NOUVEAU PROGRAMME ITEM 357 LESIONS PERI-ARTICULAIRES ET LIGAMENTAIRES DU GENOU, DE LA CHEVILLE ET DE L’EPAULE - Diagnostiquer une lésion péri-articulaire de l'épaule. - Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou. - Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville. - Diagnostiquer une fracture bi-malléolaire. Zéros - Syndrome méniscal (Trillat) :Blocages aigus Hydarthrose récidivante Instabilité, dérobement Douleur - Manœuvre de MacMurray en extensionvalgus-rotation externe LESIONS MENISCALES DU GENOU 1. Introduction : - Adulte jeune 20-30 ans ; sex ratio 3/1 Ménisque interne (75%) / Ménisque externe (25%) Favorisée par la lésion du LCA : à rechercher systématiquement Adulte 40-50 ans ; sex ratio 3/1 ; stade de pré-arthrose Malformation congénitale révélée dans l’enfance ou plus tard > 90% au niveau du ménisque externe - Rotation externe du tibia : compression + rotation Aigus - Hyperflexion prolongée avec extension brutale (carreleur) - Création d’une fente longitudinale : anse de seau Dégénératif - Microtraumatismes sur un ménisque dégénératif Traumatique Dégénérative Malformative Mécanismes lésionnels - Cri d’Oudard - Grinding test - Blocage aigu en flessum : luxation d’une anse de seau : urgence - Arthroscopie : méniscectomie, réparation ou abstention Manœuvre de Mac Murray : - Extension progressive sur un genou en flexionvalgus-rotation externe 2. Classification de TRILLAT : s’applique au ménisque interne : Stade I Stade II Stade III 3. Signes IRM : Anamnèse Signes cardinaux de Trillat Examen physique - Normal : hyposignal triangulaire et homogène - Stade I : Hypersignal intraméniscal central nodulaire et homogène - Stade II : Hypersignal intraméniscal central linéaire et homogène - Stade III : Hypersignal intraméniscal linéaire ou complexe étendu à au moins une surface articulaire Paraclinique Diagnostics différentiels 4. Fente verticale postérieure en arrière du LLI : instabilité Fente étendue vers l’avant avec formation d’une bandelette en anse de seau Episodes de blocage aigus Luxation permanente de l’anse de seau dans l’échancrure inter-condylienne Guérison apparente Diagnostic : - Ressaut méniscal audible et palpable au niveau de l’interligne articulaire interne - Traduit une méniscopathie interne - - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux - Profession, pratique de sports de pivot - Notion de traumatisme, mécanisme lésionnel Douleurs - Douleurs en regard de l’interligne articulaire Blocages - Blocage de l’extension complète : flessum aigus - Luxation de l’anse de seau dans l’échancrure Hydarthrose - Hydarthrose de type mécanique récidivante Instabilité - Instabilité réflexe et sensation de dérobement du genou Conditions - Bilatéral et comparatif : peut être normal Inspection - Recherche un trouble de la statique/de la marche - Signes de souffrance articulaire prolongée : amyotrophie Manœuvre - Ressaut méniscal audible McMurray - Traduit une méniscopathie interne Signe de - Douleur à la palpation de l’interligne Palpation Oudard articulaire lors de l’extension : cri méniscal Grinding - Patient en décubitus ventral, genou fléchi test - Douleur à la compression axiale+rotation Kyste - Tuméfaction douloureuse de l’interligne méniscal articulaire Lésions - Recherche d’une atteinte du LCA associées - Examen de la patella, signe du rabot - Douleur osseuse évocatrice d’une fracture IRM T1 - Diagnostic positif et lésions associées (LCA) Arthroscopie - En urgence si blocage aigu : thérapeutique Radio - Bilan des éventuelles lésions osseuses Instabilité Blocages Douleurs - Instabilité patellaire - Blocage patellaire - Gonarthrose ++ - Rupture LCA - CE intra-articulaire Principes de prise en charge : Fonctionnel Chirurgical - Evolution vers l’arthrose en l’absence de traitement Indications Principes Gêne minime - Décharge (béquilles) + glace + AINS Patient peu motivé par la chirurgie - Arrêt des sports pivots et surveillance Gêne importante, blocage aigu - Méniscectomie sous arthroscopie Lésion du LCA associée - Appui à J1, rééducation NOUVEAU PROGRAMME LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU - Indirect : VALFE (valgus-flexion-rotation externe ; LLI+ LCA+PAPI) ; VARFI (varus-flexus-rotation interne ; LLE +LCA+PAPE) ; contraction quadriceps - Direct : choc direct tubérosité tibiale ou hyperextension passive - Signes fonctionnels : craquement, déboitement, impotence fonctionnelle, instabilité - Choc rotulien hémarthrose = signe de gravité - Tiroir antérieur : test de Lachman : rupture du LCA - Tiroir postérieur : rupture du LCP - Ressaut rotatoire : valgus-flexion-rotation interne - Lésion du pivot centre = entorse grave - Luxation : artériographie en urgence : risque de lésion de l’artère polplitée - IRM : hyperT2 et FATSAT - Risques à long terme : lésions méniscales, arthrose - Protocole RICE - Ligamentoplastie si < 40 ans, motivé et sportif Test de Lachman : - Flexion à 10° - Vif mouvement de translation antérieure du tibia - Arrêt dur LCA compétent - Arrêt mou LCA rompu Jerk test : - Contrainte en valgusflexion-rotation interne - Extension progressive du genou - Rappel du plateau tibial vers l’arrière ressaut - Pathognomonique d’une rupture du LCA 1. Epidémiologie Ŕ Rappels anatomiques : Epidémiologie - Adulte jeune ; sex ratio 4/1 ; incidence en augmentation - Pratique de sports pivots (football, ski…) et AVP Pivot central - LCA freine la translation antérieure - LCP freine la translation postérieure Rappels Plan capsulo- LLI + PAPI : (point d’angle postéro-interne) anatomiques ligamentaire interne - Freine la rotation externe Plan capsulo- LLE + PAPE (point d’angle postéro-externe) ligamentaire externe - Freine la rotation interne Coques condyliennes - Médiales et latérales freinent le recurvatum 2. Mécanismes lésionnels : Toute lésion du pivot central, isolée ou non, est une entorse grave du genou Plans LLI - Traumatisme en valgus périphériques LLE - Traumatisme en varus Isolée - Hyperextension du genou (shoot) et rotation interne : ski - Torsion en valgus-flexion-rotation externe (VALFE): Triade interne : LCA + LLI + PAPI LCA Complexe Pentade interne : LCA + LLI + PAPI + LCP + Coques - Torsion en varus-flexion rotation interne (VARFI): Triade externe : LCA + LLE + PAPE Pentade externe : LCA + LLE + PAPE + LCP + Coques Isolée - Syndrome du tableau de bord : choc direct antéropostérieur LCP Complexe - Choc direct antéropostérieur à haute énergie - Atteinte LCP + coques ; Pentades interne et externe Luxation - Toujours secondaire à un traumatisme violent : AVP - Lésions ligamentaires, nerveuses et vasculaires : artériographie en urgence 3. Diagnostic : Interrogatoire - Circonstances (pratique d’un sport pivot, AVP) et mécanisme lésionnel - Habitus (activité professionnelle, niveau sportif), motivation Signes fonctionnels Grave Bénigne Craquement audible + Gravité Déboitement + Impotence Totale et immédiate Partielle et secondaire Douleurs Non corrélées - Flessum antalgique Inspection - Epanchement articulaire, ecchymose sur trajet ligamentaire - Avalement de la tubérosité tibiale antérieure LCP - Palpation des insertions et trajets ligamentaires périphériques Palpation - Palpation de la patella et des plateaux tibiaux Examen - Etude des mobilités articulaires actives et passives physique - Valgus 30° de flexion +/- en extension lésion isolée LLI ou LLI + PAPI + LCP Laxité - Varus 30° de flexion +/- en extension BILATERAL ET frontale lésion isolée LLE ou LLE + PAPE + LCP COMPARATIF Signes de Recurvatum - Rupture des coques condyliennes gravité Tiroirs - Tiroir antérieur : test de Lachman - Tiroir postérieur à 60° de flexion Ressaut - Jerk test : pathognomonique du LCA Lésions - Lésions méniscales, osseuses et cutanées associées - Lésions vasculaires en cas de luxation - Le plus souvent normales Radios IRM Paraclinique - Signes indirects : arrachement des insertions ligamentaires - Pas d’indication en urgence - Diagnostic positif (hyperT2) et lésions associées (méniscales) Autres - Artériographie en urgence si luxation du genou Immédiates Secondaires Tardives Complications 4. - Cf. lésions associées - Amyotrophie - Douleur résiduelle/raideur - Algodystrophie - Laxité chronique - Syndrome méniscal - Arthrose Prise en charge : Indications Fonctionnel Orthopédique Chirurgical - > 40 ans, peu sportif, non motivé Lésion isolée du LCP Entorse périphériques Luxation après réduction < 40 ans, sportif, motivé Entorse grave + lésions étendues Principes - Antalgiques + attelle amovible Rééducation précoce Attelle Zimmer (b : 3s ; grave : 6s) Rééducation précoce A froid : 3-6 mois post-traumatique Ligamentoplastie sous arthroscopie NOUVEAU PROGRAMME LESIONS LIGAMENTAIRES DE LA CHEVILLE - Entorse du LLE ++ - Craquement en faveur d’une entorse grave - Radiographies selon les critères d’Ottawa - Testing après la radio pour éliminer une fracture : hyperlaxité controlatérale, douleur LLE et mobilisation en varus équin, tiroir antérieur, bâillement tibio-astragalien - Entorse bénigne : ttt fonctionnel = RICE + AT 5jours + consultation à J5 : si OK : stop ; si marche impossible : entorse grave - Clichés dynamiques à J5 si pas d’amélioration laxité - Entorse grave : ttt orthopédique : botte plâtrée + HBPM - Attention aux lésions associées (5ème métatarsien, tendon d’Achille, entorse sous-astragalienne ou médio-tarsienne) - Rééducation + kiné Protocole RICE : - Rest : repos : béquilles - Ice : glace - Compression : contention - Elevation : jambe surélevée Lésions associées Osseuse : - Fracture de la base du Vème métatarsien Ligamentaire : - Entorse sousastragalienne (douleur à la palpation du sinus du tarse) - Entorse médiotarsienne (douleur à la torsion de l’avant pied) Tendineuse : - Rupture du tendon d’Achille - Luxation des tendons fibulaires 1. Epidémiologie Ŕ Mécanismes lésionnels : Epidémiologie - Urgence traumatologique la plus fréquente en France : 6000 cas/jour - Rare avant la puberté et exceptionnelle après 55 ans : fracture - Mécanisme indirect en varus équin : inversion - Etiologies : Déficit proprioceptif Mécanismes Entorse LLE Insuffisance/hyperlaxité ligamentaire lésionnels Insuffisance des péroniers latéraux - Lésions isolées du faisceau antérieur le plus souvent Entorse LLI - Rares, souvent associée à une fracture bimalléolaire 2. Diagnostic : Anamnèse - Mécanisme lésionnel évocateur en varus équin - Terrain, antécédents, habitus, métier, sport Entorse bénigne du LLE Entorse grave du LLE - Pas de craquement - Craquement audible lors du traumatisme Signes - Impotence partielle et IIaire - Impotence totale et immédiate fonctionnels - Reprise d’activité - Reprise d’activité impossible Douleurs malléolaires externes non corrélées à la gravité Inspection - Attitude en varus équin - Ecchymoses immédiates - Œdème diffus - Hématome pré-malléolaire en œuf de pigeon Après avoir éliminer une fracture - Douleur sur le trajet du LLE - Peut être normal Palpation - Controlatéral : hyperlaxité - Plan frontal : Bâillement tibio-astragalien - Douleur en varus équin - Plan sagittal : Tiroir antérieur Lésions - Aucune - Osseuses associées - Ligamentaires et tendineuses Critères d’Ottawa : - Age > 55ans ou < 18 ans - Douleurs à la palpation du bord postérieur d’une des deux Indications malléoles sur 6cm de hauteur - Douleurs à la palpation du scaphoïde ou de la base du Vème métatarsien Paraclinique - Incapacité de se mettre en appui ou de faire 4 pas Incidences - Face + profil + ¾ Résultats - Aucun intérêt pour le diagnostic positif - Bilan des lésions associées Autres - Clichés dynamiques : A distance du traumatisme Bilan d’une instabilité (varus >10°/8mm) 3. Prise en charge : En ambulatoire Hospitalisation Fonctionnel Orthopédique Chirurgical - Contention semi-rigide - Botte plâtrée pied - Réinsertion d’un par attelle pneumatique à 90° 6 semaines fragment osseux Principes - Protocole RICE - Protocole RICE - Plastie ligamentaire - Rééducation - HBPM - Reprise d’activité 1 mois - Surveillance malade sous plâtre et HBPM Indications - Aucune supériorité d’un des deux traitements dans - Hyperlaxité chronique la prise en charge d’une entorse bénigne ou grave - Pas d’HBPM - Immobilisation Avantages - Pas de troubles trophiques stricte - Rééducation précoce - Récidive - HBPM - Hospitalisation + AG Inconvénients - Rééducation tardive - Complications chirurgie - Troubles trophiques - Immobilisation plâtrée Mesures - Antalgiques + AINS associées - Arrêt de travail 5 jours - Certificat médical initial - Suppression des talons hauts + rééducation précoce Surveillance - Réévaluation par consultation à J5 4. Pronostic Ŕ Evolution : Evolution - Favorable après un traitement adapté ; 6 semaines de consolidation Aiguës - Cf. lésions associées - Algoneurodystrophie : fréquent Complications Tardives - Instabilité chronique : Absence de cicatrisation ligamentaire Indication à des clichés dynamiques - Autres : complications thromboemboliques, arthrose tibio-tarsienne NOUVEAU PROGRAMME FRACTURES BI-MALLEOLAIRES DE LA CHEVILLE - Réduction : manœuvre de l’arrache-botte Mécanismes lésionnels - Attention fracture de Maisonneuve associée - 2 complications : luxation (risque cutané et vasculonerveux) et fracture ouverte - 3 types : o Abduction : trait sus-tuberculaire, diastasis o Rotation externe : trait intertuberculaire, pas de diastasis o Adduction : trait sous-tuberculaire, pas de diastasis Classification de Duparc Interrogatoire Examen physique Réduction en urgence : - Lésions cutanées - Fracture luxation - Lésions vasculonerveuses Lésions associées Paraclinique Prise en charge Indirect Direct Fracture sustuberculaire 30% Fracture intertuberculaire 65% - Le plus fréquent : varus, valgus ou rotation - Rare, lors d’un AVP - Mécanisme indirect par abduction - Fracture malléolaire interne sous la mortaise ou rupture du LLI - Fracture malléolaire externe comminutive sus-tuberculaire - Rupture des ligaments tibio-fibulaires diastasis tibio-fibulaire - Mécanisme indirect par rotation externe - Fracture malléolaire interne ou rupture du LLI - Fracture malléolaire externe inter-tuberculaire oblique ; parfois fracture du col de la fibula fracture de Maisonneuve - Pas de diastasis tibio-fibulaire Fracture - Mécanisme indirect par adduction sous- Fracture malléolaire interne au niveau de la mortaise tuberculaire - Fracture malléolaire externe sous-tuberculaire ou rupture LLE 5% - Pas de diastasis tibio-fibulaire - Mécanisme lésionnel évocateur, craquement audible - Douleurs et impotence fonctionnelle totale - Terrain, antécédents, habitus, heure du dernier repas - Elargissement transversal du coup de pied Face - Coup de hache externe Inspection - Saillie interne du fragment tibial proximal - Pied déjeté en arrière, rotation externe et éversion Fracture par - Raccourcissement de l’avant-pied rotation Profil - Subluxation postérieure externe - Accentuation de la concavité du tendon d’Achille Autres - Fractures par adduction : signes inversés - Coup de hache interne, saillie externe… Palpation - Points douloureux exquis à la palpation des malléoles - Palpation du col du péroné : fracture de Maisonneuve - Fréquentes et précoces, prédominent à la face interne Cutanées - Ecchymoses, souffrance (phlyctènes…), ouverture Cauchoix I - Risque de nécrose secondaire Tendineuses - Luxation et interposition des tendons péroniers postérieurs - Rupture du tendon d’Achille Neuro- Examen neuro-vasculaire systématique vasculaires - Lésion du nerf sciatique poplité externe (Maisonneuve) Modalités - En urgence après réduction du foyer de fracture/immobilisation Incidences - Face + profil + ¾ Malléole Malléole Diastasis externe interne Résultats Sus-tuberculaire Horizontal Horizontal OUI Inter-tuberculaire Oblique Horizontal NON Sous-tuberculaire Horizontal Oblique NON Autres - TDM de la cheville si fracture complexe - Bilan préopératoire et consultation d’anesthésie Orientation - Hospitalisation en urgence en orthopédie Sympto - Antalgiques + AINS Traitement Principes Indications - Réduction par la manœuvre de - Fractures non l’arrache-botte + contrôle radio déplacées - Extrême urgence si lésions cutanées - CI cutanées au Ortho ou vasculo-nerveuses ou luxation traitement chirurgical - Immobilisation plâtre cruro-pédieux - Ostéoporose sévère pendant 6 semaines - Puis botte plâtrée x 6 semaines Chirurgical Mesures associées Immédiates Complications Secondaires Tardives - Réduction au bloc - Fractures déplacées Ostéosynthèse foyer ouvert/fermé - Echec du traitement Immobilisation orthopédique Rééducation précoce dès le 1ier jour ; béquilles Traitement anticoagulant Certificat médical initial et arrêt de travail Surveillance clinique, biologique et radiologique - Cf. lésions associées - Cutanées : phlyctènes, nécrose… Déplacement secondaire sous plâtre Ostéo-arthrite de la cheville Enraidissement, arthrose, algoneurodystrophie Cal vicieux du coup de pied NOUVEAU PROGRAMME PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS Ŕ EXAMEN D’UNE EPAULE Amplitudes actives : 1. Introduction : Définition Supra-épineux : - Test de Jobe Anatomie Epidémiologie 2. Diagnostic : Infra-épineux : - Retour automatique : Anamnèse Petit rond : - Manœuvre de Patte : - Signe du clairon : Examen physique Sous-scapulaire: - Lift-off test : - Belly-Press Test : Paraclinique Biceps brachial : - Palm-up test : - Première cause de consultation pour épaule douloureuse - Coiffe des rotateurs : Tendon du supra-épineux Tendon de l’infra-épineux Tendon du sous-scapulaire Tendon du petit rond Tendon du biceps brachial - La fréquence des ruptures augmente avec l’âge - Les tendinopathies calcifiantes sont plus fréquentes entre 20 et 40 ans - Etiologies : dégénératives > traumatiques > micro-traumatique - Antécédents personnels médico-chirurgicaux - Prise de traitement - Main dominante - Profession - Habitudes sportives et loisirs du patient - Recherche d’activités mobilisant le membre supérieur de façon répétée au dessus du plan de l’omoplate - Antécédents traumatiques - Douleur : Irradiation dans le bras, au V deltoïdien Horaire mécanique Composante nocturne caractéristique : le patient paie la journée - Retentissement sur la vie quotidienne - Amyotrophie des fosses supra- et infra-épineuses Inspection - Recherche d’une augmentation de volume : épanchement - Rupture du tendon du long biceps : « boule » du bras Palpation - Recherche d’une amyotrophie - Recherche d’une douleur sur les trajets tendineux - Examen bilatéral et comparatif - Etude des amplitudes articulaires passives puis actives - Etude en décubitus dorsal sauf pour la rotation interne - Amplitudes passives en décubitus dorsal : Elévation antérieure Abduction (élévation latérale) Rotation externe : coude au corps Rotation interne : main dans le dos - Amplitudes actives en position assise : Supra-épineux : test de Jobe Infra-épineux : Testing de force en rotation externe Amplitudes Manœuvre du rappel automatique articulaires Petit rond : Manœuvre de Patte Signe du clairon Sous-scapulaire : Lift-off Test Belly Press Test Biceps brachial : palm-up test - Conflit sous-acromial : Après testing de la coiffe Manœuvre de Neer Manœuvre de Yocum Manœuvre de Hawkins - Incidences : Face en rotation neutre Face en rotation interne Radiographies Face en rotation externe Faux profil de Lamy (profil de coiffe) - Calcifications tendineuses - Signes dégénératifs : arthrose - Rupture de coiffe : espace acromio-huméral ≤ 7mm Echographie - Recherche d’un épanchement articulaire - Recherche d’une rupture de la coiffe des rotateurs - Arthro-TDM : Examen de référence pour les ruptures Seconde A réaliser avant traitement chirurgical intention - IRM : Permet de diagnostiquer une tendinopathie en l’absence de rupture Moins performant que l’arthro-TDM NOUVEAU PROGRAMME 3. Orientation diagnostique : Amplitudes passives : Elévation antérieure : Amplitudes articulaires passives Diminuées : épaule gelée Normales Radiographies Abduction : Rotation externe : Amplitudes articulaires actives Pathologie articulaire Radiographies normales Omarthrose Capsulite rétractile Epaule pseudoparalytique Traumatisme récent Radiographies Normale Rotation interne : Fracture Echographie Normale Rupture traumatique de la coiffe Traitement symptomatique Arthro-TDM ou IRM - Signe de Yocum : 4. Positif Négatif Rupture partielle Radiographies Radiographie +/- Echographie + arthro-TDM ou Arthro-TDM IRM ou IRM Rupture dégénérative de la coiffe Test de conflit Positif Négatif Radiographie Echographie Rechercher autre cause : névralgie cervicobrachiale Tendinopathie +/calcifiante Traitement médical Formes cliniques : - Calcifications des tendons de la coiffe des rotateurs Tendinopathies - Rhumatisme apatitique - Evolution : Calcification asymptomatique calcifiantes Tendinopathies Crise hyperalgique de décalcification non rompues Réparation complète Tendinopathies - Epaule douloureuse chronique non calcifiantes - Absence de particularités séméiologiques Ruptures - Epaule douloureuse non déficitaire partielles - Test de conflit positif Tendinopathies Ruptures - Epaule douloureuse rompues transfixiantes - Diminution des amplitudes articulaires actives - Les tests spécifiques orientent vers le muscle causal Omarthrose - Radiographie anormale : pincement articulaire Epaule gelée Capsulite - Radiographie normale rétractile - Algoneurodystrophie de l’épaule 5. Principes de prise en charge thérapeutique : Orientation - Signe de Hawkins Pas de traumatisme Test de coiffe Si échec : IRM Conflit sousacromial : - Manœuvre de Neer : positif si douleur entre 60° et 120° Normales Diminuées Médical Kinésithérapie Chirurgie - En ambulatoire le plus souvent - Antalgiques : Paracétamol AINS +/- corticothérapie - Economie articulaire : éviction des mouvements au-dessus de l’horizontale - Infiltration de corticoïdes sous échographie - Ponction-lavage articulaire dans les tendinopathies calcifiantes - Kinésithérapie de rééducation - Kinésithérapie douce et non douloureuse : prévention de l’algodystrophie - Rééducation passive : Récupération et maintien des amplitudes articulaires Balnéothérapie - Auto-rééducation - Rééducation active proprioceptive dans un second temps - Exérèse de calcifications dans les tendinopathies calcifiantes - Arthroscopie : Acromioplastie dans les conflits de la coiffe Réinsertion tendineuse en cas de rupture de coiffe - Prothèse totale en cas d’omarthrose invalidante