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Cas cliniques: choc septique Dr Julie THISSE SAU SMUR Lunéville 17/03/15 Jeune homme de 35 ans Jeune homme de 35 ans • Aucun ATCD • Aucun ttt chronique • Appelle Médigarde vers 1h du matin, pour un syndrome grippal évoluant depuis qq jours, avec frissons, asthénie, myalgies diffuses, et sensation de malaise mal définie qui vient d’apparaître et motive son appel • Consigne du régulateur de consulter au SAU, en l’absence de PDS Jeune homme de 35 ans À l’admission: TA 13/7 Fc 100 T° 37,1 sat 100% Quelle hypothèse diagnostique? Sur quels critères? Quelle priorisation? • Sepsis sans point de départ évident sans examen clinique • Hypothèse surtout basée sur les frissons rapportés par le patient, sans fièvre objectivée cependant au SAU, et sur les myalgies diffuses avec asthénie • Pas de prise en charge urgente, pas de critère de gravité identifiable Jeune homme de 35 ans • À l’examen clinique: - Foyer de crépitants en base D, pas de dyspnée, pas de toux, pas de douleur thoracique - Bdc réguliers, pas de souffle cardiaque, mollets souples, pas de signe de choc, pouls périphériques ok - Abdomen souple indolore, pas de SFD, pas de SFU - Peau RAS, asthénie, myalgies diffuses • Puis au cours de la surveillance: TA 7/4 Fc 104 T° 37,2 sat 100%, clinique inchangée: hospitalisation UHCD, pour remplissage et surveillance • Apparition d’une tachycardie à 120 au moment de l’annonce de l’hospitalisation Jeune homme de 35 ans Changement dans l’hypothèse diagnostique? Sur quels critères? • Probable sepsis sévère, devant l’apparition de signes de gravité: tachycardie, hypotension • Mais toujours pas de fièvre! cependant probable point d’appel pulmonaire, après examen clinique, sans signe fonctionnel respiratoire Jeune homme de 35 ans • Arrivent les résultats du bilan biologique GB 10000 CRP 180 PCT 22 Hb 14 plq 143000 créat 25 mg/L • Le patient a eu un remplissage vasculaire de 500 ml sur 30 min de NaCl 0,9% • Surveillance des constantes: TA 7/4 Fc 120 sat 100% T° 37,4 • Survenue d’une crise convulsive, brève, avec récupération rapide Jeune homme de 35 ans • Quels sont les éléments nouveaux qui confirment/modifient l’hypothèse diagnostique? • Confirmation de l’hypothèse du sepsis: syndrome inflammatoire biologique • Confirmation de la sévérité du sepsis: - Hypotension persistante, mais pour le moment RV insuffisant pour évaluer la réponse - Tachycardie persistante - Survenue de manifestations neurologiques (probablement sur bas débit cérébral) - Découverte sur le bilan biologique d’une insuffisance rénale (donc 3e défaillance d’organe) • Quel est l’élément de surveillance qui manquait jusque là et semble désormais indispensable? • Surveillance de la diurèse (hypotension, insuffisance rénale) Jeune homme de 35 ans • Le patient a reçu finalement 2,5L de RV sur 1h30 • La surveillance des constantes retrouve TA 8/4 Fc 100 sat 100% T° 37° • Quelle va être désormais la stratégie de prise en charge? Sur quels critères? • RV suffisant pour établir l’absence de réponse: hypotension et tachycardie persistantes • Donc diagnostic de choc septique • Nécessité d’un ttt par amines et d’une hospitalisation en réanimation • Antibiothérapie à instaurer en urgence +++ Femme de 85 ans Femme de 85 ans • ATCD: DNID,insuffisance rénale chronique, IDM stenté, ACFA, HTA, démence évoluée • Ttt chronique par : ADO, bétabloquants, antiarythmique, kardégic…………. • Adressée par la MDR pour AEG, asthénie, anorexie depuis qq jours, apyrétique selon le personnel de la MDR • Interrogatoire non contributif +++ du fait de la démence évoluée Femme de 85 ans • À l’admission : TA 14/8 Fc 74 sat 100% T° 35,8° • Un peu somnolente, pas de doléance particulière, répond à peine mais stimulable, dort • Quelle hypothèse diagnostique? Quelle priorisation? Sur quels critères? • Hypothèses diagnostiques: - Sepsis, sans point d’appel évident sans examen clinique (hypothèse basée sur l’hypothermie, mais reste des signes très aspécifiques +++++) - Globe urinaire? Fécalome? Anorexie ces derniers jours, somnolence • Attention à la priorisation: si hypothèse de sepsis, alors prendre en compte ++ la somnolence qui est alors déjà un signe de gravité! Femme de 85 ans • À l’examen clinique: - Somnolente, peu communicante, reste stimulable - Auscultation libre et symétrique, pas de toux, pas de dyspnée, pas de douleur thoracique manifeste, très discrète tachypnée à 20 - Bdc irréguliers, pas de souffle cardiaque, pouls périphériques bien perçus et symétriques, pas d’oedème, mollets souples, marbrures aux 2 genoux - Abdomen sensible dans son ensemble, sans défense, 1 diarrhée constatée au change à l’admission, 2 vomissements après installation, plutôt alimentaires, un peu bilieux • La surveillance des constantes retrouve: TA 10/7 Fc 76 sat 97% T° 35,7° Femme de 85 ans • Changement de l’hypothèse diagnostique? Sur quels critères? • A priori non, plutôt confirmation de l’hypothèse de sepsis, avec point d’appel abdominal qui semble se démasquer • Constantes stables, mais : - Toujours garder en tête la somnolence (nécessité de se renseigner sur le contact habituel dans ce contexte de démence évoluée) - Noter à l’examen clinique la présence de marbrures aux MI….. Avec une TA et une Fc conservées - Terrain débilité: diabète, insuffisance rénale, probable incontinence….. Fragilité +++ - Tachypnée à 20…. Femme de 85 ans • Sont demandés un bilan biologique, une RP • Que manque-t-il dans ce bilan? • Une BU +++, systématique devant un sepsis sans point d’appel, mais d’autant plus utile ici que: - Point d’appel abdominal, et SFU impossibles à évaluer - Hypothermie: classique dans les infections à germe digestif, et équivalent d’une hyperthermie • Un sondage urinaire…. urinaire car - AEG + somnolence + personne âgée + douleur abdo: penser globe urinaire - Recueil des urines pour la BU, difficile dans ce contexte • Des GDSA: GDSA devant l’existence de marbrures, avec TA conservée: permet d’objectiver un état de choc sous jacent à l’aide des lactates • Des hémocultures! mocultures Devant hypothermie, équivalent d’hyperthermie Femme de 85 ans • • Les résultats reviennent: GB 14500 CRP 200 créat 26 urée 2,33 GDSA: pH 7,33 PCO2 32 PO2 76 lactates 2,4 BU: leuco +++ nitrites – sang + SU: pas de globe RP normale La surveillance des constantes retrouve: TA 10/5 Fc 75 sat 93% T° 36 • La surveillance clinique retrouve une patiente encore plus somnolente, actuellement difficilement stimulable Femme de 85 ans • Que penser actuellement du diagnostic? • Que faut-il rechercher cliniquement? • Que penser des constantes? • La majoration des tb de la conscience doit faire évoquer un état de choc, choc en particulier avec des lactates limites et un début d’acidose • Rechercher: - Majoration des marbrures, cyanose/froideur des extrémités - Augmentation de la fréquence respi, apparition de signes respiratoires (sat limite…) - Diurèse précise grâce à la SU • Constantes pour le moment pas alarmantes, notamment Fc normale, car - Baisse progressive de la TA chez une patiente habituellement hypertendue, donc hypotension relative! relative - Pas de tachycardie car masquée par les bétabloquants! tabloquants Femme de 85 ans Quelle va être au vu de tous ces éléments la prise en charge de cette patiente? • Revoir la priorisation! Probable choc septique débutant - Hypotension et tachycardie masquées - Signes neurologiques - Lactatémie limite ++ - Présence de marbrures • Nécessité d’une surveillance rapprochée • Pose d’une 2e VVP pour débuter un RV prudent chez une patiente aux ATCD cardiaques lourds… • Antibiothérapie à débuter sans délai, après hémocultures et ECBU Messages clés • Chez le sujet jeune: EG sous jacent excellent, et longtemps conservé, qui ne doit pas retarder la recherche de signes de gravité, car ensuite dégradation potentiellement très rapide • Nécessité d’une antibiothérapie sans délai après apparition de l’état de choc, conditionne +++ le pronostic! • Chez le sujet âgé: signes souvent plus frustes • Chez le sujet peu communicant: difficulté pour apprécier la rupture avec l’état antérieur, dans le doute, doit bénéficier au patient +++ • Ne pas passer à coté des signes de gravité devant des constantes en apparence conservées! Penser en particulier aux ttt par bétabloquants, très courants! • Ne pas passer à coté du sepsis devant une hypothermie même discrète: équivalent d’une hyperthermie Merci de votre attention
