Les complications des résections pulmonaires

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Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 967-82
Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 967-82 © 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Doi : 10.1019/200720112
Revue générale
Les complications des résections
pulmonaires
C. Jayle, P. Corbi
Résumé
Introduction La chirurgie de résection pulmonaire reste le
moyen thérapeutique le plus efficace contre le cancer qui repré-
sente sa principale indication. La mortalité demeure assez éle-
vée, elle est corrélée aux complications postopératoires.
État des connaissances Les complications peuvent concerner
tous les éléments du thorax : poumon, plèvre et bronches bien
sûr mais aussi paroi, cœur et vaisseaux, système nerveux, tube
digestif. Isolées mais souvent associées, ces complications peu-
vent conduire à la détresse respiratoire postopératoire qui reste
de mauvais pronostic. À côté des atteintes pulmonaires asso-
ciées souvent bien connues par le pneumologue, d’autres fac-
teurs de morbidité viennent s’ajouter notamment l’âge, les
lésions cardiovasculaires et les thérapeutiques néoadjuvantes.
Beaucoup de ces complications peuvent être expliquées par les
conditions opératoires : étendue de la résection, curage, diffi-
culté de dissection, etc., qui doivent être connues pour permet-
tre un diagnostic précoce et une prise en charge rapide.
Les fistules bronchiques représentent encore une grande
difficulté de cette chirurgie, à la fois par leur pronostic et leur
difficulté de prise en charge.
Conclusion Les complications notamment cardiovasculaires
peuvent être appréhendées au stade du bilan préopératoire.
La pneumonectomie reste une intervention à haut risque de
morbidité et de mortalité. Les facteurs de risque et les conditions
opératoires doivent être pris en compte pour adapter la proposi-
tion thérapeutique chirurgicale aux facteurs de risque du
patient.
Mots-clés : Chirurgie thoracique • Cancer bronchique •
Fistules bronchopleurales.
Unité de chirurgie thoracique et cardiaque, Pôle Cœur Poumon,
Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers,
Université de Poitiers, France.
Correspondance : C. Jayle
Pole Cœur Poumon, chirurgie thoracique et cardiaque,
René Beauchant, 2 rue de la Milètrie, CHU La Milétrie,
86021 Poitiers Cedex 01.
[email protected]
Réception version princeps à la Revue : 01.03.2006.
1ère demande de réponse aux auteurs : 05.06.2006.
Réception de la réponse des auteurs : 09.04.2007.
Acceptation définitive : 16.04.2007.
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[e-mail]
Summary
Introduction Surgical pulmonary resection remains the most
effective treatment of non-small cell lung cancer which is its
principal indication. Peri-operative mortality remains fairly high
and is associated with post operative complications.
Background Complications can involve all the thoracic organs:
lung, pleura, bronchi and chest wall and also the heart, blood
vessels, nervous system and digestive tract. Individually, but
often in combination, these complications can lead to post-
operative respiratory failure which has a poor prognosis.
Beside the pulmonary conditions that are familiar to the respira-
tory physician other factors add to the morbidity, notably: age,
cardiovascular disease and neo-adjuvent therapies. Many of
these complications can be explained by the operative proce-
dure: extent of resection, lymph node dissection, adhesions,
dissection of the mediastinum etc. These factors should be con-
sidered at an early stage in order to achieve prompt diagnosis
and management. Broncho-pleural fistulae present major pro-
blems on account of both their prognosis and difficult manage-
ment.
Conclusion Many complications, especially cardiovascular,
should be anticipated by the pre-operative investigations.
Pneumonectomy remains a procedure with high morbidity and
mortality. The risk factors should be taken into account when
making a decision on surgical treatment.
Key-words: Thoracic surgery • Lung cancer • Broncho-pleural
fistulae.
Complications of pulmonary resection
C. Jayle, P. Corbi
Introduction
Le risque opératoire de la chirurgie pulmonaire est élevé.
Si pour les résections limitées (segmentectomies, résections
atypiques) la mortalité postopératoire reste faible et inférieure
à 1 %, elle varie de 1,2 à 4 % pour les lobectomies [1, 2] et
de 1,6 à 11,5 % pour les pneumonectomies [3, 4]. À côté des
facteurs de risques de complications liés à cette chirurgie,
principalement du cancer du fumeur tels que l’altération de la
fonction respiratoire et de l’état général, d’autres sont devenus
de plus en plus fréquents : augmentation de l’âge des patients
proposés accompagnée d’une augmentation de l’incidence des
maladies cardiovasculaires, du diabète et des thérapeutiques
néoadjuvantes plus souvent proposées. La persistance du taba-
gisme et le fait d’être pris en charge par un chirurgien non
spécialisé en chirurgie thoracique et cardiovasculaire sont
aussi des facteurs de risque plus récemment mis en évidence
[5, 6]. Cette mortalité est liée aux complications de cette chi-
rurgie dont l’incidence est estimée entre 24 et 41 % des cas
[4, 7]. Ces complications doivent être connues et reconnues
en prenant compte des risques spécifiques des patients et des
signes qu’ils présentent. Beaucoup de ces complications peu-
vent par ailleurs être expliquées par les conditions opératoires
(symphyse pleurale, état des scissures, état du moignon
bronchique : calcifications et bronche en fer à cheval, dissec-
tion médiastinale à gauche pour le récurrent, etc.) et surtout
du type de résection : la pneumonectomie avec l’amputation
parenchymateuse qu’elle entraîne et la cavité inerte qu’elle
crée fait envisager le suivi postopératoire d’une façon bien dif-
férente des lobectomies [8]. La connaissance de ces complica-
tions est donc utile pour le pneumologue aussi bien pour le
suivi des patients mais aussi dans la discussion préthérapeuti-
que des dossiers afin de proposer les solutions thérapeutiques
les plus adaptées.
Complications bronchopulmonaires
Atélectasies et pneumopathies
Atélectasies
La chirurgie d’exérèse pulmonaire est source d’encom-
brement trachéobronchique postopératoire, dont le retentisse-
ment respiratoire peut être sévère. Il se manifeste
secondairement par une atélectasie ayant ou non une manifes-
tation radiologique. L’atélectasie constitue une des complica-
tions les plus usuelles de la chirurgie d’exérèse pulmonaire
(5,1 %) [9]. Dans la forme la plus courante, les atélectasies
sont situées aux deux bases dans la moitié des cas environ et
ne sont alors pas spécifiques de cette chirurgie. De façon plus
caractéristique, elles concernent le parenchyme homolatéral
restant, collabant le lobe entier, et surviennent volontiers 24 à
48 heures après l’intervention [10], résultant de la stagnation
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des sécrétions bronchiques. Certains terrains favorisent
l’hypersécrétion bronchique : les antécédents de bronchop-
neumopathie chronique obstructive (BPCO), le tabagisme,
l’âge, l’obésité. Ces patients peuvent bénéficier d’une prépara-
tion préopératoire. Certaines conditions opératoires favorisent
l’encombrement trachéobronchique et donc les atélectasies :
les manipulations peropératoires, la toux improductive asso-
ciée aux douleurs ou aux limitations de l’ampliation thoraci-
que, les paralysies ou parésies phréniques, les malpositions
bronchiques dues au repositionnement pulmonaire après
l’exérèse comme par exemple la bascule supérieure du lobe
moyen après lobectomie supérieure droite, réduisant à une
fente la bronche lobaire moyenne [11]. Au plan radiologique,
il existe une rétraction de l’hémithorax ou une ascension de
l’hémidiaphragme précédant la condensation du parenchyme,
voire une déviation médiastinale (fig. 1A). Le drainage thora-
cique peut montrer une amplitude d’oscillation augmentée ou
un brusque arrêt d’un bullage. Elles sont souvent très bien
tolérées au plan fonctionnel et s’accompagnent rapidement
d’un décalage thermique. Néanmoins elles sont responsables
d’un shunt droit-gauche important : s’associant à d’autres fac-
teurs ou d’autres complications, en particulier l’infection
bronchopulmonaire à laquelle elles prédisposent, elles peu-
vent conduire à l’insuffisance respiratoire [12].
À la fin de l’intervention il faut expandre tout le paren-
chyme pulmonaire en ventilant au ballon sous contrôle de la
vue et libérer le ligament triangulaire lors des résections supé-
rieures, afin de favoriser la réhabitation thoracique du pou-
mon restant. En postopératoire, la prévention des atélectasies
est basée sur la prise en charge par le kinésithérapeute des
patients : elle comprend des exercices respiratoires, des exerci-
ces de toux, les drainages posturaux et la mobilisation du
patient par un lever précoce. Dans les cas de collapsus lobaires
ou si elles sont mal tolérées, elles sont traitées par aspiration
sous bronchoscopie souple, qui extrait souvent un bouchon
muqueux parfois associé à des caillots (fig. 1B) [13]. Le patient
est ensuite pris en charge par la kinésithérapie. Les récidives
sont fréquentes et doivent faire répéter les mêmes mesures.
La prise en charge de la douleur par analgésie péridurale ou
rachianesthésie permet d’optimiser la toux et la mobilisation
respiratoire des patients en postopératoire.
L’hypersécrétion bronchique et surtout l’augmentation
de la stagnation des sécrétions bronchiques peuvent se ren-
contrer dans les suites des lobectomies bronchoplastiques :
elles résultent de la dénervation bronchique du lobe sous
jacent et surviennent dans 10 % des cas [14]. La plupart du
temps elles ne requièrent que des fibro-aspirations.
• L’atélectasie est l’une des complications les plus usuelles
de la chirurgie d’exérèse pulmonaire.
• Les atélectasies sont généralement très bien tolérées,
sauf en cas de pathologies associées et elles engendrent
un shunt droit-gauche.
• Elles doivent être prévenues en préopératoire
par une expansion du poumon restant et leur traitement
postopératoire repose sur la kinésithérapie.
• La lutte contre la douleur optimise la prise en charge.
Pneumopathies infectieuses
Elles sont aussi assez fréquentes 6,4 % à 25 % [8, 15] et
sont le plus souvent la conséquence des mêmes facteurs qui
conduisent aux atélectasies, les patients opérés pour cancer
Fig. 1.
A) Radiographie thoracique de face d’une atélectasie après lobectomie supérieure gauche au troisième jour postopératoire : déviation
médiastinale, attraction du diaphragme, densification parenchymateuse. B) Chez la même patiente, réexpansion du lobe restant
après fibroscopie aspiration.
AB
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étant plus exposés en raison d’un certain degré d’immunodé-
pression. L’absence d’arrêt du tabagisme les semaines qui
précèdent la chirurgie est un facteur de risque majeur de
pneumopathie postopératoire. Elles entraînent une hypoxé-
mie qui, associée au sepsis, peut conduire à l’insuffisance res-
piratoire. Elles constituent une complication majeure de la
chirurgie thoracique avec un taux de mortalité pouvant
atteindre 25 % [15].
La spécificité infectieuse de ces infections distinguant les
pneumopathies communautaires et les pneumopathies noso-
comiales est liée à leur date d’apparition. Schématiquement,
les pneumopathies précoces sont des pneumopathies de type
communautaire associées donc au pneumocoque, à l’Haemo-
philus, et surviennent préférentiellement chez des patients
porteurs de BPCO colonisés par ces mêmes germes, ou par
contamination à partir de la cavité buccale et du pharynx
[16]. Les pneumopathies secondaires sont en revanche des
pneumopathies nosocomiales avec des germes plus résistants
(pyocyanique, autres Gram- et éventuellement Staphylocoque
Méti-R). Enfin, exceptionnellement, on peut observer des
pneumopathies tardives chez des patients ventilés liées à
des CMV. Enfin, après chimiothérapie néoadjuvante, la
fréquence de pneumopathies peut être plus élevée (20 %) et
on peut rencontrer des germes de l’immunodéficience :
levure, CMV [17].
Le diagnostic est basé sur l’association de signes clini-
ques, radiologiques et biologiques [18] : apparition d’infiltrats
ou d’épanchements à la radiographie, expectorations purulen-
tes ou changeant d’aspect, hémocultures positives, germe
pathogène isolé à la fibroscopie aspiration ou par lavage bron-
choalvéolaire. En pratique, les prélèvements bactériologiques
spécifiques sont systématiques chez un patient ventilé dont le
diagnostic est supposé devant l’aggravation d’infiltrats pulmo-
naires au cliché thoracique, l’hyperthermie, l’hyperleucocytose
et la survenue d’expectorations louches [19]. Ces prélève-
ments doivent être réalisés avant tout traitement antibiotique,
initialement probabiliste puis adapté [20]. La nécessité de réa-
liser des prélèvements est d’autant plus importante que l’on
suspecte une infection nosocomiale, source d’infection multi-
résistante. Ils sont réalisés par prélèvement distal protégé et
fibroaspiration quantitative, que le patient soit ventilé ou non.
Le schéma de prise en charge thérapeutique des pneumopa-
thies infectieuses précoces et donc communautaires n’est pas
différent des pneumopathies communautaires classiques.
En revanche, l’antibiothérapie est systématiquement intravei-
neuse et à large spectre si l’on suspecte des germes d’infection
nosocomiale, pneumopathies de survenue tardive, parfois sous
ventilation assistée, ou nécrosantes. Les mesures concernant
le traitement des atélectasies sont également mises en œuvre.
Les abcès et les empyèmes post-pneumopathies sont rares.
• Les pneumopathies sont également relativement
fréquentes, mais leur incidence augmente
après chimiothérapie néoadjuvante.
• Elles entraînent hypoxémie et parfois insuffisance
respiratoire.
• Leur tableau clinique et leur traitement n’ont rien
de particulier.
Lésions pulmonaires et insuffisance
respiratoire
Les détresses respiratoires précoces postopératoires cons-
tituent la complication la plus redoutable des résections
pulmonaires, souvent létales. Les facteurs de risque de décom-
pensation respiratoire : BPCO, insuffisance respiratoire préa-
lable, obésité, insuffisance ventriculaire gauche doivent être
recherchées afin de mettre en place des mesures préventives
chez ces patients : arrêt du tabac, préparation respiratoire,
hospitalisation postopératoire en unité de soins continus ou
en réanimation. Elles résultent d’une ou plusieurs complica-
tions décrites ici, qui peuvent se potentialiser et requièrent la
plupart du temps une ventilation assistée, source elle-même
de complications ou aggravant d’autres complications
associées : pneumopathies, fuites alvéolopleurales ou plus
grave encore fistule bronchique. De ce fait, l’analyse des cau-
ses de la détresse peut être difficile et leur prise en charge
pourrait faire l’objet d’un article spécifique.
L’insuffisance respiratoire aiguë entraîne une hypercap-
nie et des signes d’hypoventilation alvéolaire. Il faut recher-
cher dans un premier temps un surdosage en sédatifs ou une
BPCO évolutive plus ou moins associés à un spasme
bronchique : les épreuves respiratoires fonctionnelles pren-
nent alors un grand intérêt, surtout si un test aux ß2-miméti-
ques a été réalisé. L’hypoventilation alvéolaire peut être
majorée par une atteinte phrénique ou récurentielle. À ce
stade, la radiographie thoracique n’apporte parfois pas de
signe. L’existence d’une hypoxie doit faire rechercher une
atélectasie, une pneumopathie, une embolie pulmonaire, un
œdème pulmonaire associé ou non à une défaillance cardia-
que, un syndrome de détresse respiratoire aigu ou des lésions
pulmonaires en rapport avec une fistule bronchique. La ven-
tilation assistée non invasive (VNI), utilisant des masques
nasaux ou buccaux, semble être une solution intéressante
dans la prise en charge postopératoire des détresses respira-
toires postopératoires, susceptible de réduire la morbidité
[21], évitant les complications propres à la ventilation assis-
tée avec intubation ou trachéotomie. Elle doit être proposée
précocement en présence de signes tels qu’une polypnée
supérieure à 25 cycles/min, un tirage sus-sternal, un rapport
PaO2/FiO2 inférieur à 200 et une anomalie au cliché thora-
cique [22].
Après avoir éliminé un simple encombrement, une pneu-
mopathie débutante, une embolie pulmonaire, une défaillance
ventriculaire gauche ou la survenue d’une fistule bronchique,
deux atteintes pulmonaires suivantes sont dans ce contexte
redoutables : le SDRA et l’œdème post-pneumonectomie, qui
représentent finalement des diagnostics d’élimination.
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Complications des résections pulmonaires
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• La complication la plus redoutable des résections
pulmonaires est la détresse respiratoire précoce
postopératoire, souvent létale.
• Elle est multifactorielle, due aux complications
postopératoires, nécessitant souvent une ventilation
artificielle, elle-même source de complications.
• Elle se complique souvent d’hypoventilation alvéolaire
(éliminer un surdosage en sédatifs et une BPCO)
qui peut être majorée par une atteinte phrénique
ou récurentielle.
• La radiographie thoracique n’est pas parlante au début.
• Une hypoxie doit faire rechercher une atélectasie,
une pneumopathie, une embolie pulmonaire, un œdème
pulmonaire avec ou sans défaillance cardiaque,
un syndrome de détresse respiratoire aigu ou des lésions
pulmonaires dues à une fistule bronchique.
• La ventilation assistée non invasive est intéressante
en postopératoire, améliorant les paramètres respiratoires
sans comporter les complications propres à la ventilation
invasive.
Syndrome de détresse respiratoire aigu de l’adulte
S’il n’est pas spécifique de la chirurgie thoracique, il
complique environ 2 % des lobectomies et 5 % des pneumo-
nectomies et s’installe dans les 2 à 3 jours suivant l’interven-
tion. Les signes radiologiques précèdent d’environ 24 heures
les signes cliniques. Comme pour les autres situations clini-
ques, il est rebelle aux thérapeutiques conventionnelles.
Le monoxyde de carbone inhalé (10 à 20 ppm) est assez large-
ment utilisé actuellement, les corticoïdes n’ayant pas montré
leur efficacité à la phase aiguë mais seulement à la phase
secondaire fibrosante. La mortalité associée est importante,
50 à 70 % après lobectomie, plus de 80 % après pneumonec-
tomie.
Œdème post-pneumonectomie
La défaillance respiratoire post-pneumonectomie, asso-
ciée à un œdème pulmonaire d’origine multiple est de très
mauvais pronostic bien que rare (2-5 %) [23]. Dans les trois
jours suivant une pneumonectomie, s’installe une détresse res-
piratoire. Il existe des infiltrats diffus à la radiographie thora-
cique. La pathogénie de cette lésion est encore mal connue et
il est plus fréquent après pneumonectomie droite. On recon-
naît cependant des facteurs associés : excès de remplissage
potentialisé par l’insuffisance cardiaque, interruption impor-
tante du flux lymphatique associé aux curages ganglionnaires
extensifs, hyperoxygénation et lésions d’ischémie reperfusion
[24]. Le traumatisme alvéolaire dû à la ventilation mécanique
semble être également en cause, ainsi que des facteurs inflam-
matoires et immunologiques. Malgré la réduction des volu-
mes hydriques et les diurétiques, cette complication échappe
le plus souvent au traitement et est rapidement létale dans
50 à 80 % des cas.
• La défaillance respiratoire post-pneumonectomie,
due à un œdème pulmonaire, est rare mais de très mauvais
pronostic.
• Elle se manifeste par une détresse respiratoire trois jours
après une pneumonectomie et par des infiltrats diffus
à la radiographie thoracique.
• Le décès est rapide malgré le traitement
dans 50 à 80 % des cas.
Fuites aériennes prolongées et épanchements
aériques postopératoires persistants
Les fuites prolongées sont définies comme une persis-
tance des fuites d’air dans le drainage plus de 7 jours après
l’intervention : elles constituent la complication la plus fré-
quente et la plus banale ; un article complet de la série
« considérations chirurgicales pour le pneumologue » leur a
déjà été consacré [25]. La diminution voire l’arrêt de l’aspira-
tion est de règle, tout comme le décalage régulier des drains
sous contrôle radiologique.
Les épanchements aériques persistants ou résiduels ont
longtemps été considérés comme une complication. Ils sont
en réalité extrêmement fréquents et existent au scanner chez
un très grand nombre de patients en postopératoire et ils ne se
compliquent que très peu fréquemment. Ils sont favorisés par
le type de résection (bilobectomie par exemple), la mauvaise
réhabitation du poumon restant (fibrose pulmonaire, rétrac-
tion de la plèvre viscérale), les fuites aériennes prolongées.
En règle, ces espaces se comblent très progressivement et sont
très bien tolérés. Plus rarement, l’accroissement de l’espace
associé à une fièvre et une hyperleucocytose font craindre
l’infection de la poche pleurale. Devant une telle suspicion,
l’attitude est de réaliser une ponction pleurale. Si le liquide est
purulent, le patient sera drainé. Si le liquide est en revanche
séreux, le drainage ne sera réalisé qu’en cas de cultures positi-
ves. Les poches de pneumonectomies sont en règle exemptes
d’espace aérique après 2 à 3 semaines d’évolution. Dans le cas
contraire, il faut rechercher le cas échéant une fistule. Certains
patients conservent cependant un espace d’air résiduel bien
toléré sans que l’on objective de complication.
• Les épanchements aériques persistants ou résiduels
sont extrêmement fréquents et rarement à l’origine
de complications.
• Les poches de pneumonectomie ne doivent
plus comporter d’espace aérique après 2 à 3 semaines
d’évolution, sinon il faut rechercher une fistule.
Empyèmes et fistules bronchiques
Les fistules réalisent une solution de continuité sur la
suture bronchique entre le contenu des bronches et l’espace
pleural. En règle, elles conduisent d’emblée à l’empyème mais
il existe des empyèmes sans fistule. Le plus souvent elles sont
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