les troubles du rythme et de la conduction

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
et
MONITORAGE ECG
Dassier P, HEGP 2006
LA GENESE DU SIGNAL ECG
Le myocarde à comme particularité de présente une dépolarisation spontanée. Cette activité
électrique va générer une dépolarisation qui se propage à l’intérieur du cœur par l’intermédiaire
du système nerveux intrinsèque.
Le système nerveux intrinsèque :
.
La dépolarisation spontanée des fibres myocardiques, génère un automatisme cardiaque qui en
fonction de la localisation permet de distinguer le rythme : sinusal, jonctionnel ou ido-
ventriculaire. Cet automatisme est sous la dépendance du système nerveux extrinsèque : le
système sympathique et le système parasympathique.
Normalement, l’automatisme cardiaque est généré au niveau du nœud sinusal. Cet influx nerveux
correspond à un dipôle qui va stimuler l’ensemble du cœur en empruntant le tissu de conduction.
Il y a une dépolarisation auriculaire droite puis gauche qui vont entraîner la contraction des deux
oreillettes.
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Le dipôle rejoint ensuite le nœud auriculo-ventriculaire. Ce nœud peut s’assimiler à un filtre
uni-directionnel oreillette ventricule. Le dipôle passe ensuite dans le tronc du faisceau de Hiss
et dépolarise de façon concomitante la branche droite et la branche gauche du faisceau de Hiss.
Cette dépolarisation entraîne la contraction synchrone des deux ventricules. La contraction
cardiaque est assurée par les fibres myocardiques qui sont organisées en unités fonctionnelle.
Le myocarde se repolarise ensuite en sens inverse pour se préparer à toute nouvelle
dépolarisation.
Cette activité intrinsèque du cœur s’apprécie sur le tracé ECG. L’onde P témoigne de la
dépolarisation des deux oreillettes. L’espace PR correspond au temps de conduction de l’influx
nerveux entre le nœud sinusale et le nœud auriculo-ventriculaire. Le complexe QRS témoigne de
la dépolarisation ventriculaire. L’onde T correspond à la repolarisation du myocarde. Cette onde
T normale est asymétrique et positive.
.
La séquence P - QRS - T normale à l’ECG (cf. le schéma)
- L'onde P est positive en DI, D2, D3.
- L'espace PR est compris entre 0,12 et 0,2 secondes
- L'onde Q est la 1° onde négative non précédée d'une positivité
- L'onde R est la 1° onde positive, précédée ou non d une onde Q
- L'onde S est l'onde négative après R
- Le complexe T est positif et asymétrique.
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LE RYTHME SINUSAL
Le rythme est dit sinusal si la genèse de la dépolarisation du myocarde a pour point de départ le
nœud sinusal. Un rythme est dit sinusal si la
- la fréquence cardiaque est comprise entre 60 et 120 battements par minute
- tous les complexes QRS sont précédés d'une onde P
 onde P ayant un aspect normal : onde positive en D2 et D3
- l'espace PR est compris entre 0,12 et 0,20 secondes
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LE MONITORAGE CARDIAQUE
Le monitorage standard
Le monitorage standard ECG permet la détection des troubles du rythme et de la conduction ainsi
que l’apparition de signes liés à une insuffisance coronarienne aiguë per-opératoire.
Les dérivations les plus retenues sont :
- D2 pour l’analyse des troubles du rythme et la détection de signe d’ischémie dans le
territoire postérieur.
- V5 pour la détection de l’apparition des signes d’ischémie-lésions dans le territoire
antérolatéral du myocarde
Les dérivations le plus souvent utilisées au bloc opératoire sont. CM5, CS5 et CC5.
- CM5: ( Manubrium)
- dérivation + ===> V5 VERT
- dérivation - ===> STERNUM ROUGE
- dérivation neutre ===> épaule NOIR
- CS5: ( Shoulder)
- dérivation + ===> V5 VERT
- dérivation - ===> EPAULE DROITE ROUGE
- dérivation neutre ===> ailleurs NOIR
- CC5: ( Chest)
- dérivation + ===> V5 VERT
- dérivation - ===> V5R ROUGE
En cas d’utilisation d’un scope avec un cordon à 5 branches, le monitorage est direct est
simplifié.
Par contre en cas de cordon à trois branches il faut retenir la dérivation CS5. L’intérêt de la
dérivation CS5 est de permettre le monitorage de V5 en appuyant sur Dl et de surveiller D2 en
sélectionnant la dérivation D2 sur le scope.
Le monitorage du segment ST
Le monitorage du segment ST permet de diagnostiquer les épisodes d’ischémie-lésions
silencieuses (qui se produisent sous AG) et surtout imprévisibles (à distance d'un épisode
chirurgical douloureux).
Le principe:
Il s’agit de l’analyse du segment ST par un microprocesseur. Le patient à l'induction est son
propre contrôle.
Le processeur analyse le signale QRS-T en se focalisant sur le point J. D’où l’importance d’une
phase d’apprentissage du tracé ECG du patient pour permettre une détection correcte ultérieure.
Le monitorage met en évidence des épisodes d’ischémie qui se manifeste sous les formes
suivantes :
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- Un sous décalage horizontal de ST : sous décalage de + 1 mm mesuré 0,06 sec après le
point J.
- Un sous décalage ascendant de ST :
sous décalage de + 2 mm mesuré 0,06 sec après le point J,
sous décalage de + 1 mm mesuré 0,08 sec après le point J,
sous décalage de + 1 mm mesuré après le point J avec une pente inférieur de 30°
- Un sous décalage descendant de ST : sous décalage de ST de plus de 1 mm mesuré au
premier changement de pente du ST après le point J.
-
- Un sus décalage de ST : (spasme) sus décalage de + 1 à 2 mm de ST.
L’analyse du segment ST est un standard de base pour le monitorage d’un patient ayant des
antécédents cardio-vasculaires. La dérive du point J est significative en cas d’accident
ischémique.
Ce monitorage en continu et en temps réel favorise une détection précoce, bien avant sa
visualisation à l’œil nu, permettant ainsi la mise en place d’une stratégie thérapeutique adaptée.
LES SIGNES ELECTRIQUES DE L'ANGOR
ET DE L'INFARCTUS DU MYOCARDE
L’insuffisance coronarienne est un syndrome douloureux thoracique secondaire à un déséquilibre
entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde. Le plus souvent il s’agit d’une hypo
perfusion secondaire à une sténose athéromateuse voire à un spasme.
L’ECG de repos est le tracé de référence du patient. En dehors de toute crise, l'ECG est soit
normal, ou permet parfois de diagnostiquer un infarctus du myocarde ancien cliniquement
asymptomatique.
En période de crise, l'ECG permet de faire le diagnostic d'angor, en mettant en évidence un sus
ou sous décalage du segment ST (lésion) et une onde T symétrique et négative ou positive
(ischémie).
Point important, le tracé se normalise avec la disparition de la douleur suite à l'absorption
de TNT ou à l’arrêt d’un effort.
Par définition :
- Un sous décalage de ST, définit une ischémie sous endocardique.
- Une onde T positive et symétrique définit une onde T comme une onde d'ischémie sous
endocardique.
- Un sus décalage de ST, définit une lésion sous épicardique.
- Une onde T négative et symétrique témoigne d’une d'ischémie sous épicardique
Classiquement
L'angor se caractérise par un sous décalage de ST et une onde T symétrique et positive soit une
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