Historique DV = grands et petits vaisseaux

Démences Vasculaires
2 ème cause de démence (15 à 30%)
Démence après lésions vasculaires
Diversité des lésions vasculaires =
hétérogènes
Dg par excès, par défaut ?
Rarement pures après 75 ans
Accessibles à la prévention ?
O.Henry
Avril 2013
Conflit d’intérêt: aucun
Fried et al, 2001
INSEE,2005
Historique
• 1894: DV = multiples infarctus , sans doute lacunaires
• 1907: Alois Alzheimer
• 1910: Kraepelin, vasculaire = dé
démence sé
sénile, diffé
différente de MA
• 1960: perte de tissu cé
cérébral dans AVC = dé
démence (50 à 60 ml)
• 1974: multimulti-infarct dementia
• 1991: NINDSNINDS-AIREN
DV = grands et petits
vaisseaux
Maladies des grands vaisseaux
• post AVC
• infarctus multiples corticauxcorticaux-soussous-corticaux
• infarctus straté
stratégique (a. cé
cérébrales ant. ou
post.)
Maladies de petits vaisseaux
• lacune straté
stratégique (thalamus)
• lacunes multiples
• isché
ischémie substance blanche (leucoaraiose)
Roman & al,
JAGS 2003
Les lésions
Artériosclérose:
fréquence croit avec l’âge,
surtout due à l’HTA
lacunes, micro-saignements sous-corticaux
Angiopathie amyloide
peptide Abeta dans la paroi des vaisseaux
microbleeds dans régions postérieures, infarctus lacunaires
Microangiopathies génétiques, rares
CADASIL
A. APPARITION DE DEFICITS COGNITIFS MULTIPLES COMME EN TEMOIGNENT A LA
FOIS
A.
1 Une altération de la mémoire (altération de la capacité d ’apprendre des
LES CRITERES
DIAGNOSTIQUES
• TOUTE DEMENCE AVEC FACTEURS DE RISQUE
VASCULAIRE (HTA, DIABETE, CHOLESTEROL, …)
N ’EST PAS FORCEMENT VASCULAIRE.
• DEMENCE VASCULAIRE = DEMENCE + PATHOLOGIE
CEREBRO-VASCULAIRE OBJECTIVE + RELATION
ENTRE LES DEUX.
• CRITERES NINDS-AIREN (temporelle)
• CRITERES DSM IV (causalité)
informations nouvelles ou de se rappeler les informations apprises
antérieurement)
2 Une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes :
a- aphasie (perturbation du langage)
b- apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité malgré
des
fonctions matrices intactes)
c- agnosie (impossibilité de reconnaître des objets malgré des
fonctions sensorielles intactes)
d- perturbations des fonctions exécutives (faire des projets,
organiser
dans le temps, avoir une pensée abstraite)
B. LES DEFICITS COGNITIFS DES CRITERES A1 ET A2
Ces déficits sont tous deux à l ’origine d ’une altération significative du
fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin
significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur.
(DSM IV)
CRITERES NINDS-AIREN
C. Signes et symptomes neuro en foyer, ou mis en
évidence d ’après les ex complémentaires d ’une
maladie cérébro-vasculaire jugée liée
étiologiquement à la perturbation.
• 1. PRESENCE D ’UNE DEMENCE DEFINIE PAR UNE ALTERATION
DE LA MEMOIRE ET D ’AU MOINS DEUX AUTRES DOMAINES
COGNITIFS, SUFFISANTE POUR INTERFERER AVEC LES
ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE.
• 2. LE DIAGNOSTIC DE DEMENCE VASCULAIRE PROBABLE
REQUIERT LA PRESENCE DE TOUS LES ELEMENTS SUIVANTS :
• - Une maladie cérébro-vasculaire, avec des signes neurologiques focaux
D. Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive
au cours d’un déliriuml
(DSM IV)
à l ’examen et des signes pertinents d ’accident vasculaire au scanner X
ou à l ’IRM,
• - une relation entre la démence et la maladie cérébro-vasculaire se
manifestant par :
• le début de la démence dans les 3 mois suivant l ’accident cérébrovasculaire,
• la détérioration brutale des fonctions cognitives,
• une évolution fluctuante, en marche d ’escaliers.
une relation entre la démence et la maladie cérébro-vasculaire se
manifestant par :
le début de la démence dans les 3 mois suivant l ’accident cérébrovasculaire,
la détérioration brutale des fonctions cognitives,
une évolution fluctuante, en marche d ’escaliers.
4. LES ELEMENTS COMPATIBLES AVEC LES
DIAGNOSTICS DE DEMENCE VASCULAIRE PROBABLE
SONT :
- des troubles précoces de la marche,
une histoire d ’instabilité ou de chutes fréquentes non provoquées,
3. LE DIAGNOSTIC DE DEMENCE VASCULAIRE
POSSIBLE PEUT ËTRE EVOQUE EN PRESENCE D ’UNE
DEMENCE ET DES SIGNES NEUROLOGIQUES FOCAUX
LORSQUE :
-
aucun examen neuroradiologique n ’est disponible,
-en l ’absence de relation temporelle claire entre l ’accident vasculaire
cérébral et la démence,
- lorsqu ’il y a un début insidieux avec une évolution fluctuante des
troubles cognitifs et la preuve d ’une maladie cérébro-vasculaire.
une incontinence urinaire précoce,
une paralysie pseudobulbaire,
des modifications de la personnalité et de l ’humeur.
5. LES ELEMENTS DEVANT FAIRE DOUTER DU
DIAGNOSTIC DE DEMENCE SONT :
- des troubles précoces de la mémoire et une détérioration progressive de la mémoire et
d ’autres fonctions cognitives en l ’absence de signe neurologique focal et de lésion
vasculaire cérébrale au scanner ou à l ’IRM.
SCORE ISCHEMIQUE D ’HACHINSKI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
INSTALLATION BRUTALE (a, b)
2
AGGRAVATION PAR PALIERS (a, b, c)
1
EVOLUTION FLUCTUANTE (b, c)
2
HYPERTENSION ARTERIELLE (a)
1
ANTECEDENTS D ’AVC (a, b, c)
2
SIGNES D ’ATHEROSCLEROSE
1
SYMPTOMES NEUROLOGIQUES FOCAUX (a, b)
2
SIGNES NEUROLOGIQUES FOCAUX (a, b)
2
CONFUSION NOCTURNE
1
CONSERVATION RELATIVE DE LA PERSONNALITE
DEPRESSION
1
PLAINTES SOMATIQUES (a, b)
1
LABILITE EMOTIONNELLE
1
Corrélations clinique neuropathologie
•
1
Démence dégénérative si < 4 vasculaires si > 7
•
Pour le diagnostic de démence vasculaire,
Hachinski est le plus sensible (0.89)
NINDS -AIREN le plus spécifique (0.86)
Pour différencier M. Alzheimer
des démences mixtes, aussi.
Zekry, J Neurol, 2002
Epidémiologie
• Plus de personnes très âgées = plus de démences
• Critères le plus souvent utilisés:
DSM III & DSM IV
ICD 10
NINDS-AIREN
• Prévalence après 85 ans:
MA = 26%
DV = 5%
Chez patients déments de plus de 85 ans,
MA = 76%
DV = 18%
Ankri et al, Rev epidemiol santé publique 2003
LES DEMENCES VASCULAIRES :
PLUSIEURS MALADIES
Démences post-AVC
Démences vasculaires par infarctus multiples
Clinique: début brutal avec signes neurologiques focaux et troubles
cogntifs corticaux tels que aphasie, apraxie, agnosie.
Démences post infarctus unique mais « mal placé » (thalamus, noyau
caudé,..) = infarctus stratégique
Clinique variant avec siège cortical ou sous-cortical: troubles
mnésiques, troubles des fonctions exécutives, confusion, apathie,
troubles du comportement
Démence ischémique sous-corticale
Erkinjuntti & al, Stroke 2004
Démence à infarctus
multiples
• Clinique:
– Démence, avec trouble mnésique, moins sévère que dans MA,
– Variable selon topographie
• Pariétale: troubles praxiques
• Frontale et sous corticale: sd frontal, dysexécutif
• Occipitale: troubles gnosiques
Signes neurologiques focaux: hémiparésie, Sd pyramidal, déficit
sensitif, troubles moteurs, du champ visuel, troubles
sphinctériens
• Imagerie:
• Infarctus multiples
• Relation temporelle entre clinique et lésions
Démence vasculaire et
infarctus unique
• La lésion est située dans
un territoire stratégique
pour la cognition
– Lobe frontal ou
temporal
– Régions souscortiocales: thalamus,
noyau caudé, capsule
interne
• Relation temporelle
Démence vasculaire ischémique
sous-corticale
Démence vasculaire ischémique souscorticale (2)
• Evolution peut être progressive
• Secondaire à un atteinte des vaisseaux
de petit calibre = microangiopathie
cérébrale
• Intérêt de l’IRM, plus que TDM:
–Lésions de la substance blanche:
leucoaraiose
–Infarctus lacunaires multiples
–microsaignements
• Troubles cognitivo-comportementaux:
– Attentionnels et des fonctions exécutives
– Troubles de la mémoire de type sous-cortico-frontal
• Déficit récupération aux 5 mots
• Amélioration à l’indiçage sémantique
– Dépression, apathie, labilité émotionelle
• Troubles moteurs:
– Marche à petits pas
– Dysarthrie, dysphagie, sd parkinsonien
– Troubles sphinctériens
Verghese, N Engl J Med,2002
Bennett, J Am geriatr Soc, 2002
Lésions de la substance blanche
ou leucoaraiose (1)
• Anomalies de la substance
blanche, radiologiques, en
rapport avec une
microangiopathie, fréqentes
chez les plus âgés (> 80 ans,
100%?)
• Visibles sur le scanner
• Et surtout l’IRM, sous la forme
d’hypersignaux sur les
séquences T2 , FLAIR
• Intensité variable (échelle de
Fazekas)
Lésions de la substance blanche
ou leucoaraiose (2)
• EST FACTEUR DE RISQUE
- DE MORBI-MORTALITE INDEPENDANT
- DE TROUBLES DE LA MARCHE,
D ’INCONTINENCE URINAIRE
- D ’AVC SI ASSOCIEE A 1 STENOSE
CAROTIDIENNE
• EST PLUS FREQUENTE AVEC
- APO E4
- HOMOCYSTEINE ELEVEE
- AGE
- HTA
- FIBRINOGENE ELEVE
- DYSREGULATION P.A (Hypo ou hyper)
Matsubayashi, Stroke, 1997 ; Briley, Neurology, 2000 ; Benson, Neurology,
2002 ; Streifler, Stroke, 2002 ; Hogervorst, Arch Neurol, 2002 ; MartiFrabregas, Eur Neurol 2002
Infarctus lacunaires
• Par occlusion d’une artère de petit calibre
• Et cavités tissulaires < 15-20 mm, bien vues sur
séquences T1 et FLAIR de l’IRM
• Peuvent en revanche être cliniquement
« silencieux »
• Clinique qui dépend du nombre, du volume et de
l’emplacement
Microsaignements
• Visibles en T2 sur IRM
• Petit diamètre, < 10 mm
• Prévalence de plus de 35
% après 80 ans
• Associés à des troubles
cognitifs et la labilité
émotionnelle
• Risqu plus élevé de déclin cognitif.
Tang et al; J Neurol neurosurg psychiatry 2009
Micro-infarctus cérébraux
Micro-infarctus cérébraux
Ne se voient que sur coupes microscopiques, 16 à 46%
chez malades âgés, décés toutes causes. (0,2 à 0,5 mm)
Plus souvent associés à la démence que lacunes ou lésions
substance blanche
Or, 8 à 18 coupes explorent 0,015% du volume cérébral…
SI il existe micro-infarctus sur 9 coupes =552 sur le
cerveau entier
Smith et al, Neurology 2013
Westover et al, Neurology 2013
Smith et al, neurology 2013
Différences MA & DV?
Roman & al, JAGS 2003
MA > DV
• mémoire épisodique (5 mots, Wechsler)
DV > MA
• Mémoire sémantique (fluence verbale)
• Fonctions exécutives, d ’attention
• Fonctions visuo-spatiales
Graham, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004
Démences mixtes?
Démence vasculaire (A)
• Coexistence
fréquente des deux
types de lésions,
vasculaires et MA
• Pas de consensus
sur les critères
diagnostiques
cliniques ou
neuropathologiques
Alzheimer (B & C)
• Intérêt pratique et/ou
thérapeutique?
Tae Kwak, BMC Neurology 2004
Facteurs de risque et DV
Pression artérielle
• HTA (Syst-Eur)
• Pression pulsée élevée
• Pression diastolique basse
• 8623 sujets, âgé
âgés en moyenne de 78 ans, suivis 5 ans
• Facteurs de risque:
Âge
Milieu rural
HTA
Dépression
Maladie CV
Aspirine
Diabè
Diabète
• Facteurs protecteurs:
Consommation de poisson
Exercice
(Pas oestrogè
oestrogènes)
Hé bert et al, stroke 2000
HTA
Hanon & al, stroke 2005
• Risque modulé par le niveau de PA, l’ancienneté du
TT, la variabilité, le niveau du vieillissement artériel.
• Association aux infarctus cérébraux, lésions de la
substance blanche, atrophie du lobe temporal
• Relation entre niveau de pression artérielle et
microinfarctus sur autopsies
Wang et al; J Am Geriatr Soc 2009
Diabète
• HDLHDL-C bas associé
associés à VD, pas MA
• LDLLDL-C é levé
levé = x3 risque de
démence avec AVC
chez plus de 1000 patients suivis 2
ANS
• Relation avec le nombre d’infarctus cérébraux
• problème du seuil de détection des micro-infarctus
à l’imagerie
Interprétation délicate après 80 ans
• LDLLDL-C + haut & HDLC + bas:
athé
athérome + dé
démence
• Place exacte dans la genèse des trouble cognitifs
vasculaires
Arvanitakis, Neurology 2006
Zuliani, BMC geriatrics 2001
Moroney, JAMA 1999
Suryadevara, J Gerontol Med Sci 2003
Homocysté
Homocystéine et dé
démences
• 1092 sujets de Framingham, 76 ans, suivis 8 ans
• 111 dé
démences, 83 alzheimer
• Relation entre HCY et risque de dé
démence, forte,
proportionnelle, indé
indépendante de:
– âge, sexe, Apo E, vit B12, vit B9, vit B6, PAS, tabac,
alcool, diabè
diabète, AVC, BMI, cholesterol, T4, éducation.
• + 5 µmol/l HCY : + 40 % risque de dé
démence
• HCY > 14 µmol/l (quartile sup): risque de dé
démence x
1,9
Sehadri S et al;
N Engl J Med 2002
Prévention secondaire
• Sujets à risque victimes d’
d’un accident cé
cérébrobrovasculaire
• Traitement de l’
l’AVC, pré
prévention de la ré
récidive
• Correction des facteurs de risque connus plus
« agressive », prise en compte de la morbidité
morbidité
associé
associée: insuffisance cardiaque, pneumopathie,..
• Les statines? Efficaces en pré
prévention secondaire
des AVC et pourraient proté
protéger contre la
démence. (Simvastatine inhibe b sé
sécré
crétase) (effet
antianti-inflammatoire)
En pratique
• Evaluer les différents facteurs de risque vasculaires
• La chronologie des troubles
• Le profil des troubles cognitifs:
– Valeur d’un Sd dysexécutif, si trouble mnésique hippocampique,
MA associée?
• Imagerie: IRM > TDM, type, nombre et étendue des lésions, évaluer
l’atrophie de l’hippocampe
• Marqueurs: tau et p-tau augmentées, AB 42 diminuées dans MA et
DM
• Pas de bénéfice clair des médicaments anti-démence
• Antidépresseurs?
• Autres: musicothérapie,..
Prévention primaire
• Sujets à risque mais pas malades
• Correction des facteurs de risque connus, et dont
la correction diminue le risque
• Les principaux:
HTA, Fibrillation auriculaire, diabè
diabète, tabac,
homocysté
é
ine,
tabac,
coronaropathies
homocyst
Effet dé
démontré
montré pour HTA (Syst Eur)
Statines et démences…
• Statines réduisent la PA et le risque d’AVC
• Etudes d’observation: réduction des lésions de MA et de DV,
estimation de cette réduction à -50%
• Mais non confirmées par essais randomisés et prospectifs
• Malades plus vieux? Survivants? Effets que chez < 80 ans?
• Utiliser les statines après cet âge?
Li et al; J Am Geriatr Soc 2010
Haan ; J Am Geriatr Soc 2010
Ridker et al; N Engl J Med 2008
En pratique (2)
• Hyperhomocystéinémie :
• B12 + folates, mais pas de preuves sur diminution des
démences vasculaires
• Cholestérol et statines
•
Statines réduisent risques démences et Alzheimer, avant 80 ans
• HTA
Traitement diminue le risque de démence (-50%)
• Diabète
• AC/FA : anticoagulant
• Hypotension orthostatique
• Antiaggrégants
AVC et dans infarctus multiples
Birkenhäger, Arch Intern Med, 2001
Rockood Arch Neurol, 2002
Forette, Lancet 1998
Et bientôt?
EEG?
Dans troubles cognitifs vasculaires modérés vs
troubles mnésiques, anomalies sur EEG quantifié
dans , baisse ondes alpha en pariéto-occipital
IRM:
Détection des micro-infarctus de 0,5 à 3 mm
CONCLUSION
Difficulté
Difficultés Dg, stades
pré
précoces
Les facteurs de risque vasculaire,
quelle que soit la dé
démence
 Démences mixtes?
 Etudes épidé
pidémiologiques, à suivre..
Merci de
Sheorajpanday et al, J Clin Neurophysiol 2013
Van Veluw et al, J Cereb Blood Flow Metab Epub 2012
Votre attention