5 Mai 2014 Labbé Justine L3 Système Cardio-vasculaire Pr

Système Cardiaque – Initiation Chirurgie Vasculaire
5 Mai 2014
Labbé Justine L3
Système Cardio-vasculaire
Pr Gariboldi
Relecteur 8
12 pages
Initiation à la Chirurgie Vasculaire
Plan
A Maladie des troncs supra aortiques
I. Circonstance du diagnostic de malade asymptomatique
II. Malade symptomatique : encéphale
II) Accident ischémique cérébral :
IV) AIC Sylvien superficiel
V) Carotide interne : AIC Sylvienne profond
V) AIC cérébral antérieur
VII) Insuffisance vertébro basilaire (IVB) hémodynamique
VIII). Symptomatique des membres supérieur
B.Anevrysme
I) Symptomes
III) Diagnostic par imagerie
IIII) Prise en charge :
A Maladie des troncs supra aortiques
Les troncs supra aortiques sont les troncs qui naissent de la crosse de l’aorte (segment 2)
Les artères vertébrales naissent des A subclavières (1er collatérale)
Parfois, naissance isolée des A vertébrales de la crosse
La carotide primitive donne la carotide externe et interne au niveau de C3C4.
L'artère carotide externe donne les collatérales pour le visage et le cou
L'A carotide interne vascularise le cerveau.
L’artère vertébrale passe en intra-transversaire entre C6 et C2.
L'A carotide interne donne les A cérébrales moyennes (pour les hemisphère
frontaux) et antérieures et communicantes,
Il peut y avoir une atteinte mono-pédiculé et être peu symptomatique du fait
du réseau de suppléance et d’anastomose.
L'A vertébrale vascularise le cervelet et la partie postérieur de tronc
cérébrale.
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Circonstance de découverte :
asymptomatique
ou symptomatique :
accident ischémique cérébral,
membre supérieur,
insuffisance vertébro-basilaire
dissection artérielle.
I) Circonstance du diagnostic de malade asymptomatique
Découverte fortuite/ dépistage systémique
Souffle cervical,
Anisotension (différence de tension entre les 2 bras jusqu’à 4 points)
Écho-doppler de dépistage chez un malade à risque (poly-vasculaire diabète etc.)
Rechercher le pouls carotidien puis stéthoscope sur les poux pour entendre éventuellement un souffle.
II) Malade symptomatique : encéphale
AVC # AIT
Le territoire est carotidien ou vertébro-basilaire
Étiologie le plus souvent embolique
Lorsqu’il existe des lésions pluri-pédiculaire les malades peuvent avoir des accidents de type hémodynamique :
territoire carotidien ou territoire vertébro-basilaire.
Définition :
AIT : Déficit neurologique (quelque il soit aphasie ou amaurose), durant moins d’une heure mais sans lésion
cérébrale
AVC : tout ce qui n’est pas un AIT, gravité variable. Lésion à l’imagerie.
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III) Accident ischémique cérébral :
Territoire carotidien :
Rétine → cécité monoculaire transitoire ou amaurose
A Cérébrale moyenne AVC Sylvienne (profond superficielle)
A cérébrale antérieur
Territoire Vertébro-basilaire :
Tronc cérébral/ cervelet
Cérébral postérieur
IV) Carotide interne : AIC Sylvien superficiel
Hémiplégie controlatérale à prédominance brachio-faciale (circonvolution frontale ascendante)
Trouble sensitifs dans le territoire paralysé (circonvolution pariétale ascendante)
Hémianopsie latérale homonyme controlatérale
Si hémisphère majeur touché :
aphasie :
Broca (motrice et non fluente ; pied de F3)
ou Wernicke (sensorielle et fluente ; T1)
Apraxie : idéomotrice et idéatoire (lobe pariétal)
Syndrome de Gerstmann : agraphie, acalculie, agnosie des doigts, indistinction G/D (pariétale
postérieur)
Si hémisphère mineur touché
Syndrome d’Anton-Babinski : héminégligence spatiale, hémiasomatognosie, anosognosie,
anosodiaphorie (lobe pariétal)
Anosodiaphorie = indifférence à l’égard du trouble
Héminégligence spatiale : visuelle et motrice
V) Carotide interne : AIC Sylvienne profond
Siège : capsule interne, noyaux caudé et lenticulaire
Hémiplégie proportionnelle (intensité égale) controlatérale (capsule interne)
Trouble sensitifs inconstants dans le territoire paralysé (atteinte fibres sensitives dans capsule interne)
V) AIC cérébral antérieur
*Hémiplégie controlatérale à prédominance crurale (= au niveau des racines des membres)
*Troubles sensitifs dans le territoire paralysé
*Syndrome frontal (possible même si atteinte unilatérale)
*Mutisme initial fréquent
*Pas d’HLH
*Apraxie fréquent
*Apraxie idéomotrice de la main
VII) Insuffisance vertébro basilaire (IVB) hémodynamique
Atteinte du territoire VB :
Trouble de l’équilibre, vertiges
Ataxie (manque de coordination fine des mouvements volontaires)
Trouble de la vision et de oculomotricité (diplopie)
Faiblesse et engourdissement des membres
Dysarthrie, trouble de la déglutition
-> Symptôme à bascule de G à D
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L’IVB n’est jamais responsable d’un seul symptôme (vertige isolé, Drop-attack).
La survenue est stéréotype quand il existe une baisse de la PA
Lésions pluripédiculaire.
IVB hémodynamique : vol vertébro sous clavier :
Pour compenser la patient utilise le polygone de Willis. Le membre supérieur G est vascularisé par le polygone
de Willis si l'artère subclavière G est thrombosée.
VIII). Symptomatique des membres supérieur
*Symptômes à l’effort
*Trouble trophiques (embolie++)
douleurs
fatigabilité
*Phénomène de Raynaud
fourmillement)
* Ischémie de repos
Phénomène de Raynaud : différent de la maladie de Raynaud (juste doigts
blanc voir cyanosé)
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Dissection sous-intimale
Etiologie :
–
Athérosclérose (Homme surtout, âgé surtout)
–
Artérite inflammatoire :Maladie de Horton et de Takayasux
–
Dissection : clivage longitudinal et circonférentiel de la paroi artérielle au sein de média
Création d’une deuxième lumière et à la vrai lumière (qui peut circuler ou se thomboser)
DISSECTION
SOUS-INTIMALE
Sténose de l’artère
Grande fréquence des accidents
ischémiques cérébraux
DISSECTION
SOUS-ADVENTICIELLE
Augmentation du calibre externe
Compression des structures
Dissection des A Cervicales
adjacentes - anévrisme
2% des AVC
Mais 10% à 25 % des AVC du sujet d’âge
moyen
Physiopathologie
Traumatisme
Spontané : maladie du tissus élastique
(syndromique ou non syndromique)
Dysplasie
Symptômes :
Douleurs : cervicalgie, carotidynie, Céphalée orbitaire
Syndrome de Claude Bernard Horner (carotide)
Paralysie des nerfs crâniens (XII, IX et X)
Accident ischémique cérébrales (50 à 95% des malades)
Souvent précédé d’un AIT
AVC inaugural dans 20% des cas
Embolique : thrombus dans la zone disséquée
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C Anévrysme
I) symptômes
*compressions
*syndrome cave supérieur
*dyspnée
* embolie
*dysphonie
*rupture
II) Diagnostic par imagerie
Questions +++ interrogatoire complet
•
Echo doppler de dépistage, comparaison des diamètres par rapport au
diamètre de la carotide interne.
ECST = (C-B)C
NAECST = (A-B)/A
Echo-doppler calcule les vitesses : à l’endroit de la sténose et en aval, la vitesse augmente.
L’écho-doppler permet la quantification des sténoses carotidiennes (hémodynamique, anatomique) examen
non invasif et non irradiant.
Limites :
Si calcifications, plicatures artérielles,
Sténoses serrées et occlusions controlatérales,
hyper débits (hyperthyroïdie, fistules artério veineuses)
Hypo débits : sténose aortique
Lésions en tandem: sténose carotide et siphon
•
Angio-IRM :
De la crosse au polygone de Willis
Images anatomique, imagerie cérébrale associée
Inconvénients :
Surestime les degrés de sténose
et attention aux calcifications non visibles
•
Angio-scanner
Examen de référence (au moins ici à Marseille)
Disponible++, rapidité, imagerie cérébrale,
résolution spatiale excellente,
Interprétation (images axiales, reconstructions et logiciel d’analyse de sténoses),
Analyse (du chenal circulation, de la paroi vasculaire, des calcifications)
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III) Prise en charge :
Médicale ou médico-chirurgicale (toujours un aspect médical obligatoire jamais chirurgie seule...)
Uniquement Prophylactique
Médicale :
Prise en charge des facteurs de risque CV
Antiagrégant plaquettaire (Kardégic) et statine systématique
Chirurgicale : end-artériectomie de la carotide interne
asymptomatique pour sténose > 70 %
Et symptomatique pour sténose > 50%
Gold standard chirurgicale (nettoyer toute la carotide) ou angioplastie avec stenting.
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Enfin achevé ce DERNIER ronéo, que d'émotions … Et oui l'externat nous attend (… normalement!!) !
Un gros Kiss Kiss à celles qui se reconnaîtront ... Que les vacances soient ! Enfin d'ici la … Révisez bien et
CJT'A
8/8