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Les limites du traitement médical du glaucome Etienne ESMENJAUD Montferrier sur Lez Conflit d’intérêt: aucun Limites: § Elles vont dépendre § § § § Des traitements dont on dispose de leur capacité à atteindre leur cible Et à limiter la progression Chez un patient moyens § 4 classes thérapeutiques § Des associations § Différentes présentations Prostaglandines § 30 à 33% d’abaissement pressionnel § Principalement instillé le soir § Effets indésirables généraux rares § Effets indésirables locaux fréquents Rougeur ; Pigmentation irienne Hypertrichose cils , poils, Périe-orbitopathie (atrophie graisse orbitaire, cernes, atrophie tenon conjonctive) § réactivation uvéite, herpès, OMC § § § § bétabloquants § 25 à 30% d’abaissement pressionnel § Matin et soir § Bonne tolérance locale § Contre indications générales § Pathologie cardiaque sévère § Insuffisance cardiaque décompensé § Bloc AV de 2e et 3e degré § Bradycardie symptomatique § Asthme bronchospasme Inhibiteur Anhydrase Carbonique § Un peu moins puissant: baisse de 20%) § 2 ou 3 x/j § Bon profil de sécurité générale § Effets indésirable locaux fréquents § Brulure à l’instillation § Dysgueusie § Allergie? Alpha bloquants §Brimonidine: § Même efficacité que bétabloquant § 2x/j § Protection du CV? § Effets secondaires généraux § Hypo TA, somnolence, fatigue, céphalées § Ci nouveau né, enfant §Iopidine : § tachyphylaxie , emploi pré post laser § Baisse d’action si IMAO et ADT autres § Pilocarpine: peut encore rendre service dans les glaucomes par fermeture de l’angle § Effets secondaires Diamox § Inhibiteur Anhydrase Carbonique per os § ½ Cp 3/j, parfois plus § Effets secondaires: § souvent régressifs § Fuite potassique à compenser par supplément potassique (fourmis mains, fatigue) § Pb digestif § mobilisation de calcul rénaux § Graves: très rare § syndrome de Lyell, § Aplasie la plurithérapie est souvent assez vite nécessaire § OHTS: § 50% des patients sous bithérapie après 2 ans de traitement § 95% trithérapie après 5 ans § CIGTS: 75% de bithérapie pour attendre la PIO cible après 2 ans de traitement § 40% des patients sous prostaglandines nécessitent un traitement complémentaire Bithérapie: Instillation séparée? Combinaison fixe? Avantages § Identification + facile de la molécule responsable d’effet indésirable § Plus efficaces? § Respect de la chronobiologie? § Choix de la concentration? Avantages § Diminution du nombre de gouttes § Pas de wash-out § Moins de contraintes § Moins de conservateurs d’où moindre toxicité liée au BAK § Meilleure tolérance locale et générale d’où meilleure observance COMBINAISONS FIXES Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique prostaglandines DORZOLAMIDE LATANOPROST BRINZOLAMIDE TIMOLOL BRIMONIDINE sympathomimétiques TRAVOPROST BIMATOPROST Quid des génériques? § § § § Equivalence en produit actif et en conservateur Mais pas en agents adjuvant Efficacité non testée chez homme Etude Latanoprost § Europe: équivalence; § Inde, réduction efficacité §Il semble souhaitable d’ accompagner leur prescription dans la mesure du possible § pour des raisons de cout de la santé; d’autant mieux accepté par patient que proposé par ophtalmo et non par pharmacien § Mais à adapter en fonction efficacité et tolérance, qui détermine souvent l’observance et la persistance du traitement par le patient § Fondamentale pour traitement de longue durée Présentation § Sans conservateur? § Intérêt indiscutable car BAK nocif pour tissus oculaire § Unidose parfois pas pratiques à manipuler § Intérêt du système Abak § Formes à libération prolongé § Meilleure tolérance, moindre concentration, baisse des taux plasmatiques , moins d’instillation § Permettent souvent d’améliorer observance EGS PRAGUES 2016: « New systems for old drugs » § Bimatoprost Ocular Insert § Dans le cul de sac , 13 mois d’efficacité § Bimatoprost SR tm § Implant injectable dans la CA, 6 mois d’efficacité au moins § Intérêt pour les peu adhérents (difficile à identifier) et/ou qui souhaitent alternative aux collyres EGS PRAGUES 2016 « drugs in the pipeline » Autres aspects du traitement? § Apprécier état général § en particulier cardio vasculaire: § Facteurs favorisant une baisse du flux sanguin oculaire: (Facteurs vasculaires: hypo TA nocturne, troubles du rythme , syndrome vasospastique… § Apnée du sommeil, … § Neuroprotection: en recherche § Citicoline, Ginko Biloba, magnésium, § Facteur nutritionnel (omega3, antioxydant) But de ces traitements: §PIO Cible: § PIO « théorique » qui va permettre de § Stopper ou limiter l’évolution § Pour garder qualité de vie acceptable § Tout au long de la vie § « Espérance de vue >espérance de vie » (rapport sfo) § (À un coup acceptable ) O. Laplace [1], A. Bron [2], J.-P. Nordmann. Prise en charge de l’hypertonie oculaire et du glaucome chronique à angle ouvert par les ophtalmologistes français : rôle de la pression intra-oculaire cible. J Fr Ophtalmol, 2006; 29:353-358 Gravité: § 15% patients glaucomateux aveugles des 2 yeux au terme de leur vie § PIO: seul paramètre modifiable Mesure de la pio: difficile! § Tonomètre à air peut sous estimer PIO chez glaucomateux: prendre aussi au Goldman § Connaitre pachymétrie, l’actualiser § Tenir compte des ATCD de procédure réfractive § Faire des courbes , § (propriétés biomécaniques, valeur de l’hystérèse) § Futur: § Lentille Triggerfish § bientôt enregistreur permanent implantable :EYEMATE § Auto-tonométrie: site fiteyes.com Terminology and Guideliness for Glaucoma, EGS, 1 rd edition, 1999 Terminology and Guideliness for Glaucoma, EGS, 3 rd edition, 2008 PIO cible et progression Adapter PIO cible en fonction de l’évolutivité : repérer les progresseur rapides Structure § Oct: § Fibres, scanning NO, mapping, § Évolution < 1µ/an § papille C/D § Retinographe § hémorragies § HRT § Dessin § ANGLE! Fonction § CV § MD, VFI, LV § Indices fiabilités § S’aider des programmes de progression: § Tendance § évènement § Surveiller CV central pour préserver point de fixation ++ § Pas toujours linéaire Terminology and Guideliness for Glaucoma, EGS, 4 rd edition, 2014 Facteurs de risque additionnels: § Atcd familiaux § Autre œil porteur d’un glaucome § PEC § Myopie forte (ATCD chirurgie réfractive?) § Hémorragie papillaire § Pachymétrie faible EGS 2016 PIO cible en fonction du CV: Rapport SFO 2014 PIO cible en fonction du CV: Rapport SFO 2014 EGS PRAGUES 2016 Individuelle adaptée notée Initialiser et adapter PIO cible § Formule d’Alain Bron: § Vrai glaucome: réduire PIO de 30% § 6 CV sur 2 ans et réévaluer en fonction de progression: § si évolue: réduire PIO de 20% supplémentaire § Notion de § Pio cible idéale § Pio cible « acceptable » § Pio cible limite Chauhan BC, Canadian Glaucoma Study Group Canadian Glaucoma Study3. Impact of Risk Factors and Intraocular Pressure Reduction on the Rates of Visual Field Change Arch phthalmol. 2010;128(10):12491255 Conduire l’escalade thérapeutique § Commencer par monothérapie § Respecter les contre indications § Reconnaitre effets secondaires avec tests thérapeutiques: arrêt, reprise § savoir switcher : dans une même classe, 1 produit peut être toléré et/ou efficace et pas les autres; § Efficacité variable d’un sujet à 1 autre § Passer bi, trithérapie Première limitation: limites de la plurithérapie § Si possible § Pas plus de 2 instillations § Pas plus de 2 fois /jr § Au delà de 3, § effets secondaires locaux et généraux importants § Gain pressionnel modeste Autre limite du traitement médical: § OBSERVANCE: § =adhérence § +persistance Non observance: entre 28 et 58% Causes de mauvaise observance: nombreuses: § § § § § § § § § § Difficulté à accepter la maladie: déni? A comprendre la maladie A comprendre le traitement A l’obtenir À son cout A s’en rappeler A le réaliser correctement À tolérer les effets secondaires Rôle du mode de vie (voyage, travail nocturne…) Prescripteur (non communication, manque de clarté) Comment apprécier observance § connaitre les effets secondaire locaux et généraux § poser questions ouvertes: § Comment mettez vous vos gouttes? § Quand avez-vous mis vos gouttes pour la dernières fois? § Ou rangez vous vos flacons? § Écouter patient Comment améliorer l’observance: prescription adaptée § Préciser horaires § Privilégier les combinaisons fixes § les formes sans conservateurs § Formes à libération prolongée § Prendre en compte les traitements généraux § Faire comprimer les PLI § Penser à la surface oculaire (rosacée, terrain allergique) § Adapter le tt au maximal tolérable pour le patient § Ne pas changer sans raison § Conseiller aide mémoire (alarme,..) § Tenir compte préférence patient Education: alliance thérapeutique § Expliquer maladie , sa gravité § Montrer examens, stabilité ou progression § Voir comment met ses gouttes, aider § Encourager : attitude empathique § Donner informations: § Documents pédagogiques § sites associatifs: www.leglaucome.fr § Parler aux accompagnants, écrire médecin traitant § Pour obtenir la coopération du patient P. Dugast a and coll, Faut-il une éducation thérapeutique des patients atteints de glaucome à angle ouvert ? Enquête préliminaire des connaissances et de l’observance auprès des patients - 30/06/16 JFO Vol 39 – 6; 527-534 - Schémas thérapeutiques variés § Parfois rien n’est toléré § Parfois quadrithérapie bien supportée § prendre en compte la qualité de vie en regard du « fardeau du traitement » § Au delà de 3 molécules, peu ou pas d’intérêt pressionnel et effets secondaires importants § LES CRITÈRES DE CHOIX, LA PLACE CROISSANTE DE LA CHIRURGIE § Dès lors que la relation entre l'augmentation de la PIO et les atteintes glaucomateuses ont été clairement établies [1], [2], [3], il n'est pas surprenant de constater que dans les études avec un temps de suivi assez long, les groupes où la PIO était la plus basse ont connu le moins de dégradation du champ visuel [9] [10] [11] [12] [13]. Il faut remarquer que ces groupes étaient traités par chirurgie. § Plusieurs équipes anglaises ont montré qu'elle était la solution la plus efficace, en l'absence de complications, pour conserver intact le champ visuel. Plus encore, elle est plus efficace si elle est appliquée avant qu'un traitement médicamenteux trop long n'altère ses chances de succès, par son action agressive sur la conjonctive et la capsule de Tenon, impliquant potentiellement une cicatrisation excessive lors de l'opération [13] [14] [15] [16]. § Au moment de décider du passage à la chirurgie chez un patient déjà traité médicalement et/ou par le laser, ou au moment de décider d'un traitement pour un nouveau patient atteint de glaucome primitif à angle ouvert, il faut poser un certain nombre de questions comme : § quelle est la tension cible pour ce patient ? § quelle est soncible espérance vie ? être obtenue, s'il est probable que des pertes substantielles du « Si la tension ne depeut § quel est le taux de progression de ses pertes de champ visuel ? champ visuel apparaissent pendant la durée de vie du patient, on doit abandonner la piste du traitement médical et réaliser avec conviction la meilleure chirurgie possible ». § Si la tension cible ne peut être obtenue, s'il est probable que des pertes substantielles du champ visuel apparaissent pendant la durée de vie du patient, on doit abandonner la piste du traitement médical et réaliser avec conviction la meilleure chirurgie possible [17]. § Au total, La chirurgie représente une solution satisfaisante et efficace si la menace du glaucome sur la vision est sérieuse et progressive quand les autres traitements ne permettent pas d'atteindre la pression cible et que cette menace risque de rattraper l'espérance de vie du glaucomateux. § Chirurgie et moyens médicaux pourront être associés. A. Bechetoille (1), A. Bron (1) Les bonnes pratiques thérapeutiques du glaucome chronique à angle ouvert. Journal Français d'Ophtalmologie 2000; 23: 272-277 © Masson, Paris, 2000 § « La pierre angulaire du succès à long terme d’une bonne gestion du proposer la chirurgie en temps opportun lorsque elle est indiquée. Attendre l’échec de tous les traitements locaux n’est plus de mise . Une intervention chirurgicale ,au laser ou incisionelle, est envisageable dans les stades précoces ou modérées de la maladie et glaucome est de il est préférable de l’effectuer avant que des altérations évolutives surviennent » Medscape As Glaucoma Management Evolves, New Surgical and Therapeutic Options Abound Christina M. Sorenson, OD Disclosures | September 07, 2016 étapes du traitement :schémas variables Avant: Maintenant: Alternatives: § Trabéculoplastie sélective § MIGS (Minimaly Invasive Glaucoma Surgery ) § Cyclodestruction ultrasonique § Chirurgies non perforantes et perforantes § Cyclodestruction diode En pratique §Quels éléments de la surveillance font penser que les limites du traitement médical sont atteintes? Une pio mal contrôlée Fibres qui baissent déficit évoluant, vers le centre Progression rapide du CV § Habituellement Lente, mais § 4.3% de patients progresseurs rapides: § taux de progression MD de 1 à 2 dB/a § 1.5% progression catastrophique: § taux de progression MD >2 dB/a § Repérer ces patients Glaucoma | July 2014Rates of Glaucomatous Visual Field Change in a Large Clinical Population Balwantray C. Chauhan; Rizwan Malik; Lesya M. Shuba; Paul E. Rafuse; Marcelo T. Nicolela; Paul H. Artes Évolution papillaire et perte en fibre rapides Papille qui saigne Intérêt des rétinophotos Des plaintes sur le traitement, Des doutes sur l’observance §Il faut savoir changer Obtenir l’acceptation du patient § Expliquer maladie permet meilleure compréhension § Expliquer la nécessité de la surveillance, des examens complémentaires § Les commenter au patient § Qui peut constater l’évolutivité de la maladie § Et comprendre les futurs choix thérapeutiques § Permet une préparation à un changement thérapeutique Chirurgie § chirurgie reste encore en partie aléatoire ; §« assessment of the risk-benefit ratio is one of the most difficult tasks for the surgeon » § Jeffrey M. Liebmann § On cherche encore le graal : pour Pen Khaw, § « Pression à 10mmHg, obtenue en 10 minutes, pour 10 ans » § Mais pas de chirurgie = 0% de chance supplémentaire : § 100% des bonnes bulles « ont tenté leur chance », ont subi la chirurgie Peut on stabiliser? § CV OG très abimé § mais après trabéculectomie, § pio 8mmHg § pas d’évolution sur 15 ans Peut on opérer? Oui § Risque de perte du point de fixation? § intérêt du CV central et de la vision de près § “Wipe-Out: A Serious Complication of Glaucoma Surgery . . . Or Not” Moins utile à discuter au cas par cas En conclusion §Prescription adaptée §Patient concerné §évolution surveillée §Anticiper Merci de votre attention
