ITEM - Conf Plus

NOUVEAU PROGRAMME
ITEM 357
LESIONS PERI-ARTICULAIRES ET LIGAMENTAIRES DU GENOU,
DE LA CHEVILLE ET DE L’EPAULE
- Diagnostiquer une lésion péri-articulaire de l'épaule.
- Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou.
- Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville.
- Diagnostiquer une fracture bi-malléolaire.
Zéros
LESIONS MENISCALES DU GENOU
- Syndrome méniscal
(Trillat) : Blocages aigus
Hydarthrose
récidivante
Instabilité,
dérobement
Douleur
- Manœuvre de
MacMurray en extension-
valgus-rotation externe
- Cri d’Oudard
- Grinding test
- Blocage aigu en
flessum : luxation d’une
anse de seau : urgence
- Arthroscopie :
méniscectomie,
réparation ou abstention
Manœuvre de Mac
Murray :
- Extension
progressive sur un
genou en flexion-
valgus-rotation
externe
- Ressaut méniscal
audible et palpable au
niveau de l’interligne
articulaire interne
- Traduit une
méniscopathie interne
Signes IRM :
- Normal : hyposignal
triangulaire et
homogène
- Stade I :
Hypersignal
intraméniscal central
nodulaire et
homogène
- Stade II :
Hypersignal
intraméniscal central
linéaire et homogène
- Stade III :
Hypersignal
intraméniscal linéaire
ou complexe étendu à
au moins une
surface articulaire
1. Introduction :
Traumatique
- Adulte jeune 20-30 ans ; sex ratio 3/1
- Ménisque interne (75%) / Ménisque externe (25%)
- Favorisée par la lésion du LCA : à rechercher systématiquement
Dégénérative
- Adulte 40-50 ans ; sex ratio 3/1 ; stade de pré-arthrose
Malformative
- Malformation congénitale révélée dans l’enfance ou plus tard
- > 90% au niveau du ménisque externe
Mécanismes
lésionnels
Aigus
- Rotation externe du tibia : compression + rotation
- Hyperflexion prolongée avec extension brutale (carreleur)
- Création d’une fente longitudinale : anse de seau
Dégénératif
- Microtraumatismes sur un ménisque dégénératif
2. Classification de TRILLAT : s’applique au ménisque interne :
Stade I
- Fente verticale postérieure en arrière du LLI : instabilité
Stade II
- Fente étendue vers l’avant avec formation d’une bandelette en anse de seau
- Episodes de blocage aigus
Stade III
- Luxation permanente de l’anse de seau dans l’échancrure inter-condylienne
- Guérison apparente
3. Diagnostic :
Anamnèse
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Profession, pratique de sports de pivot
- Notion de traumatisme, mécanisme lésionnel
Signes
cardinaux de
Trillat
Douleurs
- Douleurs en regard de l’interligne articulaire
Blocages
aigus
- Blocage de l’extension complète : flessum
- Luxation de l’anse de seau dans l’échancrure
Hydarthrose
- Hydarthrose de type mécanique récidivante
Instabilité
- Instabilité réflexe et sensation de dérobement du genou
Examen
physique
Conditions
- Bilatéral et comparatif : peut être normal
Inspection
- Recherche un trouble de la statique/de la marche
- Signes de souffrance articulaire prolongée : amyotrophie
Palpation
Manœuvre
McMurray
- Ressaut méniscal audible
- Traduit une méniscopathie interne
Signe de
Oudard
- Douleur à la palpation de l’interligne
articulaire lors de l’extension : cri méniscal
Grinding
test
- Patient en décubitus ventral, genou fléchi
- Douleur à la compression axiale+rotation
Kyste
méniscal
- Tuméfaction douloureuse de l’interligne
articulaire
Lésions
associées
- Recherche d’une atteinte du LCA
- Examen de la patella, signe du rabot
- Douleur osseuse évocatrice d’une fracture
Paraclinique
IRM T1
- Diagnostic positif et lésions associées (LCA)
Arthroscopie
- En urgence si blocage aigu : thérapeutique
Radio
- Bilan des éventuelles lésions osseuses
Diagnostics
différentiels
Instabilité
Blocages
Douleurs
- Instabilité patellaire
- Rupture LCA
- Blocage patellaire
- CE intra-articulaire
- Gonarthrose ++
4. Principes de prise en charge :
Evolution vers l’arthrose en l’absence de traitement
Indications
Principes
Fonctionnel
- Gêne minime
- Patient peu motivé par la chirurgie
- Décharge (béquilles) + glace + AINS
- Arrêt des sports pivots et surveillance
Chirurgical
- Gêne importante, blocage aigu
- Lésion du LCA associée
- Méniscectomie sous arthroscopie
- Appui à J1, rééducation

NOUVEAU PROGRAMME
LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU
- Indirect : VALFE
(valgus-flexion-rotation
externe ; LLI+
LCA+PAPI) ; VARFI
(varus-flexus-rotation
interne ; LLE
+LCA+PAPE) ;
contraction quadriceps
- Direct : choc direct
tubérosité tibiale ou
hyperextension passive
- Signes fonctionnels :
craquement,
déboitement, impotence
fonctionnelle, instabilité
- Choc rotulien 
hémarthrose = signe de
gravité
- Tiroir antérieur : test
de Lachman : rupture du
LCA
- Tiroir postérieur :
rupture du LCP
- Ressaut rotatoire :
valgus-flexion-rotation
interne
- Lésion du pivot centre
= entorse grave
- Luxation :
artériographie en
urgence : risque de
lésion de l’artère
polplitée
- IRM : hyperT2 et FAT-
SAT
- Risques à long terme :
lésions méniscales,
arthrose
- Protocole RICE
- Ligamentoplastie si <
40 ans, motivé et sportif
Test de Lachman :
- Flexion à 10°
- Vif mouvement de
translation antérieure
du tibia
- Arrêt dur  LCA
compétent
- Arrêt mou  LCA
rompu
Jerk test :
- Contrainte en valgus-
flexion-rotation interne
- Extension progressive
du genou
- Rappel du plateau
tibial vers l’arrière 
ressaut
- Pathognomonique
d’une rupture du LCA
1. Epidémiologie Ŕ Rappels anatomiques :
Epidémiologie
- Adulte jeune ; sex ratio 4/1 ; incidence en augmentation
- Pratique de sports pivots (football, ski…) et AVP
Rappels
anatomiques
Pivot central
- LCA freine la translation antérieure
- LCP freine la translation postérieure
Plan capsulo-
ligamentaire interne
- LLI + PAPI : (point d’angle postéro-interne)
- Freine la rotation externe
Plan capsulo-
ligamentaire externe
- LLE + PAPE (point d’angle postéro-externe)
- Freine la rotation interne
Coques condyliennes
- Médiales et latérales freinent le recurvatum
2. Mécanismes lésionnels :
Toute lésion du pivot central, isolée ou non, est une entorse grave du genou
Plans
périphériques
LLI
- Traumatisme en valgus
LLE
- Traumatisme en varus
LCA
Isolée
- Hyperextension du genou (shoot) et rotation interne : ski
Complexe
- Torsion en valgus-flexion-rotation externe (VALFE):
Triade interne : LCA + LLI + PAPI
Pentade interne : LCA + LLI + PAPI + LCP + Coques
- Torsion en varus-flexion rotation interne (VARFI):
Triade externe : LCA + LLE + PAPE
Pentade externe : LCA + LLE + PAPE + LCP + Coques
LCP
Isolée
- Syndrome du tableau de bord : choc direct antéropostérieur
Complexe
- Choc direct antéropostérieur à haute énergie
- Atteinte LCP + coques ; Pentades interne et externe
Luxation
- Toujours secondaire à un traumatisme violent : AVP
- Lésions ligamentaires, nerveuses et vasculaires : artériographie en urgence
3. Diagnostic :
Interrogatoire
- Circonstances (pratique d’un sport pivot, AVP) et mécanisme lésionnel
- Habitus (activité professionnelle, niveau sportif), motivation
Gravité
Signes fonctionnels
Grave
Bénigne
Craquement audible
+
-
Déboitement
+
-
Impotence
Totale et immédiate
Partielle et secondaire
Douleurs
Non corrélées
Examen
physique
BILATERAL ET
COMPARATIF
Inspection
- Flessum antalgique
- Epanchement articulaire, ecchymose sur trajet ligamentaire
- Avalement de la tubérosité tibiale antérieure  LCP
Palpation
- Palpation des insertions et trajets ligamentaires périphériques
- Palpation de la patella et des plateaux tibiaux
- Etude des mobilités articulaires actives et passives
Signes de
gravité
Laxité
frontale
- Valgus 30° de flexion +/- en extension
 lésion isolée LLI ou LLI + PAPI + LCP
- Varus 30° de flexion +/- en extension
 lésion isolée LLE ou LLE + PAPE + LCP
Recurvatum
- Rupture des coques condyliennes
Tiroirs
- Tiroir antérieur : test de Lachman
- Tiroir postérieur à 60° de flexion
Ressaut
- Jerk test : pathognomonique du LCA
Lésions
associées
- Lésions méniscales, osseuses et cutanées
- Lésions vasculaires en cas de luxation
Paraclinique
Radios
- Le plus souvent normales
- Signes indirects : arrachement des insertions ligamentaires
IRM
- Pas d’indication en urgence
- Diagnostic positif (hyperT2) et lésions associées (méniscales)
Autres
- Artériographie en urgence si luxation du genou
Complications
Immédiates
Secondaires
Tardives
- Cf. lésions
associées
- Amyotrophie
- Douleur résiduelle/raideur
- Algodystrophie
- Laxité chronique
- Syndrome méniscal
- Arthrose
4. Prise en charge :
Indications
Principes
Fonctionnel
- > 40 ans, peu sportif, non motivé
- Lésion isolée du LCP
- Antalgiques + attelle amovible
- Rééducation précoce
Orthopédique
- Entorse périphériques
- Luxation après réduction
- Attelle Zimmer (b : 3s ; grave : 6s)
- Rééducation précoce
Chirurgical
- < 40 ans, sportif, motivé
- Entorse grave + lésions étendues
- A froid : 3-6 mois post-traumatique
- Ligamentoplastie sous arthroscopie

NOUVEAU PROGRAMME
LESIONS LIGAMENTAIRES DE LA CHEVILLE
- Entorse du LLE ++
- Craquement en
faveur d’une entorse
grave
- Radiographies selon
les critères d’Ottawa
- Testing après la
radio pour éliminer
une fracture :
hyperlaxité
controlatérale, douleur
LLE et mobilisation en
varus équin, tiroir
antérieur, bâillement
tibio-astragalien
- Entorse bénigne : ttt
fonctionnel = RICE +
AT 5jours +
consultation à J5 : si
OK : stop ; si marche
impossible : entorse
grave
- Clichés dynamiques
à J5 si pas
d’amélioration 
laxité
- Entorse grave : ttt
orthopédique : botte
plâtrée + HBPM
- Attention aux lésions
associées (5ème
métatarsien, tendon
d’Achille, entorse
sous-astragalienne ou
médio-tarsienne)
- Rééducation + kiné
Protocole RICE :
- Rest : repos :
béquilles
- Ice : glace
- Compression :
contention
- Elevation : jambe
surélevée
Lésions associées
Osseuse :
- Fracture de la
base du Vème
métatarsien
Ligamentaire :
- Entorse sous-
astragalienne
(douleur à la
palpation du sinus
du tarse)
- Entorse médio-
tarsienne (douleur à
la torsion de l’avant
pied)
Tendineuse :
- Rupture du tendon
d’Achille
- Luxation des
tendons fibulaires
1. Epidémiologie Ŕ Mécanismes lésionnels :
Epidémiologie
- Urgence traumatologique la plus fréquente en France : 6000 cas/jour
- Rare avant la puberté et exceptionnelle après 55 ans : fracture
Mécanismes
lésionnels
Entorse LLE
- Mécanisme indirect en varus équin : inversion
- Etiologies : Déficit proprioceptif
Insuffisance/hyperlaxité ligamentaire
Insuffisance des péroniers latéraux
- Lésions isolées du faisceau antérieur le plus souvent
Entorse LLI
- Rares, souvent associée à une fracture bimalléolaire
2. Diagnostic :
Anamnèse
- Mécanisme lésionnel évocateur en varus équin
- Terrain, antécédents, habitus, métier, sport
Entorse bénigne du LLE
Entorse grave du LLE
Signes
fonctionnels
- Pas de craquement
- Impotence partielle et IIaire
- Reprise d’activité
- Craquement audible lors du traumatisme
- Impotence totale et immédiate
- Reprise d’activité impossible
Douleurs malléolaires externes non corrélées à la gravité
Inspection
- Attitude en varus équin
- Œdème diffus
- Ecchymoses immédiates
- Hématome pré-malléolaire en œuf de pigeon
Palpation
Après avoir éliminer une fracture
- Douleur sur le trajet du LLE
- Controlatéral : hyperlaxité
- Douleur en varus équin
- Peut être normal
- Plan frontal : Bâillement tibio-astragalien
- Plan sagittal : Tiroir antérieur
Lésions
associées
- Aucune
- Osseuses
- Ligamentaires et tendineuses
Paraclinique
Indications
Critères d’Ottawa :
- Age > 55ans ou < 18 ans
- Douleurs à la palpation du bord postérieur d’une des deux
malléoles sur 6cm de hauteur
- Douleurs à la palpation du scaphoïde ou de la base du Vème
métatarsien
- Incapacité de se mettre en appui ou de faire 4 pas
Incidences
- Face + profil + ¾
Résultats
- Aucun intérêt pour le diagnostic positif
- Bilan des lésions associées
Autres
- Clichés dynamiques : A distance du traumatisme
Bilan d’une instabilité (varus >10°/8mm)
3. Prise en charge :
En ambulatoire
Hospitalisation
Fonctionnel
Orthopédique
Chirurgical
Principes
- Contention semi-rigide
par attelle pneumatique
- Protocole RICE
- Rééducation
- Reprise d’activité 1 mois
- Botte plâtrée pied
à 90° 6 semaines
- Protocole RICE
- HBPM
- Surveillance malade
sous plâtre et HBPM
- Réinsertion d’un
fragment osseux
- Plastie ligamentaire
Indications
- Aucune supériorité d’un des deux traitements dans
la prise en charge d’une entorse bénigne ou grave
- Hyperlaxité chronique
Avantages
- Pas d’HBPM
- Pas de troubles trophiques
- Rééducation précoce
- Immobilisation
stricte
Inconvénients
- Récidive
- HBPM
- Rééducation tardive
- Troubles trophiques
- Hospitalisation + AG
- Complications chirurgie
- Immobilisation plâtrée
Mesures
associées
- Antalgiques + AINS
- Arrêt de travail 5 jours
- Certificat médical initial
- Suppression des talons hauts + rééducation précoce
Surveillance
- Réévaluation par consultation à J5
4. Pronostic Ŕ Evolution :
Evolution
- Favorable après un traitement adapté ; 6 semaines de consolidation
Complications
Aiguës
- Cf. lésions associées
Tardives
- Algoneurodystrophie : fréquent
- Instabilité chronique : Absence de cicatrisation ligamentaire
Indication à des clichés dynamiques
- Autres : complications thromboemboliques, arthrose tibio-tarsienne

NOUVEAU PROGRAMME
FRACTURES BI-MALLEOLAIRES DE LA CHEVILLE
- Réduction :
manœuvre de
l’arrache-botte
- Attention fracture de
Maisonneuve associée
- 2 complications :
luxation (risque
cutané et vasculo-
nerveux) et fracture
ouverte
- 3 types :
o Abduction : trait
sus-tuberculaire,
diastasis
o Rotation externe :
trait inter-
tuberculaire, pas
de diastasis
o Adduction : trait
sous-tuberculaire,
pas de diastasis
Réduction en
urgence :
- Lésions cutanées
- Fracture luxation
- Lésions vasculo-
nerveuses
Mécanismes
lésionnels
Indirect
- Le plus fréquent : varus, valgus ou rotation
Direct
- Rare, lors d’un AVP
Classification
de Duparc
Fracture
sus-
tuberculaire
30%
- Mécanisme indirect par abduction
- Fracture malléolaire interne sous la mortaise ou rupture du LLI
- Fracture malléolaire externe comminutive sus-tuberculaire
- Rupture des ligaments tibio-fibulaires diastasis tibio-fibulaire
Fracture
inter-
tuberculaire
65%
- Mécanisme indirect par rotation externe
- Fracture malléolaire interne ou rupture du LLI
- Fracture malléolaire externe inter-tuberculaire oblique ;
parfois fracture du col de la fibula  fracture de Maisonneuve
- Pas de diastasis tibio-fibulaire
Fracture
sous-
tuberculaire
5%
- Mécanisme indirect par adduction
- Fracture malléolaire interne au niveau de la mortaise
- Fracture malléolaire externe sous-tuberculaire ou rupture LLE
- Pas de diastasis tibio-fibulaire
Interrogatoire
- Mécanisme lésionnel évocateur, craquement audible
- Douleurs et impotence fonctionnelle totale
- Terrain, antécédents, habitus, heure du dernier repas
Examen
physique
Inspection
Fracture par
rotation
externe
Face
- Elargissement transversal du coup de pied
- Coup de hache externe
- Saillie interne du fragment tibial proximal
- Pied déjeté en arrière, rotation externe et éversion
Profil
- Raccourcissement de l’avant-pied
- Subluxation postérieure
- Accentuation de la concavité du tendon d’Achille
Autres
- Fractures par adduction : signes inversés
- Coup de hache interne, saillie externe…
Palpation
- Points douloureux exquis à la palpation des malléoles
- Palpation du col du péroné : fracture de Maisonneuve
Lésions
associées
Cutanées
- Fréquentes et précoces, prédominent à la face interne
- Ecchymoses, souffrance (phlyctènes…), ouverture Cauchoix I
- Risque de nécrose secondaire
Tendineuses
- Luxation et interposition des tendons péroniers postérieurs
- Rupture du tendon d’Achille
Neuro-
vasculaires
- Examen neuro-vasculaire systématique
- Lésion du nerf sciatique poplité externe (Maisonneuve)
Paraclinique
Modalités
- En urgence après réduction du foyer de fracture/immobilisation
Incidences
- Face + profil + ¾
Résultats
Malléole
externe
Malléole
interne
Diastasis
Sus-tuberculaire
Horizontal
Horizontal
OUI
Inter-tuberculaire
Oblique
Horizontal
NON
Sous-tuberculaire
Horizontal
Oblique
NON
Autres
- TDM de la cheville si fracture complexe
- Bilan préopératoire et consultation d’anesthésie
Prise en
charge
Orientation
- Hospitalisation en urgence en orthopédie
Sympto
- Antalgiques + AINS
Traitement
Principes
Indications
Ortho
- Réduction par la manœuvre de
l’arrache-botte + contrôle radio
- Extrême urgence si lésions cutanées
ou vasculo-nerveuses ou luxation
- Immobilisation plâtre cruro-pédieux
pendant 6 semaines
- Puis botte plâtrée x 6 semaines
- Fractures non
déplacées
- CI cutanées au
traitement chirurgical
- Ostéoporose sévère
Chirurgical
- Réduction au bloc
- Ostéosynthèse foyer ouvert/fermé
- Immobilisation
- Fractures déplacées
- Echec du traitement
orthopédique
Mesures
associées
- Rééducation précoce dès le 1ier jour ; béquilles
- Traitement anticoagulant
- Certificat médical initial et arrêt de travail
- Surveillance clinique, biologique et radiologique
Complications
Immédiates
- Cf. lésions associées
Secondaires
- Cutanées : phlyctènes, nécrose…
- Déplacement secondaire sous plâtre
- Ostéo-arthrite de la cheville
Tardives
- Enraidissement, arthrose, algoneurodystrophie
- Cal vicieux du coup de pied

NOUVEAU PROGRAMME
PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS Ŕ EXAMEN D’UNE EPAULE
Amplitudes
actives :
Supra-épineux :
- Test de Jobe
Infra-épineux :
- Retour
automatique :
Petit rond :
- Manœuvre de
Patte :
- Signe du clairon :
Sous-scapulaire:
- Lift-off test :
- Belly-Press Test :
Biceps brachial :
- Palm-up test :
1. Introduction :
Définition
- Première cause de consultation pour épaule douloureuse
Anatomie
- Coiffe des rotateurs : Tendon du supra-épineux
Tendon de l’infra-épineux
Tendon du sous-scapulaire
Tendon du petit rond
Tendon du biceps brachial
Epidémiologie
- La fréquence des ruptures augmente avec l’âge
- Les tendinopathies calcifiantes sont plus fréquentes entre 20 et 40 ans
- Etiologies : dégénératives > traumatiques > micro-traumatique
2. Diagnostic :
Anamnèse
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux
- Prise de traitement
- Main dominante
- Profession
- Habitudes sportives et loisirs du patient
- Recherche d’activités mobilisant le membre supérieur de façon répétée au dessus
du plan de l’omoplate
- Antécédents traumatiques
- Douleur : Irradiation dans le bras, au V deltoïdien
Horaire mécanique
Composante nocturne caractéristique : le patient paie la journée
- Retentissement sur la vie quotidienne
Examen
physique
Inspection
- Amyotrophie des fosses supra- et infra-épineuses
- Recherche d’une augmentation de volume : épanchement
- Rupture du tendon du long biceps : « boule » du bras
Palpation
- Recherche d’une amyotrophie
- Recherche d’une douleur sur les trajets tendineux
Amplitudes
articulaires
- Examen bilatéral et comparatif
- Etude des amplitudes articulaires passives puis actives
- Etude en décubitus dorsal sauf pour la rotation interne
- Amplitudes passives en décubitus dorsal : Elévation
antérieure
Abduction (élévation latérale)
Rotation externe : coude au corps
Rotation interne : main dans le dos
- Amplitudes actives en position assise :
Supra-épineux : test de Jobe
Infra-épineux : Testing de force en rotation externe
Manœuvre du rappel automatique
Petit rond : Manœuvre de Patte
Signe du clairon
Sous-scapulaire : Lift-off Test
Belly Press Test
Biceps brachial : palm-up test
- Conflit sous-acromial : Après testing de la coiffe
Manœuvre de Neer
Manœuvre de Yocum
Manœuvre de Hawkins
Paraclinique
Radiographies
- Incidences : Face en rotation neutre
Face en rotation interne
Face en rotation externe
Faux profil de Lamy (profil de coiffe)
- Calcifications tendineuses
- Signes dégénératifs : arthrose
- Rupture de coiffe : espace acromio-huméral ≤ 7mm
Echographie
- Recherche d’un épanchement articulaire
- Recherche d’une rupture de la coiffe des rotateurs
Seconde
intention
- Arthro-TDM : Examen de référence pour les ruptures
A réaliser avant traitement chirurgical
- IRM : Permet de diagnostiquer une tendinopathie en
l’absence de rupture
Moins performant que l’arthro-TDM