Clinique d`1 atteinte de l`épaule
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L’épaule aspects chirurgicaux examens Complementaires Drs BLACHIER et TALLINEAU 20/02/2007 Clinique d’1 atteinte de l’épaule Anamnèse : Age, ATCD, Circonstances de survenue de la douleur. Siège de la douleur, irradiations Douleur : mécanique? Inflammatoire? Diagnostic différentiel Douleur nerveuse d’origine cervicale Arthrose cervicale Plus rare : syndrome du Canal Carpien. Examen Clinique Acromio-Claviculaire Tendinite du biceps Syndrome du bourrelet Instabilité Antérieure Instabilité Postérieure LA COIFFE Aspects anatomiques, fonctionnels et biomécaniques Ph. VALENTI – C.TALLINEAU SOUS - SCAPULAIRE (subscapularis) SUS-EPINEUX (supraspinatus) SOUS -EPINEUX (infraspinatus) PETIT- ROND (teres minor) LONG BICEPS INTERV DES ROTATEURS VOUTE ACROMIO - CORACOIDIENNE Bourses SEREUSES COIFFE HAUBANS musculaires SOUS - SCAPULAIRE (SUBSCAPULARIS) ROTATEUR INTERNE Nerf SUPRA- SCAPULAIRE (C5-C6-C7) TENDON DE LA LONGUE PORTION DU BICEPS La force en flexion contrariée du coude est due à la courte portion du biceps Rôle controversé du BICEPS !! Stabilisation tête humérale Inutile , Néfaste (sub ou luxé) L’examen clinique de la coiffe des rotateurs Physiopathologie des lésions Tendinopathies non rompues Rupture de coiffe Petite taille ( 1 tendon) Grande rupture (> 2 tendons) Mobilité passive Rotation externe coude au corps Testing musculaire En commençant par les muscles les moins douloureux En ne tenant compte que de la force (et pas de la douleur) Examen du subscapularis Notion de traumatisme violent ++ Rotation externe passive Perte de force en rotation interne Les signes cliniques de rupture de l’infraspinatus Amyotrophie Force musculaire en rot ext. Les signes cliniques de rupture du supraspinatus Amyotrophie Test de Jobe positif Le test de Jobe N’est positif que si le patient ne peut maintenir le bras à cause d’une faiblesse musculaire Examen du biceps Palpation de la gouttière Signe de rupture APPLICATIONS RUPTURE SUS + SOUS EPINEUX Et ABSENCE de VOUTE ACROMIO-CORACOIDIENNE LUXATION ANTERO-SUPERIEURE EPAULE PSEUDO -PARALYTIQUE RUPTURE PETITE/ MOYENNE DE LA COIFFE REPARER LA COIFFE RESEQUER LE LIG A.C + ACROMIOPLASTIE RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale VALORISER LES HAUBANS MUSCULAIRES RUPTURE MASSIVE DE LA COIFFE Ne pas RESEQUER LE LIG A.C conserver ce butoir Section ou Tenodese Long Biceps RENFORCER LES ABAISSEURS DE la tete humérale REVEILLER LE PETIT ROND rotation externe EDUQUER LE DELTOIDE Effet coapteur et elevateur CONCLUSIONS L ’anatomie FONCTIONNELLE permet de MIEUX COMPRENDRE les PATHOLOGIES et leur TRAITEMENT MOBILISATION PASSIVE COMPLETE DECOAPTATION RENFORT DES ABAISSEURS RECENTRAGE DE LA TETE HUMERALE Conclusion L’examen clinique permet de porter un diagnostic anatomique précis mais pas forcement de la pathologie, il est un moment fondamental de la prise en charge des patients Il permet de choisir les examens complémentaires IMAGERIE : QUE CHOISIR ? ARTHRO IRM , -IRM ARTHRO - SCANNER Ligament, tendon Médullaire os Synoviale Muscles Ménisque Corticale, Calcification Cartilage IRM +++ +++ ++ +++ +++ + + + Arthro-scanner ++ + + ++ +++ +++ +++ +++ IRM Eau (liq articulaire) Œdème, dégénéresc Inflammation Ligt, tendon, fibro-cartilage Corticale, Calcif Muscle Graisse (médullaire) Cartilage Variable T1 T2 Noir Noir Blanc Gris Noir Noir Gris Blanc Gris Noir Gris +/gris T1 - IV T1 - IA Gado IV arthro IRM Blanc + ++ Noir LIGAMENT / TENDON Rupture complète Rupt partielle profonde et intra-tendineuse Rupture superficielle Inflammation, dégéner Post-opératoire IRM AS +++ +++ ++ ++ + (< bourse) ++ ++ ++ 0 0 Sens artéfact Lambeau Peu sens MEDULLAIRE OSSEUSE Nécrose Diagnostic Pronostic (vascul) Contusion Fracture Fatigue IRM AS +++ précoce +++ +++ Tardif 0 0 Précoce tardif EPAULE Fracture, calcification: radio, scanner Tendon, muscle: – Jeune: choix < âge, arthrose IRM, arthro-IRM – Âgé (50), +/- arthrose Arthro-scanner • Place de l’échographie Bourse SAD, kyste IRM Cartilage, instabilité Arthro-scanner RUPTURES de COIFFE PRONOSTIC TRAITEMENTS RESULTATS MAUVAIS PRONOSTIC AGE > 65 ans Patient NON MOTIVE ( A.T.) INFILTRATION GRAISSEUSE >2 AMYOTROPHIE RUPT. RETRACTEE à la GLENE SOUS-SCAPULAIRE TTT. MEDICAL ANTALGIQUES tjrs AINS tjrs +/- INFILTRATIONS S.A. et/ou I.A. REEDUCATION IMPERATIVE MOBILISATION PASSIVE MOBILISATION ACTIVE AIDEE MOBILISATION ACTIVE AUTO-REEDUCATION ELEVATEURS ( deltoïde ) ABAISSEURS+++ (gd.dorsal-gd.pectoral) DECOAPTATION+++ TTT. CHIRURGICAL Toujours KINESITHERAPIE pré et post-op Sur épaule SOUPLE DECOMPRESSION Sous-ACROMIALE si EPAULE STABLE ARTHROSCOPIE ? OUVERTURE ? ADAPTE aux LESIONS SUITES: 3 à 6 mois TENDINITE Non rompue ou rupt. Partielle Si échec du TTT. médical ACROMIOPLASTIE SYNOVECTOMIE ? +/- AVIVEMENT tendineux Rupture isolée SUPRA-Sp REPARATION 90% B. et T.B. Arthroscopie ? Ouverture ? Rupture TRANSFIXIANTE supra et infra spinatus REPARATION 90% B. et T.B. Complications 6%(raideur-snad.) 25% rupt. Itérative ( 10% punctiforme ) Force , Mobilité :+++ si coiffe étanche Douleurs +++ tjrs. Améliorées PRONOSTIC+++ (critères) Rupture IRREPARABLE supra et infra-spinatus LAMBEAUX deltoïde-grand dorsal Avancement supra et infra spinatus DEBRIDEMENT 90% satisfaits SI Bon Pronostic Efficace sur douleurs OMARTHROSE CENTREE Coiffe satisfaisante PROTHESE TOTALE ANATOMIQUE Complications si lésions SOUS-SCAP. 90% bons résultats OMARTHROSE EXCENTREE RUPT. MASSIVE COIFFE PROTHESE INVERSEE (GRAMMONT) DELTOIDE+++ SOUS-SCAP.++ 90% satisfaits Efficace sur DOULEURS et ELEVATION MAIS reste SAUVETAGE :Recul faible. Courbes Survie à 8 ans : 72% Prothèse anatomique: Humérale simple Totale Prothèse inversée OBJECTIFS CHIRURGIE PROTHETIQUE 1)Rétablir une anatomie articulaire normale 2)Restaurer un équilibre des parties molles Dessin de la prothese Degré de Pathologie Technique chirurgicale Réeducation post opératoire Expérience chirurgicale Examens complémentaires Radios standards Face (N,RE,RI) Profil Lamy Axillaire CONTROLATERAL Arthro CTScan ++ MRI prothèse humérale simple Fracture luxation ( 3 ou 4 fragments) Arthrose sujet jeune glène « correcte » Ostéonécrose Usure glénoidienne « difficile à reconstruire » Rupture irréparable de coiffe avec bonne mobilité et douloureuse Prothèse totale anatomique Lésion cartilagineuse GH Arthrose, Arthrite rhumatoide … Excellente coiffe (petite rupture) Bon stock osseux glénoidien Prothèse inversée indications ? Patients agés 70 Epaule pseudo paralytique Luxation supérieure et antérieure permanente ou dynamique Bon deltoide Apres échec de la réeducation Bon stock osseux glénoidien Avec ou sans arthrose GH PROTHESE INVERSEE INDICATIONS INTERVENTION de SAUVETAGE apres ECHEC de Acromioplastie résection du Ligt A.C (instabilté AS) Hémiarthroplastie +- réparation coiffe Arthroplastie totale à glissement
