7- Sepsis sur terrains particuliers
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Sepsis grave et choc septique sur terrains particuliers Regard de l’infectiologue Nicolas Lefebvre Service des maladies infectieuses NHC Relation Hôte-Bactérie au cours du sepsis Facteurs bactériens Produits toxiques – Endotoxine – Composants de la paroi bactérienne (PG) – Produits bactériens (TSST1) Relation Hôte-Bactérie au cours du sepsis Facteurs bactériens Endotoxine – Activation du complément, coagulation, fibrinolyse – Production de produits vasoactifs – Majoration de la perméabilité vasculaire – Thrombose micro-vasculaire Impact clinique du taux d’endotoxine 93 patients en sepsis Choc Lactates Survie Guidet, Chest 1994 ET>5 pg/ml (n=50) ET<5 pg/ml (n=55) 63% 37% 6.8 +/- 0.8 39% 3.9 +/- 0.5 61% P<0,05 P<0,05 ns Les BMR sont-elles plus virulentes? La virulence est fonction – des déterminants génétiques de la résistance – du potentiel de compensation de la bactérie Les BMR sont-elles plus virulentes? Si altération génétique d’un gène important – Associée à la résistance – Ex: ribosome, système de réplication de l’ADN Coût direct, comportement sub-optimal Virulence réduite Les BMR sont-elles plus virulentes? Cystites à BMR mais moins pyélonéphrites Bactériémies à germes sensibles plus fréquentes qu’à germes multi-R Survie au cours d’épisodes de bactériémie à BMR Blot, Clin Inf Dis 2002 Les BMR sont-elles plus virulentes? Mais… Gène de R à la bléomycine – confère à E. coli un avantage en terme de survie et de croissance (transposon) Les BMR sont-elles plus virulentes? C’est surtout chez le patient traité que les BMR augmentent le « pouvoir pathogène » Ex: méningites à S. pneumoniae – Taux de mortalité significativement plus élevé pour le souches résistantes Liens entre résistance aux antibiotiques et pathologie humaine Résistance aux antibiotiques usuels – Traitement initial inefficace – Pronostic altéré lié à un choix empirique inadéquat Barza, Clin Inf Dis 2003 Liens entre résistance aux antibiotiques et pathologie humaine Résistance aux antibiotiques usuels – Traitement initial inefficace – Pronostic altéré lié à un choix empirique inadéquat Lien génétique virulence et résistance – Augmentation de la virulence du germe résistant – Infections plus graves et prolongées Barza,Clin Inf Dis 2003 S aureus résistant à la méticilline Moellering, NEJM 2011 % des isolats resistants Évolution de la résistance bactérienne aux antibiotiques Europe, 2002-2008 30 20 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 S. pneumoniae non sensibles à la Pénicilline E. coli résistants aux Fluoroquinolones E. coli résistants au Céphalosposrines de 3ème génération 2008 Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases Source: InVS 2011 Relation Hôte-Bactérie Facteurs de l’hôte Personnes âgées Facteurs de risque de sepsis Timothy, Clin Inf Dis 2005 Taux de mortalité au cours du sepsis Selon l’âge et des comorbidités Angus, Crit Care Med 2001 Sepsis et personnes âgées 60% des sepsis>65 ans FDR d’infection à BG- (RR=1.3) Infections pulmonaires (RR=1.3) Génito-urinaires (RR=1.4) Excès de décès, morbidité majeure Personnes âgées Problème diagnostic Fièvre peut être absente – 13% chez 192 patients >65 ans ayant une bactériémie Présentation atypique – Délire, asthénie, anorexie, chute – « Septic encephalopathy » – Difficultés pour la réalisation d’examens complémentaires Sepsis et femmes enceintes Infections liées à la grossesse ou post-partum – Chorioamniotite, Sepsis puerpueral ,fasciite nécrosante Polymicrobien – Streptococcus spp., Enterococcus spp., enterobacteries, Staphylococcus Sepsis et femmes enceintes Infections non liées à la grossesse – Pneumopathies (S. pneumoniae, H. influenzae) – Infections urinaires – Listeriose Sepsis et immunodépression Causes d’immunodépression très variées – Chimiothérapie, transplantation, VIH… Agents pathogènes multiples – Bactériens, fongiques, viraux, parasitaires Sepsis et immunodépression Évaluation – État immunitaire • lignée granuleuse / lymphocytaire • Corticoïdes – Atteinte des téguments • KT central • Mycose orale/ barrière muqueuse digestive atteinte – Traitements antibiotiques antérieurs – Colonisation fongique? Sepsis et immunodépression Bactéries – Progression des infections à CG+ – Diminution du rôle des BG– Listeria, legionella, mycobactéries atypiques… Champignons – Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus Virus – Groupe herpès Parasitaires – Pneumocystose Prise en charge généralités Reconnaître le sepsis/choc Quel est le point de départ suspecté? Un traitement antibiotique est-il nécessaire? Prise en charge généralités Documenter+++, contrôler l’origine de l’infection Remplissage adéquat Réévaluation de l’antibiothérapie à H48-H72 Antibiothérapie Adaptée, Conditionne le pronostic « …administrer des antibiotiques sans délai, adaptés à l’origine présumée du foyer infectieux, à l’épidémiologie générale et locale, et aux risques spécifiques au malade, en tenant compte du résultat d’éventuels examens directs de prélèvements » Harbarth, Am J Med 2003
