5 Mai 2014 Labbé Justine L3 Système Cardio-vasculaire Pr

Système Cardiaque – Initiation Chirurgie Cardiaque
5 Mai 2014
Labbé Justine L3
Système Cardio-vasculaire
Pr Gariboldi
Relecteur 8
12 pages
Initiation à la Chirurgie Cardiaque
Plan
A.Introduction à la chirurgie Cardiaque
B.CEC
I. Canules différentes artérielles ou veineuses
II. Type d’intervention :
C.Chirurgie valvulaire
I) Prothèse
II) Complications des prothèses :
III) Surveillance
D) Chirurgie coronaire
I. But
E. Chirurgie de l’aorte thoracique :
I) Indication
II.) Intervention de Bentall
F) En urgence
III.Exemple d’une surdité de perception rétro-cochléaire (ne pas apprendre)
Question envoyé par le prof à la fac : Choix de la valve et type de greffon
A, Introduction à la chirurgie Cardiaque
LA chirurgie cardiaque demande un lieu précis, il est
nécessaire d'avoir une autorisation ministérielle puisque ça nécessite
une structure très lourde lors de la réanimation et des services de
cardiologie, (IBODE), perfusionniste et cardiologue,
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B. Circulation extracorporelle CEC
Remplacer la fonction cardiaque et pulmonaire est indispensable pour 90 % des opérations, permet de travailler
sur un cœur arrêté et vide, cela nécessite une infrastructure lourde et du personnel.
Il y a beaucoup d’effets secondaires (anti-inflammatoire, destruction d'éléments du sang...) d’où la nécessité de
réaliser les opérations les plus courtes possibles.
Le cœur est tout d’abord vidé, puis on analyse les lésions coronaires du cœur vide.
→ cœur exsangue et arrêté
La circulation extra corporelle est géré par une personne agréée (médecin ou infirmier). Le sang du patient est
dérivé dans des tuyaux en plastique, effet non physiologique, traumatique du sang par ces tuyaux (effet
inflammatoire, élément figuré du sang abîmé par cette dérivation)
Les choses doivent aller vite pour générer le moins d'effet secondaire
Premier tuyaux dans l'oreillette droite
Le sang est prélevé du patient par des canules veineuses (VCI et
VCS), il passe à travers un oxygénateur puis par un échangeur
thermique (pour refroidir ou réchauffer la température du sang) puis
il y a un pompe qui le réinjecte dans l’aorte
Le cœur pompe alors à vide et il n'y a plus de sang dans les
poumons.
Si il y a le moindre soucis technique de la pompe, le patient peut
mourir en quelques secondes.
I) Canules différentes artérielles ou veineuses
Canules artériels (fémorale, droite, coudée)
Canules dans chaque veines caves si besoin
Le perfusionniste (infirmier ou médecin) s'occupe de gérer la circulation extra corporelle
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Console CEC
à Pompe en marche
II) Type d’intervention :
Remplacement de valves : 45%
Coronaire 35 %
Aorte (anévrisme, dissection) : 10%
Autres myxome, anévrysme VG : 5%
Insuffisance Cardiaque : 5%
/ !\ Aorte ascendante, le cœur doit être arrêté (différent pour l’aorte descendante où le cœur n’est pas suppléer)
C. Chirurgie valvulaire
De plus en plus on essaye de réparer les valvules : PLASTIE. Cette technique est surtout utilisé pour la
valve mitrale.
La réparation expose à moins de risque lié à l’opération et comme il n’y a pas d’introduction de corps étranger
cela diminue le risque de pathologie immune.
On peut aussi réaliser un remplacement valvulaire par:
– Prothèse : Il en existe deux types, mécanique ou biologique fabriqué par l’industrie pharmaceutique.
– Homogreffes : d’origine humaine (valve aortique d’un patient décédé ou d'un cœur de explanté où les
valves restent intactes, elles sont alors congelées pour être réutilisées).
– Autogreffes : on utilise les propres valvules du patients, enlevées et réimplantées dans une autre
position (puis homogreffe ou prothèse pour celle manquante)
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I) Prothèse
Valves mécanique (carbone pyrolitique) : les valves sont inusables, très bonne durabilité, mais elles restent
reconnues comme un corps étranger par les éléments figurés du sang donc risque de thrombose de la valve.
Actuellement les valves sont à ailettes
/!\ TRT anticoagulant à vie indispensable (héparine , puis anticoagulants oraux (on utilise surtout les AVK :
previscant +++)
Mécaniques : Maintenant valves à
doubles disques (cf schéma n°3 en bas
à gauche)
Valves biologiques : origine animales (veau, cochon) durée limité mais pas d’anticoagulant !
Inconvenants : usure avec les années (entre 12 et 20ans : mitral 12 ans et 18 ans aortique)
Péricardique avec armature
Porcine sans armature
Homogreffe
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II) Complications des prothèses :
Thrombose embolique ++: surtout pour les valves mécaniques. Pour les biologiques, anomalie de facteur de
coagulation ou arythmie, (si un patient possède une arythmie, le trt anticoagulant est obligatoire)
Désinsertion de prothèse (mécanique par mauvaise couture lors de l’opération qui entraîne un trou et alors une
fuite ; ou infectieux par endocardite par exemple)
Les prothèses additives représentent plus de risque.
Dégénérescence de bio-prothèse (fracture d'une sigmoïde, sténose calcifiée)
A gauche : Trombe
de valve mécanique
d’un patient ayant
arrêter le traitement
anticoagulant
La 1er cause de décès iatrogène est lié aux anticoagulants
III) Surveillance
La clinique est indispensable
Auscultation,
Echographie (gradient, fuite)
Traitement anticoagulant (Prise de sang tous les mois au minimum)
Prévention de l’endocardite infectieuse (antibiotique avant chaque geste invasif en prévention)
Chirurgie aortique : aortotomie
Coronaire droite (15 mm au-dessus, résection de la valve abîmée et remplacement par
la nouvelle
Aortotomie transversale : horizontale ou oblique en crosse de hockey
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Chirurgie mitrale
Remplacement de la valve réussi
Résection quadrangulaire : résection de la portion de valve où le cordage est rompu puis on suture bord à bord
les deux parties. Le plus souvent une Annuloplastie est associé.
Le patient est traité avec un anticoagulant pendant 3 mois puis remplacé par de l’aspirine si le rythme
cardiaque est normal
Annuloplastie :
D) Chirurgie coronaire
En cas de rétrécissement coronaire : angine de poitrine
Occlusion : infarctus (si aiguë c’est médicale : thrombolyse ou angioplastie, mais si chronique on propose des
indications de chirurgie de pontage)
Pontage : le but est de ramener du sang en aval d’une sténose significative (70%). En cas de rétrécissement
multiple ou mal placé, le cardiologue interventionnist ne peut pas dilater il faut alors une chirurgie.
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I) But
traitement ischémique (pas IDM)
Indication : sténose serrée(>70%), lit aval, viabilité du myocarde, possibilité technique (donc pas très calcifié),
coronarographie (élément clef en cardiologie afin de juger les lésions coronaires)
On monte une sonde par l’A. fémorale jusqu'à oreillette droite puis oreille gauche, ventricule gauche jusqu’aux
artères coronaires.
Les greffons :
Artère mammaire interne
(LE MEILLEUR, 1er branche collatérale de l'artère subclavière sous
l’A. vertébrale, elle passe à la face interne du sternum (espace
intercostaux et muscle pectoral vascularisés par l’A mammaire
interne)
Perméabilité bonne (pratiquement jamais bouchée),
peu atteint par l’athérome,
pédiculée, congruente,
gold standard le prouve après quelques années la survie est meilleure
avec ce type de greffon.
Mais la fragilisation du sternum reste gênant,
cette artère est très fragile et à prélèvement difficile
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/ !\ Il n’y a pas de prothèse pour les pontages coronariens : greffon provenant du patient est
OBLIGATOIRE
Veines saphènes
on peut les prélever sans problème de retour veineux à la suite de l’opération.
La veine saphène au niveau des jambes est plus fines que celle des cuisses donc elle est
privilégiée.
Attention au nerf saphène près de la veine qui entraînerait des troubles sensitifs ensuite.
Et enfin attention au sens du flux sanguin (puisque les veines saphènes sont dotées de
valvules)
Mais : qualité moins bonne chez les vieilles personnes, congruence moins bonne par
rapport aux A mammaire interne, cicatrisation plus difficile, douleurs, perméabilité
moins bonne que les A mammaire interne (50 % de perméabilité à 10 ans alors que 90 %
à 20 ans pour les A mammaire interne)
Mais tous ces critères diffèrent d’un patient à un autre.
Prélèvement de la veine saphène :
Si les deux vaisseaux ont déjà été prélevé, on peut utiliser les A radiale ou gastro-épiploïque (mais difficile à
prélever et mauvaise perméabilité)
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Anastomose coronaire : arrêter le cœur, repérer notre sténose et coudre le greffon.
Pontage saphène sur la coronaire D et une sur la circonflexe ci-dessous
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E. Chirurgie de l’aorte thoracique :
Aorte ascendante avec anévrysme : l’aorte ascendante est plus grosse que le tronc pulmonaire qui lui est
normalement calibré.
NB : les chirurgies de l’aorte descendante sont réalisées par les chirurgiens vasculaires et ne nécessite pas de
Circulation extra-corporéale (CEC)
I) Indication :
A partir de 50 mm on se pose la question pour intervenir ou non chez les patients
Sur aorte ascendante, s'il n'y a aucun signe de gravité on attend 55 mm. Après 55mm même si le patient reste
asymptomatique on l’opère car il y a des risques CV avec cette dilatation de l’Aorte Ascendante.
Sauf maladie de Marfan ou bicuspidie, où l’on opère les asymptomatiques à partir de 45 mm.
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Remplacement isolé de segment 1 supra coronaire
Remplacement du segment 1 et de la concavité de la crosse
Plusieurs taille et fil en nylon, Il faut mesurer au préalable l’étendu de la lésion pour avoir la prothèse
appropriée, prothèse inusable (anastomose distale et proximale à surveiller)
Si l'anévrysme évolue vers la valve D on peut remplacer la concavité de la crosse à Remplacement étendu
Parfois on travaille à 30 degrés voir à 18 degré : protection des organes (cerveau par ex) par le froid grâce à
l’échangeur thermique.
Remplacement étendu de la crosse complète si anévrysme très important
Par sternotomie très difficile d’avoir l’aorte descendante, on réalise alors une thoracotomie
II) Intervention de Bentall
On détache les coronaires, puis on enlève les valves.
On implante un tube valvulé, point au niveau de l’anneau aortique et tout autour du tube, découpage des
ostiums coronariens en faisant un trou dans la prothèse pour réimplanter ensuite les artères coronaires.
Si le patient a un anévrysme sans valve abîmée on la conserve et on lui réimplante.
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F. En urgence
Beaucoup d’intervention se font en urgences :
Lors du drainage péricardique par tamponnade
Dissection aortique
Thrombose de valve (mécanique surtout selon le degré de thrombose ils sont plus ou moins mourant, si
ailettes bouché 1 sur 2 remplacement, si les 2 sont bloquées en position fermée : mort du patient)
Complication d’angioplastie coronaire (guide dans la coronaire pour faire coulisser les ballons et les
stents remue les plaques d’athérome qui se détachent)
Transplantation cardiaque et pulmonaire (uniquement dans CHU)
Embolie pulmonaire aiguë
Myxome (tumeur bénigne parfois volumineuse sur les valves mitrale ou aortique) et autres tumeurs
cardiaque
Classification anatomo-chirurgicale des dissections aortiques
Si anévrysme de type A : concerne l'aorte ascendante out toute l'aorte, intervention chirurgicale est obligatoire
De type B : concerne l'Aorte descendante, si non compliqué traitement médical et surveillance, si compliqué
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opération.
Scanner :
trait de dissection à risque de rupture de l’aorte (le remplacement de la crosse s’impose)
Myxome : tumeur bénigne la plus fréquente du cœur
(opération rapide et simple mais obligatoire après avoir fait un
bilan préopératoire rapide)
Résultat : mortalité hospitalière à 1 mois
Normalement on ne meurt plus après des pontages coronarien (<1%) mais attention aux patients avec polypathologie.
Valves (varie avec chaque patient entre 3 et 10 % selon le nombre de valves que l’on doit remplacer
H) Insuffisance cardiaque :
3ieme cause de décès dans les pays industrialisés,
Traitement médical seul : 50 % de décès à 3 ans (pour les IC terminales)
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I) Transplantation cardiaque :
TRT chirurgicale de référence de l’IC réfractaire au traitement médical. La greffe cardiaque reste le choix pour
ces IC
Indications :
Cardiomyopathie dilatées 50 % (idiopathique, virales, autres)
Cardiomyopathie ischémique 35 %
Cardiomyopathie valvulaires 5%
Autres (Congénitales adultes, enfants, retransplantation)
J) Bilan pré greffe
Pose de l’indication de la greffe
Rechercher les Contre-indications à la greffe
Évaluation psychiatrique des patient (car suite opératoire difficile à gérer selon les patients, surtout dû au
traitement à vie et au suivis médical)
Mise sur liste d’attente nationale (chaque CHU a sa liste de greffe)
I) Si Donneur :
L' EFG (Établissement Français des Greffes) téléphone aux différents CHU selon les listes d’attente
Sujet en Mort encéphalique : Examen clinique confirmé ; 2EEG à 4h d’intervalle ; Soit artériographie
encéphalique
Constat signé par 2 médecins indépendants de l’équipe de transplantation
Absence de maladie transmissible
Accord de la famille du donneur
II) Choix receveur
L’appariement receveur-donneur est l’élément crucial du succès
Compatibilité ABO,
Poids-Taille (relation entre 10-15 %),
Sexe
Durée d’ischémie (<4h) : durée entre le prélèvement et où il redémarre chez le receveur.
Cardiectomie après mise sous CEC, puis
couture du nouveau cœur et redémarrage du
cœur. Le plus difficile est le choix du BON
cœur avec le moins de risque pour le receveur.
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III) Perspectives :
Amélioration du nombre de patients traités :
• Augmentation du nombre de donneurs
• Xénogreffe
• Cœur artificiel total : 1 seul il y a quelques semaines
Amélioration de la survie des transplantés
Immunosuppression (Pour les patients ayant des transplantations du cœur et poumon ils sont très
immunodéprimés). L’immunosuppresseur le plus léger possible.
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