe corticotrope dans le sepsis Annales Endocrinologie 2007;68:281-289
DIAGNOSTIC HORMONAL : tests dynamiques
Test
ACTH 1µg
Physiologique
Sepsis : inapproprié
simulation supramaximale des surrénales pendant 30 minutes
Interprétation dépendante de la limite inférieure
M. Kloeckner and al. L’axe corticotrope dans le sepsis Annales Endocrinologie 2007;68:281-289
Variabilité inter-individuelle
Azziz and al. Adrenocortical Secretion of Dehydroepiandrosterone in Healthy Women: Highly Variable
Response to Adrenocorticotropin JCE&M 2001;86(6):2513-17
33
DIAGNOSTIC HORMONAL : tests dynamiques
34
Annane and al. Diagnosis of Adrenal Insufficiency in Severe Sepsis and Septic Shock AJRCCM 2006;174:
1319-26
VALEUR DU TEST À L’ACTH (250µG)
35
36
ETOMIDATE ET ISA RELATIVE
Lipiner-Friedman and al. Adrenal function in sepsis : The retrospective CORTICUS study CCM 2007;35(4):1012-18
Utilisation de l’étomidate dans la plupart des études concernant l’ISA
37
Annane and al. Effect of treatment with low-dose of Hydrocortisone and Fludrocortisone and mortality
in Patients With Septic Shock JAMA 2002;288(7):862-871
PRÉVALENCE
Arafah Review : Hypothalamic Pituitary Adrenal Function during Critical Illness :
limitations of curent Assessment Methods JCE&M 2206;91(10):3725-45
38
MÉCANISMES DE L’ISAR AU COURS DU
SEPSIS
Mal connus… aussi
Pas de preuve formelle in vivo
A. Rossi and al. Should we still use corticosteroids to treat severe sepsis and septic shock? Réanimation 2009;18,309-322
Études animales fondamentales avec notion de résistance
tissulaire aux glucocorticoïdes
« Down regulation »
« Up regulation »
39
Prigent and al. Science review: Mechanisms of impaired adrenal function in
sepsis and molecular actions of glucocorticoids CCM 2004,8:243-252
DYSRÉGULATION ENDOCRINIENNE EN
RÉANIMATION
40
Roquilly. Dysrégulation endocrinienne en réanimation SFAR-conférence d’actualisation 2008:231-232
SUPPLÉMENTATION DES CARENCES
Hormones de croissance
Augmente la mortalité
Takala and al. Increased mortality associated with growth hormone treatment in critically
ill adults. NEJM 1999;341:785-92
Hormones thyroïdiennes, Androgènes
Peu d’études, absence de preuve formelle
Roquilly. Dysrégulation endocrinienne en réanimation SFAR-conférence d’actualisation 2008:231-232
Hydrocortisone
…
Effet de mode ?
Vitamine D
EPO en Réanimation
Autier and al., Lancet Diabetes Endocrinol 2013
41
Derrode and al., Érythropoïétine en Réanimation, Réanimation 2003
DONC
ISA absolue primaire ou secondaire
Rare
ISA relative…
Définitions diverses
Physiopathologie mal connue
Diagnostic impossible
Études avec biais méthodologiques nombreux
Annane : The « Believer »…
42
ET LE TRAITEMENT ALORS?
Hydrocortisone
Aucune preuve physiopathologique d’efficacité
Nombreuses études non significatives
Traite plutôt un effet secondaire de nos traitements (étomidate,
sédation, ventilation…)
Minéralocorticoïdes
Peu étudié
Non évoqué ici
43
ET SI ON TRAITAIT?
Mortalité à 28j avec traitement par HSHC de 5 à7j
Annane et al. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults. JAMA
2009;301(22):2362-2375
44
ET SI ON TRAITAIT?
Sevrage des amines à 7j
Annane et al. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults. JAMA
2009;301(22):2362-2375
45
ET SI ON TRAITAIT?
Mortalité à 28j
Sligl et al. Safety and efficacy of corticosteroids for the treatment of septic shock: a systematic review
and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2009;49:93-101
46
ET SI ON TRAITAIT?
Sevrage des amines à 7j
Sligl et al. Safety and efficacy of corticosteroids for the treatment of septic shock: a systematic review
and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2009;49:93-101
47
LES RECOMMANDATIONS
Hydrocortisone should be considered in the management strategy of patients with
septic schock, particularly those patients who have responded poorly to fluid
resuscitation and vasopressor agents. (grade 2B)
Marik et al. Recommendations for the diagnosis and management of insuffiency in critically adult
patients: Consensus statements from an international task force by the American College of Critical
Care Medicine. Crit Care Med 2008; 36(6):1937-1949
48
LES RECOMMANDATIONS
We suggest not using hydrocortisone as a treatment of adult septic schock if
adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restore
hemodynamic stability. If this si not achievable, we suggest intravenous
hydrocortisone alone at a dose of 200 mg per day (grade 2C).
Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis
and septic shock, 2012 Intensive Care Med 2013;39:165-228
49
EFFETS INDÉSIRABLES DE LA CORTICOTHÉRAPIE
AUCUN effet indésirable
Sprung et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock N Engl J Med 2008;358:111-24
50
DONC...
POUR
CONTRE
Diagnostic difficile? Incertain?
MAIS
Hydrocortisone: amélioration de la survie en cas de choc septique
ET
Pas d’effets indésirables
DONC...
Il faut traiter par hydrocortisone les patients en choc
septique réfractaire.
51
Merci de votre attention
52