Règle n°3

Introduction (1)
 La douleur chez les patients ayant une maladie
psychiatrique a été pendant longtemps négligée voire
ignorée
 « Fausses croyances »: les patients « psy » ne souffrent pas,
sont insensibles à la douleur, présenteraient une analgésie
totale
 Retard diagnostic fréquent
 Ex: le patient schizophrène à une diminution de 20 ans de
son espérance de vie par rapport à la population générale

Surmortalité due à la pathologie non détectée et non traitée (pathologies
CV, cancer…)
 Les pathologies psychiatriques s’expriment par une
expression douloureuse particulière
 Mutisme, automutilation, troubles du comportement, déni de
la douleur…
Marchand/Saravane/Serra
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Introduction (2)
 Les études montrent que plus les patients ont du mal
à communiquer, plus ils sont vulnérables à la douleur
aigue et à la douleur chronique rebelle
 Importance de l’évaluation de la douleur
 Par le patient, les soignants, la famille
 Evaluation globale et multidimensionnelle



Analyse de l’étiologie, des mécanismes physiopathologiques supposés
Evaluation de sa place dans l’histoire et la culture du patient
Evaluation de son impact sur la qualité de vie, le comportement, la vie
relationnelle
 A l’aide d’échelles simples


Auto évaluation par EVS/ Le Face Pain Scale
Hétéro évaluation chez les patients ayant des difficultés de
communication, ou non communicants par la DOLOPLUS, l’ EDAAP
(échelle d’expression de la douleur adolescents et adultes psychiatriques)
Saravane
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Introduction (3)
 Grande réticence de la prescription des morphiniques
en raison des effets secondaires (dépression
respiratoire et dépendance-addiction) chez le patient
psychiatrique
 MAIS
 Effets rares et doivent être ramenés à leur juste valeur
 Ces effets ne doivent en rien constituer un frein à la
prescription de morphine
Saravane
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Bon usage des opioïdes

La morphine reste l’opioïde de référence :

Elle est efficace per os malgré une biodisponibilité de 25 à 30 %
 Elle procure une antalgie de 4, 12 ou 24 h
 Son index thérapeutique est acceptable
SOR
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Règle n°1
 Utiliser des antalgiques selon la stratégie en 3 paliers
SOR
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Echelle thérapeutique O.M.S.
(douleurs par excès de nociception)
Antalgiques
non
opioïdes
±
Coantalgiques
Opioïdes
pour
douleurs
faibles à
modérées
± non Opioïdes
Opioïdes
pour douleurs
modérées à
fortes
± non Opioïdes
±
Coantalgiques
± Coantalgiques
Niveau 3
Niveau 2
Niveau 1
DISPARITION
DE LA DOULEUR
Si la douleur persiste
DOULEUR
Quand un antalgique prescrit à sa posologie maximale est inefficace, il est
inutile de lui substituer / associer un autre antalgique de même palier. Il
faut passer au niveau supérieur.
Règle n°2
 Utiliser une voie d'administration
appropriée à l'état du patient
en privilégiant la voie orale
SOR
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Règle n°3
 Administrer les antalgiques à intervalles réguliers
de manière préventive et non au moment de la
survenue de la douleur
SOR
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Règle n°4
 Individualiser le traitement
SOR
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Règle n°5
 Pour introduire un traitement morphinique, il
convient de réaliser:

Une titration
 De réévaluer régulièrement l'efficacité du traitement (au
moins quotidiennement lors des premiers jours de son
introduction)
SOR
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La titration
 Méthode
d’ajustement (initiale ou non)
médicament par l’utilisation d’interdoses.
d’un
 Synonyme de dosage
 En chimie:
« Procédé d’analyse de composition impliquant la
mesure du volume d’une solution nécessaire pour
réagir avec une autre solution » : dosage acide-base
ou redox (« goutte à goutte »)
SOR
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Règle n°6
 Prévenir et traiter les effets secondaires
SOR
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Règle n°7
 Prévenir et corriger les effets secondaires
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Effets secondaires des traitements par
opioïdes
 Les opioïdes partagent tous globalement les
mêmes effets indésirables.
 Mais il existe de grandes variations inter et
intra – individuelles
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Nausées, constipation, somnolence
 Le patient doit être informé de la possibilité de survenue des effets
indésirables :
 Nausées

40% des patients.
 Faibles posologies.
 Aggravés par une constipation dépister, traiter.
 Constipation
 Somnolence
 Essentiellement lors de la phase de titration du traitement
 A différencier d’une dette de sommeil
 Information concernant la conduite automobile
 Patients plus exposés
 Patients âgés, sous psychotropes
 Troubles métaboliques, insuffisance rénale, insuffisance
hépatocellulaire sévère, hypercalcémie, hypoprotidémie ...
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Troubles neuro-psychiatriques
 Troubles iatrogènes pouvant survenir sous opioïdes
de façon isolée ou associée
 Troubles cognitifs
 Des troubles de la conscience, de l’orientation, de la mémoire,
de l’attention
 Troubles du comportement
 De l’état d ’anxiété à l’état d’agitation
 Troubles de la perception
 Des hallucinations et phénomènes oniriques
 Troubles de l ’humeur
 De l’état dépressif à l’état d ’exaltation
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Myoclonies
 Mouvements musculaires involontaires.
 Posologies élevées.
 Réduction de posologie.
 Benzodiazépines, myorelaxants, rotation
d’opioïdes.
 Pas de donnée fiable dans la littérature.
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Effets respiratoires
 Ne contre indiquent pas la prescription d’opioïdes chez
le patient asthmatique et/ou insuffisant respiratoire.
 Précaution d’utilisation
 Risque de dépression respiratoire
 Quasi inexistant/patient douloureux cancéreux traité
de façon continue et évalué régulièrement.
 Dépression respiratoire accidentelle
 NALOXONE
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Dysurie, rétention d’urine
 Troubles :  du tonus du muscle détrusor et du
sphincter de la vessie
 Plus fréquents : personne âgée , lésions de
voisinage
 Y penser,
 sondage urinaire
  de la posologie de morphine/ Rotation
 Alpha bloquants: Alfuzosine (Xatral)/
antispasmodique de type anticholinergique:
oxybutynine (Ditropan).
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Autres
 Sueurs
 Parfois pose problème diagnostique
 Fréquence inconnue
 Apparaissent pour des posologies très variables
 Diminution des posologies
 Anti-inflammatoires non stéroïdiens et stéroïdiens. Pas
d ’AMM, doses ?
 Prurit
 Très rare par voie orale
 Limité : face, ailes du nez, torse
 Traitement antihistaminique
 Prurit rebelle : changement d’opioïdes
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Et le myosis?
 Signe de mauvaise tolérance?
 Signe de surdosage?
 Il s’agit juste d’un signe d’imprégnation morphinique
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En pratique
 Laxatifs en systématique + RHD
 Laxatifs osmotiques en 1ère intention: Macrogol, Movicol
 Anti-nauséeux la première semaine de traitement
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Règle n°7
 En cas d’échec de la morphine par voie orale, il
faut réévaluer soigneusement le patient
douloureux et rechercher en particulier un
mécanisme d’action neurogène ou une
composante émotionnelle ou cognitive importante
SOR
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Règle n°8
 En cas d’une douleur purement nociceptive, en
cas d’échec d’un traitement en raison d’effets
indésirables incontrôlables avec la morphine, il
est recommandé soit d’envisager le changement
pour un autre opioïde (rotation de molécules),
soit une modification de la voie d’administration
(rotation de voie)
SOR
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La rotation
 Changement d’un opioïde pour un autre avec pour
objectif principal
 la réduction des effets indésirables du précédent traitement dans
la mesure ou le traitement symptomatique adéquat en cours a
été efficace
OU
 Une meilleure efficacité du nouveau traitement lorsque le
traitement symptomatique adéquat précédent se révèle
moins efficace et nécessite des augmentations rapides de
posologie
 2 hypothèses principales pour expliquer :
 Mécanismes d’action différents selon les opioïdes : récepteurs
différents
 Accumulation de métabolites inactifs…
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Règle n°9
 S’il est impossible d’utiliser la voie orale, il est
recommandé le passage à la morphine SC, ou IV
ou à la mise en place de patch de fentanyl.
SOR
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Pour mémoire
 20mg de SKENAN=10mg d’OXYCONTIN
 DUROGESIC 25ug/h= 60 mg de morphine orale
 Morphine SC=Morphine Per Os/2
 Morphine IV= Morphine Per os/3
 Oxycodone SC=Oxycodone IV=Oxycodone per os/2
 Morphine IV=Oxycodone IV
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Règle n°10
 En cas de surdosage morphinique, l’antidote
utilisé est la Naloxone (NARCAN)
SOR
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Le surdosage (1)
 Somnolence importante (Score de Rudkin à 2) +
Fréquence Respiratoire < 10 inspirations / minute
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Le surdosage (2)
 Conduite à tenir :
 Prévenir le médecin
 Arrêter le traitement opioïde
 Oxygéner le patient: 4 L/min aux lunettes pendant 15 à 60
minutes
 Stimuler le patient
 Préparer une seringue de l’antidote Naloxone chlorhydrate
(NALOXONE®, NARCAN®)


1 ampoule de NALOXONE® de 0,4mg + 9ml de NaCl 0,9% à utiliser en
IVD ou sous cutané ou IM si voie IV impossible
Injection toutes les 2 minutes de 1ml jusqu’au réveil du patient avec une
Fréquence Respiratoire > 10 inspirations / minute
 Relais par 2 ampoules de NALOXONE® dans 250ml de
NaCl 0,9% sur 3 heures et discuter d’un transfert en USC
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Les molécules disponibles (1)
 Sulfate de morphine:
 AMM: en traitement des douleurs persistantes intenses ou
rebelles aux autres analgésiques, en particulier en traitement
des douleurs d’origine cancéreuse
 SMR:


Douleurs cancéreuses ou neuropathiques persistantes, intenses ou
rebelles aux autres antalgiques
Douleurs intenses ou rebelles rencontrées dans l’arthrose du genou ou de
la hanche et dans la lombalgie chronique comme traitement de dernier
recours, à un stade où les solutions chirurgicales sont envisagées et chez
des patients non candidats à une chirurgie de remplacement prothétique
 Formes: peuvent passer dans les SNG/GEP


LP: skenan 10mg-30mg-60mg-100mg-200mg
LI: actiskénan 5mg-10mg-20mg-30mg
oramorph 10mg-30mg-100mg/oramorph 20mg/ml gouttes
Commission de transparence
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Les molécules disponibles (2)
 Oxycodone
 AMM: Traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être
correctement traitées que par des analgésiques opioïdes
forts, en particulier dans les douleurs d’origine cancéreuse
 Formes:


LP: oxycontin 5mg-10mg-15mg-20mg-30mg-40mg-60mg-80mg-120mg
LI: oxynorm gélule: 5mg-10mg-20mg
oxynormoro 5mg-10mg-20mg
oxynorm 10mg/ml en solution buvable
Commission de transparence
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Les molécules disponibles (3)
 Fentanyl transdermique
 AMM: traitement des douleurs chroniques sévères qui ne
peuvent être correctement traités que par des analgésiques
opioïdes
 DUROGESIC/MATRIFEN 12-25-50-75-100ug/h
 Hydromorphone
 AMM: traitement des douleurs intenses d’origine cancéreuse
en cas de résistance ou d’intolérance aux opioïdes forts.
 SOPHIDONE LP 4-8-16-24mg
 Peu utilisée
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Pour aller plus loin:
les Accès Douloureux Paroxystiques (1)
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Pour aller plus loin:
les Accès Douloureux Paroxystiques (2)
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Pour aller plus loin:
les Accès Douloureux Paroxystiques (3)
 Indication: citrate de Fentanyl
 ACTIQ, ABSTRAL, EFFENTORA, INSTANYL,
PECFENT, RECIVIT, BREAKYL
 Ces molécules ne correspondent pas aux interdoses
du Fentanyl transdermique
 Elles ne dispensent pas la prise d’interdoses
classiques
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Pour aller plus loin:
Gestion des TSO lorsqu’un antalgique est indiqué
 CAT à tenir quel que soit le TSO:
 TTT antalgique adapté à l’intensité et au type de douleur




exprimée par le patient, après évaluation par le soignant.
Tenir compte d’une possible hyperalgésie
Traitement antalgique en délivrance systématique
Maintenir un TSO
Ne pas augmenter la dose de TSO dans un but d’analgésie
Prévenir le centre prescripteur du TSO
Laprevote
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En cas de TSO par Buprénorphine ou
buprénorphine/Naloxone
Laprevote
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En cas de TSO par Méthadone
Laprevote
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Le fentanyl chez le patient toxicomane
 Voie transdermique
 Intéressant car:
 Absence de pic plasmatique
 Forte affinité pour les récepteurs, ce qui minimise les
interférences d’un traitement de substitution
Saravane
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Conclusion
 Les opioïdes PEUVENT et DOIVENT être utilisés
SANS FREIN, en respectant les règles habituelles de
prescription chez le patient suivi pour une pathologie
psychiatrique et ayant des douleurs d’intensité
modérée à sévère
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Bibliographie (1)
 Serra É, Saravane D, De Beauchamp I, Pascal JC,
Peretti CS, Boccard E. La douleur en santé mentale :
première enquête nationale auprès des PH chefs de
service de psychiatrie générale et de pharmacie.
Douleur et analgésie 2007 ; 2 : 96-101
 Marchand WE, Sarota B, Marble H et al. Occurrence of
painless acute surgical disorders in psychotic patients.
NEJM 1959 ; 260 : 580-5
 Marchand WE, Occurrence of painless myocardial
infraction in psychotic patients. NEJM 1955 ; 253 : 51-5
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Bibliographie (2)
 Serra E, Saravane D., De Beauchamp I et al.,
La douleur en santé mentale : première enquête
nationale auprès des PH Chefs de service de
psychiatrie générale et de pharmacie
L’Information psychiatrique 2008 ; 84 (1) : 67 – 74
 Saravane D., Chopineau S. Douleur en santé mentale
: difficultés diagnostiques et thérapeutiques. Santé
Ment 2005 ; 99 : 42-7
 Saravane D. L’évaluation de la douleur en santé
mentale. Douleur et Santé Mentale, IUD 2008, N° 3
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Bibliographie (3)
 Standards, Options et Recommandations 2002
sur les traitements antalgiques médicamenteux
des douleurs cancéreuses par excès de nociception
chez l’adulte – septembre 2002
 Morphine - COMMISSION DE LA TRANSPARENCE
Avis 3 juin 2015 – HAS
 Oxycodone - COMMISSION DE TRANSPARENCE
AVIS 19 septembre 2012 – HAS
 Laprevote V. and al., Gestion des traitements de
substitution aux opiacés lorsqu’un antalgique est
indiqué. La Presse Médicale Volume 42, n° 7-8
pages 1085-1090 (juillet 2013)
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