Semiologie de l`epaule

Semiologie
18/10/05 de 10 à 11h
Fabre Julien et B ertin Helios
Sémiologie de l’épaule
Rappel anatomique

L’épaule est un complexe articulaire composé de :
 2 articulations : -Scapulo-huméral
-Acromio-claviculaire (la + exposée)
 Entre les deux on trouve un espace de glissement : l’espace sous
acromial qui permet aux tendons de la coiffe des rotateurs qui
entourent la tête humoral de glisser sous l’acromion et la tête
claviculaire.
On peut observer des pathologies à ces 3 niveaux.
 L’espace sous acromial :
Si il devient irrégulier ou réduit il y a risque de frottement du tendon supra-épineux qui
provoque une tendinite.On parle de CONFLIT SOUS ACCROMIAL.
Frottement peut aller de l’inflammation à la rupture.
I-Principaux signes cliniques amenant le patient à consulter
Nous allons étudier les différents symptômes présentés par l’interrogatoire.
L’examen du patient se fait torse nu en position assise.
a)La Douleur
 Le plus souvent le patient vient consulter quand il a mal et non pour une gène dans la
mobilité, d’où le besoin de spécifier la douleur (sa localisation) :
-Externe : Viens plutôt du supra épineux d’après sa projection
-Antérieur : Sous deltoïde on trouve le tendon du sous scapulaire et du biceps
-Aisselle (creux axillaire) : se projette à la partie inférieure de l’articulation
scapulo-huméral, on y trouve aussi des vaisseaux et le plexus brachial (pathologie
nerveuse peut y être signalé).
 Une fois localisé il faut spécifier le caractère :
-Localisée (plutôt un problème d’épaule) ou irradiée (dû à d’autres
pathologie.exemple : névralgie au niveau cervical dû à pincement nerf)
-Intensité : douleur sourde, permanente, aigue à la suite d’un mouvement,..
Exemple1 : Quand position d’armé du bras, si douleur alors vient d’un problème de stabilité
de l’épaule.
Exemple2 : Si quand lève le bras et que douleur survient quand bras arrive à 90°, alors vient
d’un problème de conflit sous acromial.
 Il faut aussi savoir horaire :
Oppose douleurs dîtes mécaniques (plutôt dû à arthrose) aux douleurs au repos (plutôt
inflammatoire).
Il faut préciser symptôme pour approcher diagnostic.
b) Impotence fonctionnel
Elle peut être :
 Absolue :
-En actif, quand patient bouge son épaule seul
-En passif, quand examinateur bouge l’épaule du patient.ex : Fracture
 Relative (limité à certains mouvements) :
-Musculo-tendineux.ex : rupture du tendon supra-épineux d’où problème d’abduction de
l’épaule
-Articulaire
c) Instabilité
L’articulation est mobile et donc potentiellement instable (ex : luxation)
-Episodes aigus
Luxation de la tête humérale hors de la glène
-Episodes Mineurs
Epaule n’a pas sauté mais douleur en position de stress (d’armé)
Ressaut douloureux
d) Déformation
On compare les épaules pendant l’examen.
On regarde :
 Le galbe général de l’épaule :
-Atrophie
-Bosse : kyste sous cutané dû au passage de liquide articulaire à cause de la rupture
d’un tendon.
 Relief osseux : structure superficiel comme l’apophyse coracoïde, l’épine scapulaire,
l’acromion,…
 Musculaire : Volume
Si fonte musculaire (amyotrophie) peut être dû à rupture d’un tendon.
II-L’examen clique
Il va permettre de rechercher différents signes
a)La palpation
Lorsque aucun relief n’apparaît à l’inspection, on fait une palpation pour rechercher des
douleurs provoqués.On se sert de repère anatomiques (acromion, tête humérale, face
postérieure de l’omoplate).
L’épaule est donc mobile dans les trois plans de l’espace.
En position de référence : debout, main sur jambe avec pouce en avant on définie trois plans
Plan frontal
Abduction (vers extérieur)
180°
Adduction (limité par thorax) 30°
Plan sagittal
Rétropulsion (extension)
50°
Antépulsion (flexion)
180°
Plan horizontal
Rotation interne
Evalué par cotation*
Rotation externe
40 à 80°
*On demande au patient de ^positionner sa main dans le dos et de monter le long de la
colonne.Permet cotation fonction position pouce (T12, T10,..)
Lors d’un examen, on relève habituellement l’antépulsion, rotation externe et interne
Ex : 120, 40,12
b) Instabilité
Il existe des patients hyperlaxe, qui ne sont pas pathologique mais favorise l’instabilité
Les 3 tests de l’instabilité :
-Le tiroir :
Permet de rechercher laxité antéropostérieur
Examinateur essaye de faire translater tête huméral d’avant en arrière
-L’appréhension :
On utilise la peur du patient de ressentir à nouveau la douleur provoqué lors de certains
mouvement.Le plus souvent on le met en position d’armé(rotation externe et abduction et
rétro pulsion) et on poursuit jusqu’à ce que patient stop examen.
-Recentrage :
On fait le même mouvement en position allongée, et le médecin effectue une pression vers
l’arrière pour maintenir le bras. Pousser la tête vers l’arrière fait disparaître la
symptomatologie puisque cette pression joue le rôle des ligaments qui normalement retiennent
la tête humérale en l’empêchant de partir vers l’avant.
Rq : entre les 2 derniers tests si douleur disparaît c’est que le problème se situe au niveau des
ligaments stabilisant l’épaule.
c) Recherche de la douleur en avant de l’acromion
On test l’ensemble des tendons de la coiffe des rotateurs même si le plus souvent c’est au
niveau sous acromial que se situe problème.
L’examen cherche des douleurs en avant de l'acromion, à la palpation, ainsi que lors des
mouvements associant antépulsion+rotation interne (NEER, HAWKINS, YOCUM)
o
o
Signe de NEER : L'examinateur est derrière le patient et il aide avec sa main, à
faire une élévation antérieure, provoquant une douleur (=arc douloureux
antérieur) bien connue du patient.
o
o
Signe de HAWKINS : on élève en avant le bras du patient à 90° (coude fléchi à
90°). On imprime un mouvement de RI de l'épaule en abaissant l'avant-bras.
On provoque la douleur.
Signe de YOCUM : la main est posée sur l'autre épaule et le patient essaie de
soulever le coude, sans soulever son épaule (qu'on bloque avec la main).
Signe de NEER
Signe de HAWKINS
Signe de YOCUM
Attention il peut s’agir d’une inflammation ou d’une rupture d’un ou plusieurs tendons, ces
examens permettent d’orienter les examens complémentaires.
d) Chercher l'atteinte de la rotation externe active
On explore tendons des muscles petit rond et infra-épineux (2 RE de la coiffe)
La rotation externe (RE) se recherche :
1er Test : coude au corps en mesurant de façon comparative l'amplitude et la force des
rotateurs par rotation externe active.
2ème Test : à 90° d'abduction avec bras à 90°, puis on fait RE.
3ème Test : Lorsque la RE est nulle, si on ne peut amener sa main à sa bouche on compense
en élevant son bras en abduction (signe du clairon).
RE coudes au corps
RE en abduction de 90°
RE nulle : signe du clairon
Ces tests permettent de voir si douleur ou perte fonctionnel.
e) Chercher l'atteinte de la rotation interne active
La rotation interne active dépend surtout du sous-scapulaire.
1er Test : test de RI contrarié, on peut tester sa force en s'opposant à la rotation interne,
coude au corps et mains en avant.
2ème Test : Test de GERBER faire mettre la main derrière le dos (test d'amplitude de la
RI) et demander au patient d'écarter sa main de son dos. S'il peut le faire, c'est que le
sous-scapulaire est efficace et donc la RI active.
Test de RI contrariée
Test de GERBER ou « Lift off »)
f) Chercher l'atteinte du tendon du biceps
L’atteinte de ce tendon peut se traduire par une douleur antérieure.
On provoque une mise en tension du biceps dans ces deux manoeuvres :
-Le « palm up test » se recherche en élévation antérieure, coude étendu et paume tournée en
haut. (Le biceps est supinateur, donc sollicité dans cette position). Le patient doit s'opposer à
une pression verticale sur le poignet. Douleur provoquée sur le trajet du biceps, en cas de
tendinite.
-Le test de YAGERSON se recherche en flexion du coude à 90°. On s'oppose à la flexion et la
supination du coude en sollicitant le biceps.
« palm-up test »
test de YAGERSON
g) D’autres signes précisent plus finement quels tendons de la coiffe sont
rompus
 Le supra épineux (le + exposé) :
-Amyotrophie de fosse supérieure
-Patient doit faire Abduction :
-soit douleur
-soit impossible de résister à l’examinateur
 Rupture du long biceps :
La rupture s'accompagne d'une boule d'apparition soudaine au niveau du bras. Mise en
évidence de la boule, lors de la flexion contrariée de l'avant bras sous le bras.
Plus dû à une pathologie d’usure (pas du sportif).
e) Pathologie traumatique
 Il existe plusieurs examens permettant de préciser le diagnostic :
-Echographie (bien pour voir tendons)
-Scanner
-IRM
 2 cadres étiologiques:
Sujets jeunes+ souvent des accidents
Sujets âgés prédominance de l’usure dû à terrain ostéoporotique
-Luxation de l’épaule : Epaule bloqué
On sent tête humérale au mauvais endroit.
Radio permet de s’assurer de l’absence de fracture.
Soin : Après réduction de la luxation on immobilise bras en écharpe.
-Luxation Acromio-claviculaire : Grand espace entre l’acromion et la clavicule
Rupture des ligaments coraco-claviculaire.
Signe de la touche de piano
-Fracture de la clavicule : 90% au milieu
Sont toujours déplacées :
-en interne, sterno-cléido-mastoïdien tire vers le haut et
l’intérieur
-en externe, poids tire vers le bas
Soin : Bandage en anneaux tire clavicule en arrière et remet les 2
bouts en vis-à-vis dans 95% des cas.
-Fracture de la tête humérale : Hématome thoraco-brachial est typique de ce genre de fracture
Avec luxation observable dans creux axillaire
Risque de complications nerveuse et/ou vasculaire
Soin : Chirurgie
f)Pathologie dégénérative
Usure des os et des tendons.
Au niveau de la hanche et du genou, les articulations vont s’user (arthrose) alors qu’au
niveau du membre thoracique ce sont les tendons qui vont s’user car l’épaule est une
articulation en suspension.
 Pathologie de la coiffe
La radio montre qu’il n’y a plus de coiffe fonctionnelle. Ascension de la tête humérale
qui vient se bloquer sous l’acromion. Pour que la tête humérale reste centrée il faut un
équilibre entre deltoïde (qui tire vers le haut) et la coiffe (qui tire vers le bas). Cas le plus
fréquent : deltoïde intacte, coiffe lésée  tête humérale monte.
Traitement : réinsertion trans-osseuse (on suture les tendons sur l’os). Lorsque la
rupture est massive, on ne peut plus reconstruire.
En cas de conflit, on désépaissie l’acromion : Acromioplastie (Surface lisse contre les
tendons permet de diminuer les douleurs de conflit).
 Pathologie osseuse
Arthrose : Espace entre tête humérale et cavité glénoïde se réduit témoignant d’une
diminution du cartilage. Proéminence osseuse à l’origine de frottements donc de douleurs :
C’est l’ostéophyte (production osseuse pathologique à proximité d’une articulation
malade).
Comme ils bougent moins les muscles s’atrophient.
Pour soulager le patient on remplace l’articulation par des prothèses d’épaule (tige
rigide rentrant dans le canal médullaire et soutenant une tête artificielle. Dans la cavité
glénoïdale on cimente une sorte de cupule qui remplace le cartilage articulaire permettant le
glissement). La prothèse ne redonne pas forcément une mobilité normale car il faut que les
tendons et les muscles de la coiffe soient suffisamment en bon état.