1/15 4 Mai 2015 LABORIER Matthieu L3 Système Cardio

Système Cardiaque – Initiation Chirurgie Cardiaque
4 Mai 2015
LABORIER Matthieu L3
Système Cardio-vasculaire
Pr Gariboldi
CR : Claire MARIE
16 pages
Initiation à la Chirurgie Cardiaque
Plan
A).Introduction à la chirurgie Cardiaque
B).CEC
I. Canules différentes artérielles ou veineuses
II. Type d’intervention :
C.)Chirurgie valvulaire
I) Prothèse
II) Complications des prothèses :
III) Surveillance
D) Chirurgie coronaire
I. But
E. Chirurgie de l’aorte thoracique :
I) Indication
II.) Intervention de Bentall
F) En urgence
G)Transplantation cardiaque
Question envoyé par le prof à la fac : Choix de la valve et type de greffon
A, Introduction à la chirurgie Cardiaque
La chirurgie cardiaque nécessite un centre agrée avec une autorisation
ministérielle. On ne peut pas créer un service de chirurgie cardiaque à la
fin de ses études.
On a plutôt tendance à fermer les centres et les regrouper au sein de
grandes structures de références. Un service de réanimation spécialisé
associé est indispensable.
Ceci se fait en lien avec des services de cardiologie, (IBODE : infirmières
de bloc opératoire, des perfusionnistes (infirmiers ou médecins : pour
CEC) et cardiologues dédiés à la chirurgie cardiaque.
B. Circulation extracorporelle : CEC
La majorité des interventions se fait sous CEC. Le but de cette opération est d’arrêter le cœur et les poumons
durant toute la durée de l’intervention. Elle permet donc de travailler sur un cœur arrêté et vide. Cela nécessite
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une infrastructure lourde et du personnel. Chaque personne a une fonction
bien définie dans la salle d’opération.
La CEC présente des effets secondaires assez lourds, elle n’est pas
physiologique. Les tuyaux dans lesquels le sang circule vont avoir des
répercussions sur la coagulation, la fonction rénale, hépatique et
cérébrale. On essaie donc toujours de réaliser les opérations les plus
courtes possibles.
Le sang du patient est dérivé dans des tuyaux en plastique : canules
plantées dans les cavités cardiaques
On met une ou deux canules dans l’oreillette droite pour récupérer le
sang désoxygéné. Il passe ensuite dans un oxygénateur puis dans un échangeur thermique. Souvent les
patients se refroidissent en salle d’opération, on peut alors être obligé de réchauffer le patient avec la CEC.
Pour certaines opérations comme celles des anévrysmes de la crosse de l’aorte, on devra mettre les patients
en hypothermie modérée ou profonde pour protéger le cerveau. Le sang passe ensuite dans une pompe et est
réinjecté dans l’aorte ascendante.
Les poumons sont shuntés, l’anesthésiste arrête la ventilation.
Le cœur pompe alors à vide tant qu’on ne l’a pas arrêté.
Il faut ensuite arrêter le cœur. On met un clamp sur l’aorte sous
la canule artérielle. Le sang de la CEC ne retourne plus dans le
cœur, il butte sur le clamp et part dans la circulation générale
excepté dans le cœur.
Le cœur est ensuite arrêté en injectant dans les coronaires du
sang avec du potassium en excès : Cardioplégie.
I.
Canules différentes artérielles ou veineuses
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Canules
artériels
(fémorale,
droite, coudée)
La circulation extra
corporelle est gérée par une personne agréée (médecin dans le privée
ou infirmier spécialisé à l’hôpital)
Console CEC
Pompe en marche
II.
Type d’intervention :
Remplacement de valves : 45%
Coronaire 35 %
Aorte (Racine et crosse : anévrisme, dissection) : 10%
Autres : tumeurs cardiaques ( myxome)
Anévrysme VG : 5%
Insuffisance Cardiaque : 5% cad transplantation
cardiaque
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C. Chirurgie valvulaire
On essaye toujours quand on peut de réparer les valves : PLASTIE valvulaire. On évite au possible
les corps étrangers. Cela se prête bien à la valve mitrale moins pour la valve aortique (la + fréquemment
malade). On propose dans l’autre cas le remplacement valvulaire :
–
–
–
Prothèse : Il en existe deux types, mécanique ou biologique fabriquées par l’industrie pharmaceutique.
Homogreffes : d’origine humaine (valve aortique d’un patient décédé ou d'un cœur donneur où les valves
restent intactes, elles sont alors congelées pour être réutilisées).
Autogreffes : on utilise les propres valvules des patients, enlevées et réimplantées dans une autre position
(ex valve pulmonaire placée au niveau de la valve aortique)
I) Prothèse
Valves mécanique (carbone pyrolitique) : les valves sont inusables, très bonne durabilité, mais elles restent
reconnues comme un corps étranger par les éléments figurés du sang donc risque de thrombose de la valve.
Actuellement les valves sont à ailettes. Le plus souvent elles ne sont pas remplacées.
/!\ TRT anticoagulant à vie indispensable (héparine en post-opératoire, puis anticoagulants oraux (on utilise
surtout les AVK : Previscan +++)
Mécaniques : maintenant valves à
doubles disques (cf schéma n°3 en bas
à gauche)
Beaucoup d’effets iatrogènes sont observées avec ces anticoagulants.(1ère cause dans le monde).
Valves biologiques : origine animales (péricarde de veau, ou valve aortique de cochon) durée limitée mais ne
nécessite pas d’anticoagulant.
Inconvénients : usure avec les années (entre 8 et 12 ans : en position mitrale et entre 15
ans et 20 ans en position aortique. 10, 15 ans après l’opération, il faudra la changer.)
Les jeunes, les personnes avec métier à risque (chantier, cuisine, …) seront plutôt orientés vers les
bioprothèses pour éviter la prise d’anticoagulants et améliorer leur qualité de vie. Mais de 10 à 20 ans après
l’opération leur valve va se détériorer, il faudra alors la changer.
Si le patient est déjà sous anticoagulants on lui présentera plutôt la valve mécanique.
Certaines nouvelles prothèses mécaniques en position aortique ne nécessite pas d’anticoagulant. (en phase
d’essai.)
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La durabilité des homogreffes
est aujourd’hui quasi équivalente aux greffes de prothèse (elles sont donc de moins en moins utilisées car il
s'agit d'une procédure compliquée) . Les homogreffes sont plutôt réservées à la chirurgie des endocardites.
Valve : Péricardique avec armature
Valve Porcine sans armature
Homogreffe
II) Complications des prothèses :
Thrombose embolique ++: surtout pour les valves mécaniques mais existe pour les biologiques : Parfois
iatrogène lors d’une hospitalisation ou les anticoagulants sont stoppés par les médecins sans relais. Elle est
aussi due à une mauvaise observance des patients eux même.
Désinsertion de prothèse (mécanique par mauvaise couture lors de l’opération qui entraîne un trou et alors une
fuite) ou infectieuse (endocardite, cas le plus fréquent par destruction de l’anneau : fuite para-valvulaire).
Infectieuse par endocardite par exemple souvent dû à une mauvaise hygiène buccodentaire (abcès+++)
Dégénérescence de bio-prothèse. Plus on est jeune plus les prothèses dégénèrent rapidement (mécanisme
phopho-calcique performant).
A
gauche
:
Thrombose
de
valve mécanique
d’un patient ayant
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arrêter
le
anticoagulant
traitement
Trombose de veine mécanique
III)
Surveillance
La clinique est indispensable (température..)
Auscultation, bruit et souffle propre des valves
Echographie en post op (gradient, fuite)
Traitement anticoagulant héparine tous les jours puis relais avec anticoagulants oraux. Après chirurgie, les
patients vont systématiquement dans un centre de rééducation cardiologique pour bien vérifier que le patient
soit bien anti coagulé avant son retour à domicile
Prévention de l’endocardite infectieuse (antibiotique avant chaque geste invasif en prévention) le patient doit
avoir une bonne hygiène buccodentaire.
Chirurgie aortique : aortotomie
Coronaire droite (15 mm au-dessus, résection de la valve abîmée et remplacement par
la nouvelle
Aortotomie transversale : horizontale ou oblique en crosse de hockey
Chirurgie mitrale
Remplacement de la valve réussi
Résection quadrangulaire : résection de la portion de valve où le cordage est rompu puis on suture bord à bord
les deux parties. Le plus souvent une Annuloplastie est associée (anneau prothétique protecteur qui consolide la
réparation)
Le patient est traité avec un anticoagulant pendant 3 mois puis remplacé par de l’aspirine si le rythme
cardiaque est normal.
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Annuloplastie :
En Chirurgie valvulaire deux techniques sont donc utilisées : la réparation valvulaire et l’annuloplastie.
D) Chirurgie coronaire (1/3 de l’activité)
Si une coronaire est bouchée : IDM, ce sont les cardiologues qui interviennent en urgence (angioplastie+
stent).
Les chirurgiens eux, interviennent en cas de rétrécissement coronaire : angine de poitrine
I) But
Le chirurgien réalise un pontage dans le but est de ramener du sang en aval d’une sténose serrée
significative : + 70% de sténose. Le lit d’aval doit être bien développé et viable. La réalisation du pontage doit
être possible techniquement : artères peu calcifiées, sans stent.
La coronarographie est un élément clef en cardiologie afin de juger les lésions coronaires (examen de
référence). Elle est systématique chez les patients présentant une angine de poitrine.
On monte une sonde par l’A. fémorale ou radiale pour rendre des images dynamiques jusqu'à oreillette droite
puis oreille gauche, ventricule gauche jusqu’aux artères coronaires.
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Les greffons :
En chirurgie cardiaque (coronaires) il n’y a pas de prothèse. On utilise des greffons du patient :
Artère mammaire interne (la + utilisée)
(La MEILLEURE : 1ere branche collatérale de l'artère subclavière
sous
l’A. vertebrale, elle passe sur la face interne du sternum (espaces intercostaux et muscle pectoral vascularisés par l’A mammaire interne)
Perméabilité bonne(quasi infinie),peu atteint epar l’athérome,
Pédiculée, congruente,
Gold standard le prouve après quelques années la survie est
meilleure avec ce type de greffon.
Cette artère est très fragile et a un prélèvement difficile.
Le prélèvement fragilise le sternum car il est vascularisé par
cette artère
Elle n’est pas prélevée chez les patients obèses et les diabétiques
Veines saphènes les + connues
Ce sont les veines superficielles des membres inférieurs. Elles ont très peu d’intérêts dans
le retour veineux et donc peuvent être prélevées sans conséquence pour le patient.
Contre-indications : varices.
Effets indésirables : douleurs des membres inférieurs (proximité du nerf saphène), problème de cicatrisation,
Le prélèvement peut faire un peu mal.
On essaye donc de mettre le maximum d’artère mammaire
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Si les deux vaisseaux ont déjà été prélevés, on peut utiliser les A. radiale (assez traumatisant) ou gastroépiploïque (mais difficile à prélever et mauvaise perméabilité). Ces prélèvements sont assez traumatisants pour
le patient (douleur+++). Ce sont des greffons très spastiques, les patients sont alors mis sous anticalciques.
Anastomose coronaire : arrêter le cœur, repérer notre sténose (grâce à la coronarographie) et coudre le greffon
en aval de la sténose.
Anastomose
Pontage saphène sur la coronaire D et une sur la circonflexe ci-dessous
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E. Chirurgie de l’aorte thoracique :
Anévrysme + dissection
Aorte ascendante avec anévrysme : l’aorte ascendante est plus grosse que le tronc pulmonaire qui lui est
normalement calibré.
Anévrysme de l’aorte thoracique ascendante.
NB : les chirurgies de l’aorte descendante sont réalisées par les chirurgiens vasculaires et ne nécessitent pas
de Circulation extra-corporelle (CEC)
I)
Indication :
Les chiffres sont à savoir.
L’indication chirurgicale de l’aorte ascendante est de 55 mm. (la normale est de 30-35 mm). Quand l’aorte fait
50 mm ou 45 mm chez les patients atteint de maladies du tissus élastique( maladie de Marfan), les patients sont
surveillés de près par des scanners tous les six mois. Lorsque l’anévrysme atteint 55 mm on les opère. Il est
possible d’opérer un peu avant les patients pour lesquels l’aorte doit aussi être changée.
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Remplacement isolé de segment supra coronaire
Remplacement du segment 1 et de la concavité de la crosse
Intervention sur l’aorte.
Les substituts sont des prothèses en nylon qui seront cousues à la place de l’aorte.
Si l'anévrysme s’étend en aval, on peut remplacer la concavité de la crosse. (Remplacement étendu). Si
l’anévrysme s’étend jusqu’au tronc supra aortique on peut être amené à remplacer complètement la crosse de
l’aorte.
Remplacement étendu de la crosse complète si anévrysme très important
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Par sternotomie très difficile d’avoir l’aorte descendante, on réalise alors une thoracotomie
Réimplantation des vaisseaux du cou dans la prothèse.
II)
Intervention de Bentall
C’est une intervention de la racine de l’aorte il faut détacher les artères coronaires, puis enlever les valves.
On implante un tube valvulé, points au niveau de l’anneau aortique et tout autour du tube, découpage des
ostiums coronariens en faisant un trou dans la prothèse pour réimplanter ensuite les artères coronaires.
Si le patient a un anévrysme sans valve abîmée on la conserve et on lui réimplante.
Résection de l’aorte
Reconstruction de l’aorte avec une prothèse. (Geste pour anévrysme et dissection )
Si on peut éviter de toucher aux coronaires on conserve au maximum la racine sauf en cas d’anévrysme très
étendu.
F. En urgence
Beaucoup d’intervention se font en urgence :
Lors du drainage péricardique par tamponnade (réalisé par n’importe quel chirurgien)
Dissection aortique
Thrombose de valve
Complication d’angioplastie coronaire (rare, oblige d’opérer parfois le patient en urgence )
Transplantation cardiaque et pulmonaire (uniquement dans CHU)
Embolie pulmonaire aiguë (se fait de moins en moins)
Myxome (tumeur cardiaque bénigne parfois volumineuse sur les valves mitrale ou aortique) et autres
tumeurs cardiaques
Classification anatomo-chirurgicale des dissections aortiques : Classification de Stanford
Si anévrysme de type A : concerne l'aorte ascendante, l’intervention chirurgicale est obligatoire. 2 %
de décès toutes les heures, tous les patients meurent dans les trois jours après le début de la dissection.
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De type B : concerne
l'Aorte descendante, si
non compliqué non
opéré :
traitement
médical
(antihypertenseurs)
et
surveillance,
si
compliqué : opération.
Scanner :
Trait de dissection à risque de rupture de l’aorte
(le remplacement de la crosse s’impose)
Flap intimal
Quand le patient arrive aux urgences avec une douleur thoracique, sans signe d’ischémie, il faut faire un
scanner, en après confirmation adresser de suite le patient au chirurgien cardiaque .(troponine)
Douleur thoracique = IDM ou Dissection aortique jusqu’à preuve du contraire.
Myxome : tumeur bénigne la plus fréquente du cœur (90%)
(opération rapide et simple mais obligatoire après avoir fait un
bilan préopératoire rapide).Elle peut donner des embolies
cérébrales.
Résultats : mortalité hospitalière :
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Ceci est à pondérer avec la gravité des patients opérés. Sans opérations ces patients meurent le souvent dans un
délai de un à trois ans.
G)
Transplantation cardiaque (traitement final de l’insuffisance cardiaque ) :
I.
Insuffisance cardiaque :
3ieme cause de décès dans les pays industrialisés, après le cancer et les infarctus
Traitement médical seul : 50 % de décès à 3 ans (pour les IC terminales)
TRT chirurgical de référence de l’IC réfractaire au traitement médical. La greffe cardiaque
reste le choix pour ces IC.
Indications :
Cardiomyopathie dilatées 50 % (idiopathique primitive, virales, autres)
Cardiomyopathie ischémique 35 %
Cardiomyopathie valvulaires 5%
Autres (Congénitales adultes, enfants, retransplantation)
I.
Bilan pré greffe
Pose de l’indication de la greffe (être sûr que le patient soit bien en insuffisance terminale
)
Rechercher les Contre-indications à la greffe (traitement lourd avec immunosuppresseurs,
recherche de cancers avec un bilan complet)
Évaluation psychiatrique des patient (car suite opératoire difficile à gérer selon les patients,
surtout dû au traitement à vie et au suivi médical)
Mise sur liste d’attente nationale (chaque CHU a sa liste de greffe)
Si Donneur :
Sujet en mort encéphalique : deux EEG plats à 4h d’intervalle .
Soit Artériographie encéphalique sans débit dans les vaisseaux
L’EFG (Établissement Français des Greffes) téléphone aux différents CHU selon les listes
-
Choix receveur
L’appariement receveur-donneur est l’élément crucial du succès
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Compatibilité : - ABO,
P
o
i
d
s
T
a
i
l
l
e
(
r
e
lation 10-15%)
- Sexe
Durée d’ischémie (<4h) : durée entre le prélèvement et où il redémarre chez le receveur.
Cardiectomie après mise sous CEC, puis couture du nouveau cœur et redémarrage du cœur
I) Perspectives : (de nombreuses recherches sont faites)
Amélioration du nombre de patients traités :
• Augmentation du nombre de donneurs(en France on a 1 donneur pour 4 receveurs, 5 à 10 patients à
Marseille meurent chaque années en attente de greffe.)
• Xénogreffe (non éthique)
• Cœur artificiel total : on est pas encore au stade où il pourra remplacer la transplantation
Amélioration de la survie des transplantés
Immunosuppression (Pour les patients ayant des transplantations du cœur et poumon ils sont très
immunodéprimés).De nombreux patients transplantés développeront un cancer dans les 7 à 15 ans (70 %
80%).
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