1/16 4 Mai 2015 LABORIER Matthieu L3 Système Cardio

Système Cardiaque – Initiation Chirurgie Cardiaque
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4 Mai 2015
LABORIER Matthieu L3
Système Cardio-vasculaire
Pr Gariboldi
CR : Claire MARIE
16 pages
Initiation à la Chirurgie Cardiaque
Plan
A).Introduction à la chirurgie Cardiaque
B).CEC
I. Canules différentes artérielles ou veineuses
II. Type d’intervention :
C.)Chirurgie valvulaire
I) Prothèse
II) Complications des prothèses :
III) Surveillance
D) Chirurgie coronaire
I. But
E. Chirurgie de l’aorte thoracique :
I) Indication
II.) Intervention de Bentall
F) En urgence
G)Transplantation cardiaque
Question envoyé par le prof à la fac : Choix de la valve et type de greffon
A, Introduction à la chirurgie Cardiaque
La chirurgie cardiaque nécessite un centre agrée avec une autorisation
ministérielle. On ne peut pas créer un service de chirurgie cardiaque à la
fin de ses études.
On a plutôt tendance à fermer les centres et les regrouper au sein de grandes
structures de références. Un service de réanimation spécialisé associé
est indispensable.
Ceci se fait en lien avec des services de cardiologie, (IBODE : infirmières
de bloc opératoire, des perfusionnistes (infirmiers ou médecins : pour CEC)
et cardiologues dédiés à la chirurgie cardiaque.
B. Circulation extracorporelle : CEC
La majorité des interventions se fait sous CEC. Le but de cette opération est d’arrêter le cœur et les poumons
durant toute la durée de l’intervention. Elle permet donc de travailler sur un cœur arrêté et vide. Cela nécessite
une infrastructure lourde et du personnel. Chaque personne a une fonction bien définie dans la salle d’opération.

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La CEC présente des effets secondaires assez lourds, elle n’est pas physiologique. Les tuyaux dans lesquels
le sang circule vont avoir des répercussions sur la coagulation, la fonction rénale, hépatique et cérébrale. On
essaie donc toujours de réaliser les opérations les plus courtes possibles.
Le sang du patient est dérivé dans des tuyaux en plastique : canules plantées dans les cavités cardiaques
On met une ou deux canules dans l’oreillette droite pour récupérer le sang désoxygéné. Il passe ensuite dans
un oxygénateur puis dans un échangeur thermique. Souvent les patients se refroidissent en salle d’opération,
on peut alors être obligé de réchauffer le patient avec la CEC. Pour certaines opérations comme celles des
anévrysmes de la crosse de l’aorte, on devra mettre les patients en hypothermie modérée ou profonde pour
protéger le cerveau. Le sang passe ensuite dans une pompe et est réinjecté dans l’aorte ascendante.
Les poumons sont shuntés, l’anesthésiste arrête la ventilation. Le cœur pompe alors à vide tant qu’on ne l’a
pas arrêté.
Il faut ensuite arrêter le cœur. On met un clamp sur l’aorte sous la
canule artérielle. Le sang de la CEC ne retourne plus dans le cœur,
il butte sur le clamp et part dans la circulation générale excepté
dans le cœur.
Le cœur est ensuite arrêté en injectant dans les coronaires du sang
avec du potassium en excès : Cardioplégie.
I. Canules différentes artérielles ou veineuses
Canules artériels (fémorale, droite, coudée)
La circulation extra corporelle est gérée par une personne agréée (médecin dans le privée ou infirmier spécialisé
à l’hôpital)

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Console CEC
II. Type d’intervention :
Remplacement de valves : 45%
Coronaire 35 %
Aorte (Racine et crosse : anévrisme, dissection) : 10%
Autres : tumeurs cardiaques ( myxome)
Anévrysme VG : 5%
Insuffisance Cardiaque : 5% cad transplantation
cardiaque
C. Chirurgie valvulaire
On essaye toujours quand on peut de réparer les valves : PLASTIE valvulaire. On évite au possible les
corps étrangers. Cela se prête bien à la valve mitrale moins pour la valve aortique (la + fréquemment malade).
On propose dans l’autre cas le remplacement valvulaire :
 Prothèse : Il en existe deux types, mécanique ou biologique fabriquées par l’industrie pharmaceutique.
 Homogreffes : d’origine humaine (valve aortique d’un patient décédé ou d'un cœur donneur où les valves
restent intactes, elles sont alors congelées pour être réutilisées).
Pompe en marche

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 Autogreffes : on utilise les propres valvules des patients, enlevées et réimplantées dans une autre position
(ex valve pulmonaire placée au niveau de la valve aortique)
I) Prothèse
Valves mécanique (carbone pyrolitique) : les valves sont inusables, très bonne durabilité, mais elles restent
reconnues comme un corps étranger par les éléments figurés du sang donc risque de thrombose de la valve.
Actuellement les valves sont à ailettes. Le plus souvent elles ne sont pas remplacées.
/!\ TRT anticoagulant à vie indispensable (héparine en post-opératoire, puis anticoagulants oraux (on utilise
surtout les AVK : Previscan +++) Mécaniques : maintenant valves à
doubles disques (cf schéma n°3 en bas
à gauche)
Beaucoup d’effets iatrogènes sont observées avec ces anticoagulants.(1ère cause dans le monde).
Valves biologiques : origine animales (péricarde de veau, ou valve aortique de cochon) durée limitée mais ne
nécessite pas d’anticoagulant.
Inconvénients : usure avec les années (entre 8 et 12 ans : en position mitrale et entre 15 ans
et 20 ans en position aortique. 10, 15 ans après l’opération, il faudra la changer.)
Les jeunes, les personnes avec métier à risque (chantier, cuisine, …) seront plutôt orientés vers les
bioprothèses pour éviter la prise d’anticoagulants et améliorer leur qualité de vie. Mais de 10 à 20 ans après
l’opération leur valve va se détériorer, il faudra alors la changer.
Si le patient est déjà sous anticoagulants on lui présentera plutôt la valve mécanique.
Certaines nouvelles prothèses mécaniques en position aortique ne nécessite pas d’anticoagulant. (en phase
d’essai.)
La durabilité des homogreffes est aujourd’hui quasi équivalente aux greffes de prothèse (elles sont donc de
moins en moins utilisées car il s'agit d'une procédure compliquée) . Les homogreffes sont plutôt réservées à
la chirurgie des endocardites.
Valve : Péricardique avec armature Valve Porcine sans armature

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Homogreffe
II) Complications des prothèses :
Thrombose embolique ++: surtout pour les valves mécaniques mais existe pour les biologiques : Parfois
iatrogène lors d’une hospitalisation ou les anticoagulants sont stoppés par les médecins sans relais. Elle est aussi
due à une mauvaise observance des patients eux même.
Désinsertion de prothèse (mécanique par mauvaise couture lors de l’opération qui entraîne un trou et alors une
fuite) ou infectieuse (endocardite, cas le plus fréquent par destruction de l’anneau : fuite para-valvulaire).
Infectieuse par endocardite par exemple souvent dû à une mauvaise hygiène buccodentaire (abcès+++)
Dégénérescence de bio-prothèse. Plus on est jeune plus les prothèses dégénèrent rapidement (mécanisme
phopho-calcique performant).
A gauche :
Thrombose de
valve mécanique
d’un patient ayant
arrêter le traitement
anticoagulant
Trombose de veine mécanique
III) Surveillance