Complications oculaires de l`anesthésie
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Complications Oculaires de l’Anesthésie Jean-Michel Devys DARU, Fondation Rothschild, Paris 19ème Troubles de vision postopératoires • ALR : 5% des plaintes de l’ALR – ALR ophtalmologique : 0,01 (perforation) à 1% (diplopie) – Rachi, péridurale : rare Lee, Anesthesiology 2004;1:143-152 • Anesthésie générale – Chirurgie cardiaque : 0,06 à 2% Nuttal, Anesth Analg 2001;93:1410-6 Shawn, Stroke 1987;18:700-7 – Chirurgie du rachis : 0,2% Stevens, Spine 1997;22:1319-24 – Chirurgie générale : 0,0008 à 0,1% Warner, Anesth Analg 2001;93:1417-21 • Liées à la chirurgie, au patient – Neurochirurgie, ORL – TURP syndrome Lésions cornéennes • 35% des lésions ophtalmologiques, 16 % => séquelles définitives Gild, Anesthesiology 1992; 72:204-8 • Trauma direct (20%) ou mal-occlusion (80%) White, Anaesthesia 1998; 53:157-61 • Défaut de fermeture sous AG = 59% Batra, Anesth Anag 1977; 56:363-5 • Risque apparaît après 2 h Lésions de cornées Prévention par substitution lacrymale: - Pommades grasses NON - Collyres en solutions aqueuse - Gels visqueux (Lacrinorm®) Prévention mécanique +++: - Fermeture manuelle - Bandes adhésives SURVEILLER White, Anaesthesia 1998, 53: 157-61 Pression intra-oculaire Nale = 10-20 mmHg • Humeur aqueuse – Production : procès ciliaires (chambre postérieure) – Évacuation : trabéculum (chambre antérieure) – Sécrétion de l’HA dépend de l’anhydrase carbonique • Vitré – natif – Volume fonction de l’état d’hydratation • Volume sanguin choroïdien – Augmenté par – Élévation PAS – Manœuvre de Vasalva, Toux – Élévation PaCO2 Glaucome aigu….à angle fermé • 2 pour 25 000 AG Eldor, Isr J Med Sci 1989; 25:652-4 • BAV, œil rouge, ± douleur • Postopératoire J0-J1(++) • Sex ratio 1/3 • Hypermétropie • Atropine, ephedrine http://www.asaclosedclaims.org • Registre des Post-Operative Vision Loss • But : collectif de 100 patients atteints afin d’essayer de définir des facteurs de risque • En 2003: – 79 cas POVL et chirurgie (n = 44) CEC 17% tête et cou 4% CEC veinoveineuse 4% autres 8% rachis-DV 67% http://www.asaclosedclaims.org Causes de POVL 6% 4% autres artère centrale de la rétine 90% neuropathie optique ischémique http://www.asaclosedclaims.org Fond d’œil normal Occlusion artère centrale de la rétine Neuropathie ischémique antérieure Compression oculaire Kumar, Am J Ophthal 2004; 138:889-91 Têtière à Pointes POVL et décubitus ventral Age (années) Maintien de la tête - têtière à pointe - cupule en fer à cheval - gélatine - autres Durée du DV (hrs) Perte sanguine (L) Hématocrite la plus basse (%) Atteinte bilatérale Aucune récupération Neuropathie optique ischémique (n =43) Occlusion artère centrale de la rétine (n=7) 49 (19-73) 49 (35-71) 18% 0 77% 5% 0 29% 43% 29% 8 (3-24) 2,3 (0,2-20,0) 25 (19-40) 58% 56% 5,5 (3,4-9) 0,7 (0,5-1,3) 33 (29-38) 0 100% Lee LA, ASA Newsletter 67 (6): 7-9, 2003 Décubitus ventral et PIO Ozcan, Anesth Analg 2004;99:1152-8 Cheng, Anesthesiology 2001; 95:1351-5 Décubitus ventral Prévention augmentation PIO • • • • Attention aux compressions extrinsèques Pas de Tredelenburg en plus du décubitus ventral Léger proclive Pas de gène au retour veineux (compression cervicale) • Hypercapnie? hyper-hydratation? Ischémie du Nerf Optique Williams, Anesth Analg1995; 80:1018-29 • Plus de 40 publications référencées • Atteinte antérieure du nerf optique – PIO +++ – BAV rapide – FO anormal • Atteinte postérieure du nerf optique – Moins fréquent que NOIA – Hypotension++, anémie – BAV retardée INDOLORE NIO après chirurgie du rachis (n=43) Age (années) Durée du DV (hrs) Perte sanguine (L) Hématocrite la plus basse (%) Diminution de la PA (%) Hypotension controlée Maintien de la tête - têtière à pointe - cupule en fer à cheval - gélatine - autres Médiane Extrêmes 49 8 2,3 25% 37% 40% 19-73 3-24 0,2-20,0 19%-40% 19-61% 18% 0 77% 5% http://www.asaclosedclaims.org NOIA : Prise en charge Traitement curatif : Aucune preuve • Corticothérapie ? • Transfusion => Ht 30% ? • Avis Ophtalmo rapide • • • • RECOMMANDATIONS : PREVENTION !!! Contrôle normo TA: STOP HYPOTA INCONTROLEE ! Seuil transfusionnel Ò Proclive si DV Limiter hémodilution ? OACR: Prise en charge Eviter Compression directe globe Eviter Ò PIO posturale en DV (Ò PV)? Diagnostic retardé (réveil), Indolore Cécité irréversible ± bilatérale ± complète TRAITEMENT CURATIF = thrombolyse in situ…… Diffusion du N2O Rétine Sclère/Choroïde Cristallin Cornée Chambre antérieure Capsule Tenon Vitré Conjonctive Nerf optique Rediffusion N2O • • • • • • • Rediffusion dans bulle de gaz Délai retardé jusqu’à 42 jours Diagnostic retardé (réveil) , DOULEUR Cécité irréversible Aucun TT curatif Prévention => bracelet, information Eviction du N2O en cas de doute > 6-8 semaines Vote et al Anesthesiology 2002 Seaberg et al Anesthesiology 2002 Lee Br J Anesth 2004 AVC ischémique périopératoire Hémianopsie latérale homonyme Droite Cécité corticale Embolie, bas débit, anémie extrême… % variations PIO PIO, succinylcholine et alfentanil 60 Alfentanil 40 µg/kg - propofol - Sch (n=20) Propofol 2 mg/kg - Sch (n=20) 40 Thiopental 5 mg/kg - Sch (n=20) 20 0 -20 Contrôle Induction Pic Succi Pic intubation ZIMMERMAN AA. Anesth Analg 1996 ; 83 : 814-7 CONCLUSION 1. Eviter ++++ - HypoTA, Anémie, - DV + Tredelenburg - Compression oculaire - N2O++ après chirurgie de la rétine 2. Prise en charge : - par l’ophtalmologiste - précocement - peu d’espoir d’amélioration - Information primaire, et secondaire Vascularisation de l’œil A. Ciliaires post et ant A. Centrale Rétine A. Lacrymale A. Ophtalmique N. Optique A. Carotide interne Vascularisation du nerf optique Vascularisation = (A. C. R )+ A. Ciliaires post + A. Ophtalmique P. Perfusion = Pression artérielle moyenne – PVO (PIO) Effet du sévoflurane sur l’autorégulation des vaisseaux ophtalmiques EDV, central retinal artery 16 3 14 2.5 12 EDV (cm.s-1) EDV (cm.s-1) 3.5 2 1.5 1 10 8 6 4 0.5 2 0 0 1 MAC 2 MAC EDV, ophthalmic artery 1 MAC 2 MAC FiO2 = 1 T Geeraerts, Br J Anaesth 2005, 5: 636-641 Vascularisation de la rétine • Artère centrale de la rétine, choroïde • Autorégulation du débit sanguin rétinien – P Perfusion rétine = P ACR – PIO • ↑ PAM ⇒ V/C de l’ACR • ↑ PIO ⇒ V/D de l’ACR • Hypoxie et hyperoxie ⇒ V/C de l’ACR – Origine intrarétinienne – Limite : • 40% d’augmentation de la PAM • PIO > 30 mmHg • Anesthésie? Anesthésie? Complications de l’ALR • Perforations – 1/16 000 (APB) à 3/4 000 (ARB) – Diagnostic • • • • Résistance ou douleur à la ponction Hypotonie initiale Phosphène, BAV FO, échographie Complications de l’ALR Accidents de ponctions, d’injections – – – – – Diffusion méningée : rachianesthésie totale Artérielle ou veineuse : convulsion Traumatisme du nerf optique : BAV ++ Hématome intraconique : exophtalmie, ↑ PIO Atteinte musculaire : diplopie, ptosis • Hématome intramusculaire • Syndrome de loge • Myotoxicité des AL++ Diplopie, ptosis après anesthésie péribulbaire Hamada, Ophthalmology. 2005 ;112:879-82 Taylor, Br J Anaesth 2004; 92:899-901 Troubles de vision postopératoires • Anesthésie générale – Chirurgie cardiaque : 0,06 à 2% Nuttal, Anesth Analg 2001;93:1410-6 Shawn, Stroke 1987;18:700-7 – Chirurgie du rachis : 0,2% Stevens, Spine 1997;22:1319-24 – Chirurgie générale : 0,0008 à 0,1% Warner, Anesth Analg 2001;93:1417-21 • 1999, ASA : création d’un registre national des pertes de vision après chirurgie sous anesthésie générale Effect of remifentanil compared with fentanyl on IOP after succinylcholine and tracheal intubation H.-P. Ng, Br J Anaesth 2000, 5: 785-787 I=baseline, II=after test solution, III=after thiopental, IV=after suxamethonium, V=immediately after intubation, VI=3 min after intubation, VII=6 min after intubation, VIII=9 min after intubation.
