427530D_DV_CP8:Mise en page 1 17/12/08 11:42 Page 5 N° 8 5 www.depecheveterinaire.com Animaux de compagnie Intérêts et limites de la mesure de la pression intra-oculaire Charles CASSAGNES >> D.R. La mesure de la pression intra-oculaire constitue un examen complémentaire intéressant en ophtalmologie, aux intérêts diagnostique et pronostique. En dehors de la mesure digitale, trois types d’appareils peuvent être utilisés. Leur fiabilité est similaire à condition que l’opérateur connaisse et entretienne son matériel. La pression intra-oculaire, également appelée tension oculaire, est définie comme la pression régnant au sein du globe oculaire. Celle-ci est liée à la présence de l’humeur aqueuse dans le segment antérieur. L’équilibre entre la formation de l’humeur aqueuse (par les procès ciliaires) et son élimination (au niveau de l’angle irido-cornéen essentiellement) participe au contrôle de la PIO. La tonométrie est une méthode de mesure indirecte, non invasive, de cette pression intra-oculaire. Il existe différentes méthodes de mesure de la pression intra-oculaire en médecine vétérinaire. La tonométrie digitale Elle est extrêmement simple puisqu’elle fait appel à la palpation transpalpébrale des globes oculaires, à l’aide de l’index. Elle est néanmoins toujours intéressante à réaliser, dans le premier temps de l’examen oculaire, ou lorsque le tonomètre n’est pas disponible, ou si des lésions cornéennes importantes empêchent son utilisation. Le résultat de la tonométrie digitale est éminemment subjectif, ne permet pas de suivi, mais un praticien expérimenté pourra déja en tirer quelques enseignements, surtout en comparant les 2 yeux. La tonométrie par indentation Cette méthode ancienne de mesure de la PIO est toujours valable. Elle nécessite un Mesure de la PIO avec le tonomètre de Schiötz. tonomètre de Schiötz (ou de SchiötzComberg, version plus sophistiquée de l’appareil qui n’est malheureusement plus commercialisée), dont le principal avantage est son coût modique. On mesure la profondeur de la dépression cornéenne produite par un poids donné, et on en déduit la valeur de la PIO grâce à des tables spécifiques du chien et du chat (les tables fournies avec l’appareil sont généralement réservées à l’usage humain). Plus la dépression est importante, plus la valeur de la PIO est faible. L’appareil est constitué d’une tige métallique qui coulisse le long d’un axe; la tige et la vis pèsent 5 grammes. On peut ajouter un poids supplémentaire pour avoir un poids total de 7,5 ou 10 grammes. Il est impératif de nettoyer le système et de tester la calibration de l’appareil avant chaque utilisation, sous peine d’obtenir des résultats peu fiables. La cornée du patient doit être anesthésiée au préalable (avec un collyre à la tétracaïne ou l’oxybuprocaïne). La position du patient pour la mesure est peu confortable : la tête doit être basculée afin que le plan de l’iris soit horizontal, ce qui rend son utilisation délicate chez des patients peu coopératifs ou sur les chevaux. Pour certains patients, il est utile de les placer sur le dos pour obtenir une bonne position de l’oeil. Il faut prendre garde d’écarter les paupières sans exercer de pression sur le globe oculaire, il faut également éviter que la membrane nictitante ne s’interpose entre la cornée et le Les Cahiers Pratiques Charles Cassagnes Ophtalmologie tonomètre (d’ou certaines difficultés de mesure lors d’enophtalmie/exophtalmie où la membrane est procidente). Une pression importante sur les jugulaires (collier trop serré par exemple) peut également entrainer une élévation de la PIO, particulièrement chez les brachycéphales. Le rayon de courbure de la cornée a également une influence sur le résultat. La valeur de PIO obtenue sera surestimée sur des petits yeux et des yeux dont la rigidité sclérale est élevée, elle sera sous-estimée sur des gros yeux et des yeux dont la rigidité sclérale est basse. Un oedème cornéen ainsi que la répétition de plus de 3 mesures augmenteront l’indentation et diminueront la valeur de PIO obtenue. Les valeurs usuelles de la PIO par cette méthode sont de 15 à 25 mm Hg. La tonométrie par aplanation Cette méthode de mesure fait appel à la loi de Imbert-Fick qui stipule que la pression dans une sphère remplie de liquide et entourée d’une membrane infiniment mince et flexible peut être mesurée par la contrepression qui aplanit cette membrane. L’aplanissement d’une partie de la cornée autorise ainsi une mesure de la PIO. La mesure obtenue est indépendante de la rigidité sclérale et du rayon de courbure cornéen. L’appareil utilisé pour cette technique est le Tonopen ND. Son prix est élevé, mais son utilisation est plus facile que le tonomètre de Schiötz, car la tête peut être dans n’importe quelle position. 427530D_DV_CP8:Mise en page 1 17/12/08 11:42 Page 6 N° 8 6 www.depecheveterinaire.com Charles Cassagnes Animaux de compagnie Médecine et chirurgie Mesure de la PIO avec le Tono-Vet ND. Il faut que la surface de contact de l’appareil soit bien parallèle à la surface cornéenne. La cornée doit également être anesthésiée au préalable. Les valeurs usuelles obtenues avec le Tonopen ND sont légèrement plus basses qu’avec le tonomètre de Schiötz. Les valeurs de PIO seraient également sous-estimées lors de pressions basses. La tonométrie par rebond On mesure ici la vitesse de retour d’une fine tige métallique dans son logement après un impact sur la cornée. La tige suspendue par un champ magnétique a une extrémité arrondie en forme de petite bille. Plus la PIO est élevée, plus la vitesse du rebond sera importante. L’appareil utilisé pour cette technique est le Tono-Vet ND. C’est l’appareil le plus récemment commercialisé. Il est pré-calibré pour la mesure chez le chien, le chat et les chevaux. Il ne faut pas réaliser d’anesthésie locale (qui pourrait entrainer un résultat de pression inférieur a la réalité), la tige doit être parfaitement horizontale, et son extrémité à moins d’1 cm du globe oculaire. Cette technique a l’avantage d’être utilisable sur des yeux de très petites tailles (ce qui est utile pour certains NACs). Les valeurs usuelles de PIO sont légèrement plus basses qu’avec le Tonopen ND, et les valeurs basses de PIO semblent plus fiables. Mise en œuvre et intérêts Les 3 principaux appareils disponibles sur le marché utilisent donc 3 techniques de mesure différentes ; toutes sont fiables, à condition que l’opérateur connaisse et entretienne bien son matériel. Quelle que soit la méthode retenue, il est important de multiplier les mesures pour s’assurer qu’elles soient répétables. Il est préférable de réaliser la mesure avant l'instillation de mydriatiques, car la mydriase augmente la PIO par fermeture de l'angle irido-cornéen. Les valeurs usuelles sont habituellement comprises entre 10 et 20 mm Hg, Il est important de connaître les variations physiologiques de la PIO. Il existe des variations nycthémérales de la PIO : chez les espèces diurnes, la valeur maximale de la PIO est observée le matin, la valeur minimale l’après-midi, et inversement pour les espèces nocturnes. Par ailleurs, les tranquilisants et les anesthésiques entrainent une diminution de la pression, sauf la kétamine qui l’augmente. La tonométrie est un examen complémentaire fiable, rapide, qui n’a presque aucune contre-indication, qui fait partie intégrante de l’examen oculaire. Elle présente un intérêt : - diagnostique, dans le cadre des uvéites moyennes (atteintes inflammatoires des corps ciliaires entrainant une diminution de la production d’humeur aqueuse et donc une diminution de la PIO), et des glaucomes (élévation de la PIO par défaut d’évacuation de l’humeur aqueuse, jamais par augmentation de sa production) ; le tonomètre est donc un outil indispensable pour le diagnostic différentiel de l’œil rouge et de l’oeil douloureux ; - pronostique, dans le suivi thérapeutique de ces uvéites et glaucomes ; le rétablissement d’une PIO dans les normes usuelles sera le garant de l’efficacité du traitement. La tonométrie reste cependant un examen complémentaire et la valeur de la PIO doit être confrontée à l’ensemble de l’examen oculaire pour conclure. De même que l’on ne traite pas un ECG mais un animal, on ne traite pas une valeur de PIO, mais un œil ! En effet, l’équation hypotension=uvéite, hypertension=glaucome a ses limites. Le meilleur exemple est l’uvéite hypertensive : les phénomènes inflammatoires de l’iris et des corps ciliaires à l’origine d’une production fibrineuse en chambre antérieure peuvent entraîner secondairement une hypertension oculaire par obstruction de l’angle irido-cornéen. L’œil sera alors à la fois le siège d’une uvéite et d’une élévation de la PIO. Par ailleurs, certaines uvéites ne modifient pas ou peu la valeur de la pression intra-oculaire. Il faut donc toujours relativiser la valeur du résultat par rapport à l’examen oculaire. Il faut également toujours comparer les valeurs des 2 yeux lorsque c’est possible. La différence entre les 2 yeux ne doit pas excéder 20 %. ■ Comparaison des trois types de tonomètres Prix d’achat Technique utilisée Espèces cibles Anesthésie locale Facilité d’utilisation Fiabilité de la mesure Tonomètre de Schiötz Modique Indentation Cn, Ct Oui + ++ Tonopen ND Elevé Aplanation Cn, Ct,Cv Oui +++ +++ La tonométrie est un examen complémentaire fiable et rapide, presque dénué de contre-indication. Les Cahiers Pratiques Tono-Vet ND Elevé Rebond Cn, Ct, Cv, Nac Non +++ ++++