Anatomie radiologique de l`épaule

Anatomie radiologique de l’épaule
F Miroux
P Moysan
O Silbermann-Hoffman
A Thivet
B Frot
R Benacerraf
Résumé. – Si hier, seules les structures osseuses de l’épaule étaient accessibles
par l’imagerie, il est aujourd’hui possible d’analyser la structure des tendons et de voir
les ligaments grâce aux nouvelles techniques radiologiques (échographies,
tomodensitométrie [TDM], imagerie par résonance magnétique [IRM]), elles-mêmes
rendues possibles grâce aux progrès de l’informatique. Toutefois, la radiologie
conventionnelle reste le premier temps indispensable.
L’échographie permet, en des mains entraînées, une bonne étude de la coiffe des
rotateurs et du tendon bicipital.
L’arthrographie le plus souvent complétée par une TDM, fournit d’excellents
renseignements concernant la continence de la coiffe, les cartilages articulaires et le
labrum glénoïdien.
Enfin, l’IRM fournit une imagerie anatomique et une bonne approche de la structure
des tendons. Son principal atout est son innocuité. Elle perd cet avantage lorsqu’elle
est précédée du temps arthrographique mais elle permet ainsi de rivaliser avec
l’arthro-TDM. Toutefois, l’injection intra-articulaire de gadolinium n’est actuellement
pas autorisée en France.
Chacune de ces techniques d’examen sera décrite en montrant que leur utilisation
nécessite de bonnes connaissances en anatomie.
© 1999, Elsevier, Paris.
Anatomie de l’épaule appliquée à l’imagerie
L’épaule comprend l’articulation glénohumérale et l’articulation
acromioclaviculaire. Mais la mobilisation du membre supérieur fait
également intervenir l’articulation sternoclaviculaire ainsi que deux
« pseudoarticulations » : les espaces sous-acromiodeltoïdien et
scapulothoracique (fig 1).
L’interprétation des examens radiologiques de l’épaule fait appel à des
connaissancesanatomiquesprécises,enparticulierpourcequiconcerne
l’arche osseuse acromioclaviculaire et la coiffe des rotateurs, ainsi qu’à
des notions d’anatomie fonctionnelle.
Articulation scapulohumérale
C’est une articulation glénoïdienne, sphérique, à trois degrés de liberté.
Latêtehuméraleconstitueuntiersdesphèrealorsquelaglènen’accepte
Franck Miroux : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Philippe Moysan : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Olivia Silbermann-Hoffman : Praticien hospitalier.
Antoine Thivet : Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Bernard Frot : Attaché consultant.
Roger Benacerraf : Professeur, chef de service.
Service de radiologie, centre hospitalier universitaire, hôpital Bichat-Claude-Bernard,
46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Miroux F, Moysan P, Silbermann-
Hoffman O, Thivet A, Frot B et Benacerraf R. Anatomie radiologique de l’épaule.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Squelette normal, 30-360-A-
10, 1999, 25 p.
environ qu’un sixième de sphère : ceci explique la grande mobilité de
cette articulation (fig 2A, B, C)
[8]
.
Tête humérale
Elle est recouverte de cartilage hyalin, dont l’épaisseur décroît
régulièrement du centre vers la périphérie céphalique
[38]
. Elle regarde
1
3
2
10
11
5
4
6
8
9
7
1Coupe frontale oblique de l’épaule. 1. Muscle deltoïde ; 2. bourse sous-
deltoïdienne ;3.articulationacromioclaviculaire ; 4.muscle sus-épineux ;5. capsule
articulaire ; 6. tendon de la longue portion du biceps brachial ; 7. tête humérale ;
8.tubercule glénoïdien ;9. bourreletglénoïdien ;10.freinssynoviaux ;11.tendon de
la longue portion du triceps brachial.
30-360-A-10
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 30-360-A-10
© Elsevier, Paris

en dedans et en haut, mais également en arrière (25 à 40° par rapport au
plan biépicondylien).
À sa partie postérieure et environ 25 mm sous le sommet de la tête, il
existe un sillon physiologique creusé dans la corticale et profond
d’environ 4 mm. Cette indentation postérieure ne doit pas être
confondue avec l’encoche pathologique de Hill-Sachs, laquelle est plus
latérale et surtout plus haut située
[51]
.
Massif des tubercules
Leplushautsituéestexterneet constitue le tubercule majeur(trochiter) ;
l’autreestplusinférieuretinterne,letuberculemineur (trochin). Ils sont
séparés par le sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale).
Cavité glénoïde de la scapula
Ellealaformed’unharicotencoupedontlapetiteéchancrureantérieure
correspond à l’incisure glénoïde. La cavité regarde en dehors, en haut et
en avant. Elle est recouverte de cartilage hyalin.
Malgré sa faible surface articulaire, la congruence avec la tête humérale
est rendue possible grâce au bourrelet glénoïdien.
Certains auteurs
[17]
ont décrit une variation anatomique de la glène, il
s’agit d’une hypoplasie postéro-inférieure, retrouvée chez 18 % des
patients explorés par TDM ou IRM. Celle-ci est alors le plus souvent
compensée par une hypertrophie du cartilage
[67]
.
Bourrelet glénoïdien (ou labrum glénoïdien)
C’est un anneau fibrocartilagineux de section triangulaire, appliqué sur
le pourtour de la cavité glénoïde
[38]
. Il présente trois faces :
– un versant articulaire encroûté de cartilage ;
– un versant glénoïdien, adhérant au cartilage de la glène ; dans la
portiontoutesupérieureetantérieure,l’adhérenceestfaible,voirenulle,
autorisant un décollement physiologique. Ce bourrelet détaché est
retrouvé dans environ 12 % des arthroscopies d’épaule et 7 % des
examens IRM du bourrelet glénoïdien (fig 3)
[65]
. Parmi ces patients, la
plupart (75 %) ont alors un ligament glénohuméral moyen tendu en
forme de corde et inséré sur le labrum antérosupérieur
[60, 65]
. Une autre
variante anatomique consiste en l’absence de bourrelet antérosupérieur
et en la présence, là aussi, d’un ligament glénohuméral moyen tendu
commeunecorde et insérésurlelabrumsupérieur, prochede l’insertion
dulongbiceps : c’est le complexede Buford.Il estretrouvé aucours des
arthroscopies avec une fréquence de 1,5 %. Ces deux variantes ne
doivent pas être prises pour une avulsion du bourrelet
[65]
;
– un versant périphérique, adhérant au périoste glénoïdien et à la
capsule articulaire, et donnant insertion en haut au tendon de la longue
portion du biceps et en bas à la longue portion du triceps.
Classiquement, le bourrelet glénoïdien antérieur est décrit fin et pointu,
et le postérieur plus arrondi et plus court, mais les variantes sont
nombreuses et cette morphologie se modifie avec l’âge.
Capsule articulaire
C’est un mince manchon fibreux joignant la glène de la scapula au col
anatomique de la tête humérale.
L’insertion scapulaire de la capsule se fait :
– dans la partie postérieure, généralement sur le bourrelet ;
– dans la partie antérieure, en général à trois niveaux : sur le labrum
antérieur et le périoste (type I), plus médialement sur le col de
l’omoplate (type II) ou sur le col et le corps de l’omoplate (type III)
(fig 4)
[71]
.
Lorsque l’insertion se fait à distance, au niveau du col ou du corps, il ne
faudra pas porter à tort le diagnostic de décollement capsulaire.
L’insertion humérale a lieu sur le col anatomique, directement au
contact du cartilage céphalique dans la partie supérieure, 1 cm en
dessous de celui-ci dans la partie inférieure. Quelques fibres profondes
12
3
2
4
5
6
Antérieur
Postérieur
713
8
9
10
11
12
14
2A.Vueantérieurede l’extrémitésupérieure del’humérus(les flèches
indiquent l’insertion du subscapulaire sur le tubercule mineur vu de
face et ses expansions les plus externes qui sont à l’origine du
ligament huméral transverse).
B. Vue externe de l’extrémité supérieure de l’humérus (insertions
tendineuses sur le tubercule majeur vu de face).
C. Vue externe de la cavité glénoïde.
1. Tubercule majeur ; 2. gouttière bicipitale ; 3. tubercule mineur ;
4.sus-épineux ;5.sous-épineux ;6.petitrond ;7.acromion ;8.épine
de la scapula ; 9. tubercule infraglénoïdal ; 10. pilier de l’omoplate ;
11. incisure glénoïde ; 12 apophyse coracoïde ; 13. ligament acro-
miocoracoïdien ; 14. voûte acromiocoracoïdienne.
A
BC
ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic30-360-A-10
page 2

à la partie inférieure de la capsule se réfléchissent contre le périoste et
rejoignent le cartilage pour constituer des freins capsulaires (frenula
capsulae).
La face profonde de la capsule est tapissée d’une membrane synoviale
dont le rôle est de lubrifier l’articulation. Cette membrane engaine de
diverses façons le tendon de la longue portion du biceps et plus
particulièrement dans le sillon intertuberculaire où il a alors un trajet
extra-articulaire. Cette synovialisation du tendon forme un récessus
articulaire, parfois raccordé à la synoviale par un court méso.
Anatomiquement, on distingue quatre chambres articulaires :
antérieure, supérieure, postérieure et inférieure (ou axillaire). La
chambre inférieure est en général la plus développée, permettant ainsi
une importante amplitude lors de l’abduction. La chambre antérieure,
par des prolongements, met en communication la cavité articulaire avec
des bourses séreuses voisines, en particulier avec le récessus
sous-scapulaire.
Ligaments
Ils ont un rôle passif et ne font que renforcer l’articulation
scapulohumérale. Il s’agit du ligament coracohuméral et surtout des
ligaments glénohuméraux (fig 5, 6, 7, 8).
Ligament coracohuméral
Il a pour origine le bord latéral du pied du processus coracoïde ; il se
dirigetransversalementendehors,fusionneaveclacapsuleetsetermine
en deux faisceaux, médial et latéral, qui viennent cravater le tendon de
lalongueportiondubiceps.Lefaisceaumédials’insèreavecleligament
glénohuméral supérieur sur le bord interne du sillon intertuberculaire. Il
se confond en avant avec la face superficielle du tendon du
subscapulaire.Lefaisceaulatéralseterminesurlebordexternedusillon
intertuberculaire. Il fusionne en arrière avec le bord antérieur du tendon
supraépineux.
Ce ligament, qui s’étend en « pont » entre les tendons supraépineux et
subscapulaire, complète ainsi la continence de la coiffe des rotateurs. Il
constitue la limite supérieure d’un espace anatomique appelé
« intervalledesrotateurs »etformeuncouvercleau-dessusdelaportion
intra-articulaire du long biceps.
Son rôle est essentiellement la suspension de la tête humérale.
1
2
4
3
Arrière Avant
1
2
6
3
5
3Deux variantes anatomiques du bourrelet glénoïdien antérosupérieur. 1. Tendon
dela longueportion dubiceps ; 2.tendon dela longueportion dutriceps ; 3.ligament
glénohuméral moyen en « corde » ; 4. foramen sous-labral ; 5. rebord glénoïdien
antérosupérieur dénué de bourrelet ; 6. bourrelet antéro-inférieur normal.
A. Décollement antérosupérieur.
B. Complexe de Buford.
A
B
ab
c
4Schémas de trois types d’insertions
capsulairesantérieures.TypeI (a) :inser-
tion sur la face périphérique du bourrelet
glénoïdienantérieur ;typeII(b) :insertion
à la jonction bourrelet-glène ; type III (c) :
insertion à distance, au niveau du col de
l’omoplate.
1
2
3
4
5
6
14
13
12
9
8
7
11
10
5Vue antérieure de l’épaule. 1. Ligament acromiocoracoïdien ; 2. muscle supra-
épineux ; 3. ligament coracohuméral ; 4. longue portion du biceps ; 5. ligament
huméral transverse ; 6. longue portion du triceps ; 7. ligament glénohuméral infé-
rieur ;8.foramendeRouvière ;9.ligamentglénohuméralmoyen ;10.foramenovale ;
11. ligament glénohuméral supérieur ; 12. ligament coracoïdien ; 13. ligament co-
noïde ; 14. ligament trapézoïde.
ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULERadiodiagnostic 30-360-A-10
page 3

Le ligament huméral transverse, qui passe en pont au-dessus du sillon
intertuberculaire, est une expansion inférieure du ligament
coracohuméral et des fibres les plus externes du tendon subscapulaire
[8, 62]
.
Ligaments glénohuméraux
Ils sont appelés ligaments intrinsèques car ils sont en fait des
épaississementslocalisésdelacapsulearticulaire.Ilsrenforcentcelle-ci
et contribuent à la stabilité de l’épaule. Ils sont au nombre de trois et
s’insèrent au voisinage du tubercule supraglénoïdal. Ils forment un
« Z », le ligament glénohuméral moyen (LGHM) représentant la barre
oblique du Z. Ils délimitent deux espaces, le foramen ovale de
Weitbrecht entre ligament glénohuméral supérieur (LGHS) et LGHM,
et le foramen de Rouvière entre les LGHM et ligament glénohuméral
inférieur (LGHI). Le premier fait communiquer l’articulation avec le
récessus sous-scapulaire et le deuxième constitue une zone de faiblesse
antérieure :
– le LGHS naît sur le tubercule supraglénoïdal, juste en avant de
l’origine du tendon de la longue portion du biceps, rejoint puis fusionne
avec le ligament coracohuméral pour s’insérer sur la berge interne du
sillon intertuberculaire.Alors que le ligament coracohuméral constitue
la partie superficielle du manchon fibreux qui engaine le long biceps, le
LGHS représente, lui, la partie profonde. L’ensemble forme une poulie
de réflexion fibreuse pour la longue portion du biceps ;
– le LGHM s’insère juste au-dessous du LGHS, se dirige obliquement,
en bas et en dehors, en s’élargissant jusqu’à la partie inférieure du
tubercule mineur où il fusionne avec la face profonde du tendon
subscapulaire.Ilpeutêtredéveloppéouabsent(30 %),maisilestleplus
souvent très volumineux
[41]
. Son origine est en fait variable et classée
en trois types : le type I (75 %) où le LGHM s’insère sur le labrum, le
typeII oùils’insère juste endedans de labasedu labrumetle type IIIau
col de l’omoplate
[41, 69]
;
– le LGHI est le plus important des trois. Il s’insère sur la portion
inférieure du bourrelet glénoïdien, sous le LGHM, renforce en
profondeur la partie inférieure de la chambre antérieure de la cavité
articulaire et se termine à la partie inférieure du col huméral. Il a trois
composants : une bande ou renfort antérieur, une bande postérieure et,
entrelesdeux,unrécessusaxillaire.Labandeantérieure est plus épaisse
quelesLGHSetLGHM
[47]
.Ilconstituel’élémentessentieldela stabilité
postérieure ainsi que de la stabilité antérieure lors de l’abduction. Le
LGHS et le LGHM assurent, eux, une stabilité antérieure lors d’une
abductionfaibleou nulle
[38]
.Pourcertains, le LGHSassureunestabilité
surtout lors de l’abduction, le LGHM lors de l’abduction à 45° et le
LGHI au-delà de 60°
[63]
.
Ligament acromiocoracoïdien
Il joint le bord externe du processus coracoïde au bord inférieur de
l’acromion. Il s’insère sur une largeur de 2 cm à la face inférieure de
l’acromion
[30]
. Ses rapports sont en avant et en haut l’aponévrose du
deltoïde, en bas la bourse sous-acromiodeltoïdienne et la partie
antérieuredu supraépineux.Ilconstitue unélémentessentiel delavoûte
acromiocoracoïdienne, véritable arche ostéofibreuse.
On lui décrit une morphologie variable : quadrangulaire, en « Y », en
bande unique ou multiple
[28]
.
Espace acromiohuméral (voûte acromiocoracoïdienne)
L’espace acromiohuméral livre passage principalement au tendon
supraépineux, mais aussi à la longue portion du biceps et au tendon
infraépineux.Ilestcouvertparlavoûteacromiocoracoïdienne,véritable
arche ostéofibreuse. Entre ces deux structures, il existe un plan de
glissement : la bourse sous-acromiodeltoïdienne (fig 2C).
1
2
3
4
5
6
14
15
13
12
9
8
7
11
10
6Vue externedela glèneaprès section desattaches musculaireset ligamentaires
etdésarticulation.1.Ligamentacromiocoracoïdien ;2.tendondelalongueportiondu
biceps ; 3. tendon supraépineux ; 4. tendon infraépineux ; 5. bourse sous-
acromiodeltoïdienne ; 6. tendon petit rond ; 7. bandelette postérieure du ligament
glénohuméralinférieur(LGHI) ;8.tendondelalongueportiondutriceps ;9.récessus
axillaire du LGHI ; 10. bandelette antérieure du LGHI ; 11. tendon subscapulaire ;
12. ligament glénohuméral moyen. 13. zone de décollement du bourrelet ;
14. récessus subscapulaire et foramen de Weitbrecht ; 15. ligament glénohuméral
supérieur.
1
2
3
7Trois coupes parallèles à la surface de glène, dans la zone de l’intervalle des
rotateurs.
Le ligament coracohuméral (1) constitue la partie superficielle. Le ligament glénohu-
méralsupérieur(2)est audébutséparépuisse fusionneauligamentcoracohuméral,
l’ensembleformantunepoulieinternepourlebiceps(3)avantpuisàl’entréedusillon
intertuberculaire.
1
2
34
5
6
7
8
8Coupe perpendiculaire à l’écaille de l’omoplate passant par l’intervalle des rota-
teurs. 1. Tendon petit rond ; 2. tendon infraépineux ; 3. tendon supraépineux ;
4.ligamentacromiocoracoïdien ;5.ligamentcoracohuméral ;6.tendonlongbiceps ;
7. ligament glénohuméral supérieur ; 8. tendon subscapulaire.
ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULE Radiodiagnostic30-360-A-10
page 4

Structures osseuses
La voûte acromiocoracoïdienne est constituée d’avant en arrière par le
processus coracoïde, le ligament coracoacromial et l’acromion. La face
inférieure de l’acromion regarde en bas et en avant et répond aux
muscles de la coiffe des rotateurs. Il existe une variabilité de sa
morphologie et de son degré d’obliquité décrite par Bigliani.
Le bord externe de la clavicule qui s’articule avec l’acromion est
également un constituant de la voûte.
Le processus coracoïde présente également une variabilité anatomique
qui échappe à toute systématisation
[1]
. Celui-ci peut être court, long ou
recourbé. Sa facette externe donne attache au ligament coracoacromial
et au tendon conjoint (courte portion du biceps et coracobrachial).
Ligament acromiocoracoïdien
Bourse sous-acromiodeltoïdienne
Muscles de la coiffe des rotateurs et autres muscles de l’épaule
(fig 9)
La coiffe des rotateurs de l’épaule est un manchon tendineux continu
formé par la convergence de quatre muscles qui prennent origine sur la
scapula et viennent se terminer sur le massif des tubercules de la tête
humérale. La fusion bord à bord de leur tendon distal constitue une
véritable coiffe continente qui couvre la tête humérale. Ce faisant, son
rôle principal est de stabiliser la tête humérale en luttant contre la force
d’ascension développée par le deltoïde au cours de l’abduction. Elle
maintient ainsi la tête correctement centrée dans la glène. La coiffe
comprend d’avant en arrière : le subscapulaire, le supraépineux,
l’infraépineux et le petit rond.
Lalongueportion du bicepspossèdeégalementlapropriété de stabiliser
la tête humérale lors de la rotation externe.
Cesmusclesontégalementunrôlemoteuractifpuisque le supraépineux
amorce l’élévation du bras et que l’infraépineux participe à l’élévation
du bras à partir de 120° d’abduction. L’infraépineux et le petit rond sont
des rotateurs externes alors que le subscapulaire est un rotateur interne.
Muscle supraépineux (sus-épineux)
Le corps musculaire s’insère sur les deux tiers internes de la fosse
supraépineusedela scapula. Ilse dirigeen dehors,venant coulissersous
la voûte acromiocoracoïdienne. Son tendon distal s’insère sur toute la
largeur de la facette antérosupérieure du tubercule majeur (fig 2B). La
transition entre les deux structures s’effectue par l’intermédiaire d’une
zone fibrocartilagineuse comme c’est aussi le cas au niveau du tendon
d’Achille. Cette zone est plus épaisse médialement à l’endroit où les
fibres tendineuses affrontent l’os perpendiculairement, et plus fine
latéralement là où les fibres prennent la tangente à l’os
[2]
. Parmi les
variantes anatomiques, la portion distale des tendons de la coiffe peut
présenter un épaississement appelé câble de Burkart, un peu avant son
insertion.Celui-cilorsqu’ilexistepréserveraitdel’instabilité de l’épaule
en cas de rupture de coiffe (fig 10)
[7]
.
Comme les muscles subscapulaire et infraépineux, le supraépineux
adhère intimement, par sa face profonde, à la face superficielle de la
capsule.
Sa vascularisation diffère de celle des autres tendons de la coiffe par
l’existence d’une zone critique hypovasculaire située à 1 cm de son
insertion distale
[16, 50]
.
Muscle infraépineux (sous-épineux)
Son corps musculaire s’insère sur les deux tiers internes de la fosse
infraépineuse. Il se dirige en haut et en dehors, croisant la face
postérieure de l’articulation glénohumérale. Il fusionne avec la partie
postérieure du supraépineux et est recouvert à ce niveau par la partie
postérieure de l’acromion.
1
2
3
4
5
6
8
7
1
6
9
87
11
10
9Muscles périarticulaires. 1. Acromion ; 2. apophyse coracoïde ; 3. muscle petit pectoral ; 4. muscle sous-scapulaire ; 5. muscle grand pectoral ; 6. muscle grand dorsal ;
7. longue portion du triceps brachial ; 8. muscle grand rond ; 9. muscle sus-épineux ; 10. muscle sous-épineux ; 11. muscle petit rond.
A. Vue antérieure.
B. Vue postérieure.
BA
1
25
4
3
10 Vue postérieure de la coiffe. 1. Tendon supraépineux ; 2. tendon infraépineux ;
3. tendon petit rond ; 4. câble de Burkart ; 5. « croissant » tendineux.
ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE L’ÉPAULERadiodiagnostic 30-360-A-10
page 5