2 - CClin Sud-Est

Hygiène des mains
Au plus près du soin:
Friction désinfection:
Hydro Alcoolique
R12
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
Hygiène des mains et port des gants
• R12- Il est fortement recommandé de réaliser, avant l’insertion du cathéter, un
traitement hygiénique des mains soit par lavage hygiénique des mains avec un
savon antiseptique (ou lavage antiseptique) soit par friction désinfectante à l'aide
d'un gel ou d’une solution hydro-alcoolique (A1).
Recommandation avec un niveau de preuve élevé (A1) c’est à dire qu’il existe
des références bibliographiques qui ont montré l’importance de l’hygiène des
mains dans la prévention de la contamination dite « manu portée ».
Les « recommandations pour l’hygiène des mains » SFHH 2002, développent les
différentes techniques d’hygiènes des mains .
Pour la pose du CVP, le traitement hygiénique des mains est atteint grâce à:
-Un lavage des mains à l’eau de réseau avec un savon antiseptique (attention ,ce
lavage n’est efficace qu’à condition de respecter le temps de savonnage requis)
-Ou à une friction des mains avec une solution hydro alcoolique.
31
Hygiène des mains
R12
6 étapes bien orchestrées :
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
Hygiène des mains et port des gants
Petit rappel sur l’usage des PHA (produits hydro-alcooliques):
-S’utilise sur des mains visuellement propres
-S’utilise pour toutes les opportunités du lavage simple des mains (sauf si les
mains nécessitent un traitement mécanique à l’eau et au savon: par exemple, si
elles sont visuellement sales, ou pour les précautions contre clostridum difficile)
-Respecter la dose pour une friction des 2 mains (se reporter à la notice du
produit employé)
-Prendre le temps de la friction …
-Ne pas mettre des gants poudrés
32
Hygiène des mains
Vidéo
« Préparatifs du soin »
(Durée : 0’43)
Cliquez ici pour lancer la video
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
33
Le cathéter
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
Marquage CE obligatoire sur les emballages individuels des dispositifs
Plusieurs types de dispositifs existent en fonction des besoins
R3- (A – Réglementaire) Il est fortement recommandé d’utiliser des matériels
sécurisés (cathéters veineux périphériques ou dispositifs épicrâniens), dans le
cadre de la protection des professionnels vis à vis du risque infectieux et de
former les professionnels à l’utilisation de ces matériels.
La circulaire DGS du 20 avril 1998( prévention de la transmission du risque
infectieux dans le sang et les liquides biologiques) précise que les dispositifs
médicaux dits de sécurité permettent de réduire le risque d’AES.
Nous reviendrons plus en détails sur la sécurité patients et soignants dans les
diapositives suivantes.
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Emballage du cathéter
Gauge, Longueur, Débit/mn
Date de péremption et N° de lot
Usage unique
Stérilisé à l’oxyde d’éthyléne
!
Se reporter à la notice
Marquage CE et N° d’organisme
accréditeur
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
Marquage obligatoire sur les emballages individuels des dispositifs
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Présentation d’un cathéter
Embase
Biseau
Mandrin
Fenêtre de
visualisation de
reflux sanguin
Canule
Chambre de reflux
Plage
d’insertion
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
La fenêtre de visualisation du reflux permet, lors de la ponction de petites veines
et/ou veines à faible pression sanguine, de signaler au soignant le reflux sanguin
dès insertion de la canule. Cela permet de réduire les risques de transfixion de la
veine.
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Quel cathéter?
Prendre en compte :
La sécurité
des soignants
Prévention du risque
A.E.S
La sécurité
des patients
Prévention du risque
infectieux
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
La circulaire DGS du 20 avril 1998( prévention de la transmission du risque
infectieux dans le sang et les liquides biologiques) précise que les dispositifs
médicaux dits de sécurité permettent de réduire le risque d’AES.
Le GERES (Groupe d’Etude sur le Risque d’Exposition des Soignants)
recommande l’utilisation :
-De cathéters courts protégés, de micro perfuseurs de sécurité et de systèmes
de connexions sans aiguille
-De cathéters courts protégés pour des perfusions sous cutanées (canule en
plastique )
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Cathéters sécurisés
Cathéter droit
Système d’accès
IV périphérique
sécurisé et clos
Cathéter de type
microperfuseur
Définitions/Epidémiologie
Cathéter à site
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
R3
Pédiatrie/Gériatrie
Matériel
• R3- (A – Réglementaire) Il est fortement recommandé d’utiliser des matériels
sécurisés (cathéters
veineux périphériques ou dispositifs épicrâniens), dans le cadre de la protection
des professionnels vis à vis du risque infectieux et de former les professionnels à
l’utilisation de ces matériels.
La circulaire DGS du 20 avril 1998( prévention de la transmission du risque
infectieux dans le sang et les liquides biologiques) précise que les dispositifs
médicaux dits de sécurité permettent de réduire le risque d’AES.
Le GERES recommande l’utilisation :
-De cathéters courts protéges, de micro perfuseurs de sécurité et de système de
connexion sans aiguille
-De cathéters courts protégés pour des perfusions sous cutanées (canule en
plastique )
38
Port de gants
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
Mettre les gants non stériles juste avant la
ponction
Mettre les gants stériles si palpation après
antisepsie cutanée (B3)
Précaution standard R13 (A REGLEMENTAIRE)
Circulaire DGS/DH N°98/249 du 20/04/1998
relative à la prévention de la transmission d’agents
infectieux véhiculés par le sang ou les liquides
biologiques lors des soins dans les établissements de
santé
Le gant retient une partie de l’inoculum
R14- Il est recommandé de porter des gants stériles si le site d’insertion doit faire
l’objet d’une palpation après l’antisepsie cutanée (B3).
39
Port de gants
érile
t
S
No n
R13
S té
rile
R14
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
Mettre les gants non stériles juste avant la
ponction
Mettre les gants stériles si palpation après
antisepsie cutanée (B3)
Précaution standard R13 (A)
Circulaire DGS/DH N°98/249 du 20/04/1998
relative à la prévention de la transmission d’agents
infectieux véhiculés par le sang ou les liquides
biologiques lors des soins dans les établissements de
santé
Le gant retient une partie de l’inoculum
R14- Il est recommandé de porter des gants stériles si le site d’insertion doit faire
l’objet d’une palpation après l’antisepsie cutanée (B3).
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Portrait Robot
• Vous êtes infirmière
• Vous avez une trentaine d’années
• Vous êtes diplômée depuis 1 à 5 ans
• Vous exercez dans le même service depuis 1 à 5 ans
• Vous avez pris votre poste il y a 3-4 heures
• Vous réalisez un geste au lit du malade
Attention!
Vous avez une grande probabilité de faire partie des
41.200 accidentées par AES si vous ne lisez pas les 3
recommandations suivantes ….
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
41
3 recommandations
clés
Porter des gants adaptés
Utiliser du matériel de sécurité
Éliminer le mandrin dans un
collecteur visible et à portée de main
Si toutefois, vous êtes victime d’un AES….
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
42
En cas d’A.E.S
1/ Nettoyer aussitôt à l’eau
et au savon
2/ Rincer abondamment
3/ Désinfecter au Dakin ou à l’eau de Javel
diluée au 1/5ème pendant
5 minutes au minimum
4/ Contacter le médecin référent dans les 4H
qui suivent L’A.E.S.
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
43
Quels cathéters?
Système d’accès IV
périphérique sécurisé
et clos
R1
Cathéters droits
En polyuréthane,ou
en polymères
fluorés
Épicrâniennes en acier
Sauf s’il existe un risque de
nécrose en cas d’extravasation
du produit perfusé
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
R2
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
Matériau
• R1- Il est recommandé, pour prévenir le risque infectieux, d’utiliser soit des
cathéters en polyuréthane ou en polymères fluorés,
soit des dispositifs épicrâniens en acier inoxydable (B1).
•R2- Il est recommandé de ne pas utiliser de dispositifs épicrâniens en acier
inoxydable en cas d’administration de produit pouvant induire une nécrose
cutanée, en raison du risque d’extravasation (D3).
Les épicrâniennes en acier sont moins irritantes pour les veines (« 100
recommandations pour la surveillance et la prévention des IN » CTIN 1999)
mais elles exposent à un risque de blessure et un risque de transfixion de
la veine et donc d’extravasation de la perfusion plus important .
Le polyuréthane est plus connu sous le nom de Vialon , les polymères sous le
nom de Téflon , leur différence réside dans leur souplesse (Vialon plus souple
que le Téflon ).
Une étude a montré que le Vialon est plus efficace dans la prévention des
phlébites sur CVP, mais il n’y a pas de différence entre ces deux matériaux en ce
qui concerne les infections sur CVP.
Le choix du cathéter se portera donc sur plusieurs critères :
-La durée de la pose (cf diapo suivante)
-Le capital veineux du patient
-Le produit perfusé
44
Comment choisir le CVP?
1/ Par rapport à la grosseur de la veine
Bon rapport Veine/cathéter
Mauvais rapport veine/cathéter
☺
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
Ce n’est pas parce une IDE met de gros cathéters dans de petites veines, qu’elle
sait « bien piquer »!!!!!
Il faut qu’il y ai un rapport Veine /Cathéter qui permette au flux sanguin de passer
.
Ceci pour ne pas faire obstacle au flux sanguin et éviter de favoriser l’agrégation
plaquettaire qui serait cause de complications
De plus un trop gros cathéter ne sera pas tolérer par la veine qui risque de
« claquer » et il faudra re perfuser le patient….
L’indication des cathéters à grosse gauge est le déchoquage de patients pour
passer des solutés de remplissage.
45
Comment choisir le CVP?
Couleur
Applications
courantes
Gauge
Longueur
mm
Pour une solution
cristalloïde
Débit ml/mn
14G
45
330
Orange
En urgence pour réaliser
des transfusions sanguines
ou des perfusions de
liquide visqueux ou du
remplissage rapide.
Gris
En urgence pour réaliser
des transfusions sanguines
ou des perfusions de
liquide visqueux ou
du remplissage.
16G
45
215
Vert
Transfusions sanguines,
alimentation parentérale,
volumes importants
(> 3 l par jour).
18G
30
45
105
97
Rose
Perfusions courantes
20G
30
48
62
55
Bleu
Perfusions pour enfants
et adultes avec un faible
capital veineux.
22G
25
36
Jaune
Veines de faibles calibres
(pédiatrie, néonatalogie,
gériatrie)
19
24
Définitions/Epidémiologie
24G
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
46
Comment choisir le CVP?
2/ Par rapport à la durée de la pose
12h
12 h - 96h
Microperfuseur
à ailettes
1an
CVC
PICC
Chambre
implantable
CVP
avec ou
sans site
d’injection
Définitions/Epidémiologie
1 semaine à 1an
avec ou
sans ailettes
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
PICC : Cathéters épicutanéocaves (Cathéter central à insertion périphérique)
type « nouilles » pédiatriques
47
Quel matériel ?
Simplicité de montage = Limitation du risque infectieux
Robinet 3 voies
R39
Robinet avec
site
d’injection
R28
Système clos
Robinet avec
prolongateur
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
R29
Pédiatrie/Gériatrie
Configuration du dispositif de perfusion
• R28- Il est recommandé d’utiliser une configuration du dispositif de perfusion la
plus simple pour l’utilisation prévue du cathéter (nombre minimal de raccords et
de voies d'accès) (B3).
R39- Il est possible d’utiliser des connecteurs de sécurité sous réserve de les
désinfecter avant tout accès au système (C 2).
R29- Il est recommandé de privilégier une configuration du dispositif de perfusion
permettant de limiter la manipulation de l’embase du cathéter, notamment par
l’utilisation d’un prolongateur (B3).
Choisir un dispositif le plus simple possible et qui évite de manipuler l’embase du
cathéter.
Le choix se portera le plus possible sur un dispositif qui permet le « système
clos », avec des connecteurs de sécurité .
Ce principe permettra d’éviter la contamination par manipulation de bouchons et
de robinets lors d’injections « flash ».
48
Quel matériel ?
1 voie injection
1 voie perfusion
Pour limiter les manipulations à l’embase du CVP,
il est possible d’utiliser des systèmes intégrés (pré(pré-montés) R29
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
R29- Il est recommandé de privilégier une configuration du dispositif de perfusion
permettant de limiter la manipulation de l’embase du cathéter, notamment par
l’utilisation d’un prolongateur (B3).
R39- Il est possible d’utiliser des connecteurs de sécurité sous réserve de les
désinfecter avant tout accès au système (C 2).
49
Antisepsie cutanée
Dépilation?
Détersion !
R15
Rinçage !
R16
Séchage !
R17
Antisepsie !
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
• R15-Il est recommandé de ne pas dépiler la zone d’insertion (D3);si la dépilation est indispensable,il est recommandé
de privilégier la tonte(B3).
• R16- Il est recommandé de réaliser une détersion (nettoyage avec un savon antiseptique, suivi d’un rinçage et d’un
séchage) avant l’application de l’antiseptique (B2). Il est recommandé, en l’absence de savon antiseptique de la même
famille que l’antiseptique, d’utiliser un savon doux liquide pour la phase de détersion (B3).
• R17- Il est fortement recommandé de réaliser une antisepsie cutanée avant l’insertion d’un cathéter veineux
périphérique (A1).
L’antisepsie cutanée est un temps important dans la pose du cathéter elle comporte :
-La préparation du site: s’il faut dépiler la zone, notamment pour faire tenir le pansement adhésif, le rasoir mécanique
puisqu’il occasionne des micro coupures qui sont autant de
portes d’entrée
est à proscrire
-La préparation cutanée comporte 4 temps elle a pour objectif de prévenir une
contamination liée à la flore cutanée du patient
-1° La détersion: elle permet de réduire la flore c utanée du patient, elle peut se
faire à l’eau et au savon doux, ou au savon antiseptique
-2°Le rinçage : dans le cas de l’utilisation d’un s avon antiseptique, il se fait à l’eau
stérile
-3°Le séchage: Il prépare la peau à l’action de la solution antiseptique
-4°L’antisepsie : par badigeon de la zone qui va êt re piquée en laissant sécher
l’antiseptique spontanément
Le respect de cette procédure est fortement recommandée avec
un niveau de preuve élevé(A1)
50
Antisepsie cutanée
Voir la vidéo
« Préparation cutanée »
(Durée: 0’50)
Cliquez sur l’image
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
51
Quel antiseptique?
Utiliser la même gamme d’antiseptique
R22
Utiliser une solution alcoolisée
pour le badigeon
R18
Laisser sécher l’antiseptique avant de
piquer
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
R21
Pédiatrie/Gériatrie
R 18: il est recommandé de réaliser une antisepsie cutanée avec de la
chlorhexidine alcoolique ou de la polividone iodée alcoolique
R 22: il est recommandé d’utiliser pour un même patient la même gamme
d’antiseptique pour la détersion et l’antisepsie
Rappel de principes généraux d’utilisation d’antiseptiques
-Un antiseptique s’utilise sur la peau ou les muqueuses
-La détersion permet de débarrasser la peau de cellules mortes (squame),
de déchets organiques qui inactivent la solution antiseptique
-Respecter la date de péremption et le délai d’utilisation des antiseptiques
( 1 mois pour une solution alcoolique, 8 à 15 jours pour une solution
aqueuse) d’où la nécessité d’utiliser des doses unitaires stériles ou à
défaut de petits conditionnements
-Laisser l’antiseptique agir !
-Ne jamais mélanger les gammes, si vous ne disposez que de la solution
d’une gamme, utiliser du savon ordinaire pour faire la détersion
-Ne jamais reconditionner les antiseptiques
R 21: il est recommandé d’attendre le séchage spontané de l’antiseptique
52
Quel antiseptique?
Ne pas utiliser :
- L’alcool iodé
R20
- La chlorhexidine aqueuse
- L’acétone
Définitions/Epidémiologie
R23
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
R 20 : il est recommandé de ne pas utiliser de l’alcool iodée, ni de la
chlorhexidine aqueuse
R 23 : il est recommandé de ne pas utiliser d’acétone ( pour enlever les
résidus d’adhésifs notamment!)
R 22: il est recommandé d’utiliser pour un même patient la même gamme
d’antiseptique pour la détersion et le badigeon
Rappel de principes généraux d’utilisation d’antiseptiques
-Un antiseptique s’utilise sur la peau ou les muqueuses
-La détersion permet de débarrasser la peau de cellules mortes (squame),
de déchets organiques qui inactivent la solution antiseptique
-Respecter la date de péremption et le délai d’utilisation des antiseptiques
( 1 mois pour une solution alcoolique, 8 à 15 jours pour une solution
aqueuse) d’où la nécessité d’utiliser des doses unitaires stériles ou à
défaut de petits conditionnements
-Laisser l’antiseptique agir !
-Ne jamais mélanger les gammes, si vous ne disposez que de la solution
d’une gamme, utiliser du savon ordinaire pour faire la détersion
-Ne jamais reconditionner les antiseptiques
53
Quel pansement ?
Le pansement est:
- Stérile
- Transparent
- Semi perméable
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
R30
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
R30 : B1, B3
Le pansement est :
-Stérile: protège le site de la contamination du pansement
-Semi perméable: évite la macération due à la transpiration sous le
pansement et donc limite la prolifération microbienne de la flore cutanée
du patient
-Transparent: pour permettre la visualisation du site et donc la
surveillance du point de ponction
54
La fixation
1- Repérer
le point de
ponction et
l’embase
2- Appliquer le
pansement adhésif
4- Noter la
date de la
pose
3- Bien faire
adhérer le
pansement à la
peau
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
La fixation a pour objectif de maintenir le cathéter en place….
Il est important que l’embase soit immobile pour que le point de ponction ne
s’agrandisse pas (porte d’entrée) .
Il est important que la fixation protège de la traction exercé par le poids des
tubulures .
Pour ces raisons il est possible d’utiliser des bandelettes adhésives pour fixer le
cathéter. Ces bandelettes devront être stériles si elle se trouvent au point de
ponction.
Ne pas oublier qu’une bonne décharge du poids de tubulures peut se faire par
une boucle du prolongateur fixée sur l’avant bras du patient
par exemple avec du sparadrap ordinaire (Attention à ne pas couder le
prolongateur).
55
Le rinçage du cathéter
Pas de verrou antibiotique
R40
Pas de verrou héparine
R41
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
Aucune étude n’a été faite sur le verrou antibiotique et son effet sur les
CVP
L’utilisation de l’héparine ou du sérum hépariné n’a pas montrée
d’efficacité sur la prévention des phlébites liées aux cathéters.
De plus l’utilisation de l’héparine n’est pas sans risque (anticoagulant
majeur), il existe un risque important d’erreur de dosage avec des
conséquences (modification de la coagulation du patient)
Verrous (héparine et antibiotique) - Obturateurs
• R40- Il est recommandé de ne pas faire de verrou antibiotique pour la
prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques (D3).
R41- En l'absence d'arguments bibliographiques, il n’est pas possible de
proposer une recommandation concernant l’utilisation d’un verrou
héparine, d’une héparinisation en continu, d’un verrou au sérum
physiologique ou d’un obturateur pour le maintien de la perméabilité du
cathéter.
Cependant pour respecter le principe du système clos et ne pas
manipuler l’embase, les obturateurs que l’on enlève à chaque
utilisation du cathéter, ne semblent pas être une solution à retenir.
56
Le rinçage du cathéter
Utiliser des seringues de
Rincer avec 2 fois le volume
rinçage de diamètre ≥ 10 CC mort du DMS (CVP + tubulures)
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Rinçage par
saccades
Pédiatrie/Gériatrie
Même si aucune étude n’a été faite sur le rinçage au sérum physiologique,
dans la pratique , prolongateur et cathéter sont rincés .
Le rinçage du cathéter permet:
- De maintenir la perméabilité du dispositif
-De purger le cathéter avant et après chaque injection, chaque
prélèvement
-De vérifier la perméabilité avant et après injection
Les précautions à prendre sont celles des bonnes pratiques en matière
d’asepsie et d’effectuer un rinçage par à coup qui va exercer une pression
positive au niveau du cathéter et prévenir la formation de biofilm sur le
cathéter .
On distingue 4 groupes de produits en fonction de leur viscosité
croissante :
Groupe 1 : Sérum physiologique
Groupe 2 : Glucosé et acides aminés
Groupe 3 : Sang et solutés lipidiques
Groupe 4 : Protéines plasmatiques
57
Pose du C.V.P.
Vidéo
« Pose du cathéter »
(Durée : 0’53)
Cliquez sur l’image
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
58
Après la pose
Inscrire dans le dossier du patient:
- La date de la pose
- Le type de cathéter
- Le site où a été mis le cathéter
- La date de programmation de l’ablation
N’oubliez pas de signer vos transmissions !
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
R26
Pédiatrie/Gériatrie
R26- Il est recommandé d’assurer une traçabilité de la pose du cathéter dans le
dossier patient : date de pose, date d’ablation, taille du cathéter, site de pose,
opérateur (B3).
De même vous aurez informé (éduqué) le patient sur sa conduite à tenir en cas
de signe de rougeur et/ou de douleur au niveau du dispositif.
59
S’il faut refaire le pansement
R51
Hygiène des mains
indispensable
Antisepsie en 4 temps
indispensable
R52
Utilisation de set
à pansement stérile
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
IV.2. Réfection du pansement
• R51- Il est fortement recommandé, avant la manipulation du pansement, de
pratiquer un traitement hygiénique des mains soit par lavage hygiénique des
mains avec un savon antiseptique (ou lavage antiseptique) soit par friction
désinfectante à l'aide d'un gel ou d’une solution hydro-alcoolique (A3).
• R52- Il est recommandé de procéder à la réfection du pansement uniquement
s’il
est décollé ou souillé ou si une inspection du site est nécessaire, et ce dans les
mêmes conditions que celles de la pose (B2).
Mais en aucun cas, la réfection du pansement ne doit être systématique!
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