Services d`urgence
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28èmes Journées régionales d’Hygiène hospitalière HYGIENE ET PRISE EN CHARGE DES PATIENTS EN URGENCE Recommandations pour la pose de cathéters courts Joseph HAJJAR Service d’hygiène et d’épidémiologie Valence Cathéters veineux périphériques courts • Des DM stériles d’utilisation fréquente – 25 millions de CVPC / an • Un risque d’infections locales ou systémiques parfois sévères • Des recommandations pour la prévention aux différentes étapes – SFHH / HAS (novembre 2005) www.sfhh.net Mesures applicables lors de la pose d’un CVPC en situation d’urgence ? Situation d’urgence • « Cas urgent (qui ne peut être différé), nécessitant une intervention médicale ou chirurgicale rapide (qui doit être faite sans délai) » Le Petit Larousse • Dans un établissement de santé – Services d’urgence – Tout autre service • En dehors d’un établissement de santé – Urgence préhospitalière Situation d’urgence • Classification Clinique des Malades aux Urgences – CCMU 1 : état lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Abstention d’acte à réaliser par le Smur ou un service d’urgence – CCMU 2 : idem. Décision d’acte à réaliser – CCMU 3 : état lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s’aggraver, sans mise en jeu du pronostic vital – CCMU 4 : situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge ne comportant pas de manœuvres de réanimation immédiate – CCMU 5 : situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation Données épidémiologiques • Enquête nationale de prévalence (2001)1 – 305 656 patients • 18% des patients avec un cathéter • 90% des CVPC • Surveillance des bactériémies en France (2002)² – 268 établissements – En rapport avec un CVPC • 4,8% des 6 269 bactériémies nosocomiales • 4,3% des 580 bactériémies iatrogènes ambulatoires – 50% des cas bactériologiquement documentés 1RAISIN. ENP 2001. Résultats 2003 ²RAISIN. Surveillance des bactériémies nosocomiales en France. Résultats 2002. Données épidémiologiques • Observatoire Régional des Urgences MidiPyrénées – Rapport annuel d’activité1 – 21 936 prises en charge préhospitalière • 60% des patients = CCMU 3-5 • CVPC = acte le plus fréquent (60% des patients) – 560 000 passages / an (1540 / j) dans 37 Services d’urgence • 18% de patients CCMU 3-5 • Pas de précision sur les actes invasifs 1ORU-MIP. Rapport annuel 2004. http://www.oru.mip.fr/docs/urg04.pdf Données épidémiologiques • Service d’urgence du CHU de Nice1 – 2 515 patients (sur 14 jours en mai – juin 2000) – 25% de CVPC • Indication non justifiée – 25% à l’admission / 35% à la sortie • Maintien non justifié – 20% des 318 patients transférés • Suivi de 390 CVPC jusqu’à l’ablation – 16% de complications – Complications / Durée du cathétérisme (p < 0,001) 1 Vandebos et al. J Infect 2003;46(3):173-6 Facteurs de risque connus PATIENT CATHETER MICRO-ORGANISMES SOINS Facteurs de risque connus • Nature du biomatériau – Affinité pour les plastiques – Adhérence bactérienne Facteurs de risque connus • Procédures de soins – Contamination du site d’insertion par les bactéries de la peau au moment de la pose • Facteur primordial lors des situations d’urgence – Colonisation du pavillon du cathéter Facteurs de risque connus • Autres – Préparation de la perfusion et adjonction de produits – Durée du cathétérisme – Etat du patient et sa pathologie Microorganismes • Flore cutanée – Staphylocoques (70%) • Entérobactéries 61 Recommandations dont 4 réglementaires Matériel – Site - Opérateur • Cathéter en polyuréthanne (Vialon) ou polymères fluorés (Téflon) • Matériels sécurisés pour prévenir les AES • Site d’insertion – Site le plus facilement accessible si extrême urgence – Sites non recommandés • Pas de tenue particulière pour l’opérateur – Port de gants non stériles pour prévenir les AES • Propres nouvellement sortis de leur boîte de protection Hygiène des mains • Impérative • Pose et manipulations • Friction (solution hydro-alcoolique) + + + Antisepsie cutanée du site d’insertion • Désinfection cutanée avant la pose – Quel antiseptique ? • Supériorité des antiseptiques alcooliques • Povidone iodée ou chlorhexidine – Quelle technique ? • Détersion – rinçage – séchage – antisepsie • Si extrême urgence – antisepsie seule, voire… Antisepsie cutanée du site d’insertion • Arguments en faveur de l’antisepsie en 4 temps – Élimination des résidus organiques – Abaissement préalable du nombre de microorganismes • Flore cutanée = flore résidente de 102 (zones sèches) à 108 (zones humides) UFC/cm² + flore transitaire • In vivo critère d’efficacité d’un antiseptique = abaissement de 2 log10 Technique de pose aseptique • Technique sans contact – La main qui pique ne touche que l’embase du cathéter – Une fois l’antisepsie réalisée, l’autre main ne retouche pas la zone d’insertion – Si le site d’insertion doit faire l’objet d’une palpation, mettre des gants stériles Configuration du dispositif de perfusion • La plus simple pour l’utilisation prévue – Nombre minimal de raccords et de voies d’accès • Celle permettant de limiter la manipulation de l’embase du cathéter – Notamment en utilisant un prolongateur Pansement du site d’insertion • Stérile – Semi-perméable transparent en polyuréthane (surveillance du point d’insertion) – Adhésif avec compresse en cas de saignement ou d’exsudation Autres recommandations • Manipulation des raccords et sites d’injection précédée d’une désinfection avec un antiseptique d’action rapide • Assurer la traçabilité de la pose • Changer dès que possible un cathéter qui n’aurait pas été posé dans des conditions d’asepsie correctes Nécessité de la prévention • Audit observationnel sur la pose de 391 CVPC dans un CHU1 – Dont 35 (9%) en service d’urgence • Désinfection des mains avant la pose = 6/35 • Préparation cutanée conforme = 10/35 • Port de gants correct = 24/35 1 Girard et al. Hygiènes 2005;3:199-206 Nécessité de la prévention • Audit observationnel sur la pose de 491 CVPC en urgence préhospitalière1 – Niveau d’urgence jugé non urgent dans 17% des cas – Non respect • Port de gants = 41% • Hygiène des mains = 44% – Détersion = 0% – Désinfection avec une solution antiseptique = 98% • Compresses stériles = 21% – Cathéter sécurisé = 89% 1 Lapostolle et al. Ann Fr Anesthes Reanim 2005;24:31-35 Mesures applicables lors de la pose d’un CVPC en situation d’urgence ? OUI… pour la plupart ! • Sans oublier quelques dernières mesures – Limiter les indications • Possible – Former les professionnels • Essentiel – Elaborer (ou réviser) les protocoles et évaluer le respect de leur application • Informatif ERROR: syntaxerror OFFENDING COMMAND: --nostringval-STACK: (Reco pose de cathØ courts - J. HAJJAR) /Title () /Subject (D:20060305085023) /ModDate () /Keywords (PDFCreator Version 0.8.0) /Creator (D:20060305085023) /CreationDate (utilisateur) /Author -mark-
