CARDIOLOGIE D4 Laurent SABBAH 2012 2013 DOSSIER N° 2 Enoncé Peu après un 3ème accouchement, une patiente d’origine africaine de 35 ans se plaint d’une orthopnée. Elle a été traitée il y a 10 ans pour une leucémie par anthracyclines et radiothérapie médiastinale. A l’examen : FC : 120/mn, SAO2 : 88%, PA : 110/60 mmHg sans souffle, râles crépitants des bases. L’ECG montre une tachycardie sinusale avec un Sokolow à 38 mm. Q1/ Quels sont les 2 diagnostics a suspecter en priorité dans ce contexte ? Q2/ Dans les 2 cas, que chercher par une échocardiographie au lit en urgence ? Un angio-scanner (normal) est réalisé au décours duquel la dyspnée s’aggrave avec crépitants bilatéraux jusqu’à mi-champ, hypo TA (8/5mmHg) et apparition de marbrures aux genoux Q3/ Quel est votre diagnostic clinique ? Q4/ Quelle sera votre prise en charge thérapeutique initiale ? Que discuter en cas d’échec si la FEVG est mesurée à 20%? Q5/ Quelles sont les 3 causes « spécifiques » à cette anomalie cardiaque à évoquer ici ? Q6/ La patiente est rapidement stabilisée grâce au traitement initial. Quels examens non biologiques vous aideront, à visée diagnostique et pronostique ? Q7/ Elle est par la suite suivie régulièrement en cardiologie avec une dyspnée chronique stade 3 de la NYHA. Quelles classes thérapeutiques doivent donc être prescrites ? Q8/ Malgré toutes ces mesures, elle reste très symptomatique. Quelles autres alternatives thérapeutiques avez-vous ? DOSSIER N° 2 Q1/ Une embolie pulmonaire classique en post partum avec insuffisance cardiaque gauche secondaire Une insuffisance cardiaque gauche (OAP ou sub-OAP) Q2/ En cas d’EP on cherche Une dilatation +/ hypokinésie du VD+/- de la VCI avec compliance Une IT avec HTAP (PAPS>35 mmHg) Un cœur gauche « normal » En cas d’insuffisance ventriculaire gauche isolée : éventuelle dilatation ou hypertrophie VG Trouble de la cinétique segmentaire ou globale Baisse de la FEVG Elévation des pressions de remplissage VG HTAP Eventuelle valvulopathie Etat de la VCI (taille et compliance) Péricarde 10 pts 5 5 10 pt 2 2 3 2 1 1 [email protected] CARDIOLOGIE D4 Laurent SABBAH Q3/ Choc cardiogénique avec OAP (œdème aigu pulmonaire) Possiblement favorisé par l’injection de produit de contraste iodé Pouvant révéler une cardiopathie sous jacente ou du péri- partum Q4/ Hospitalisation en urgence en USIC. Repos strict au lit, position demi-assise Monitoring ECG, TA, FC, SAO2, diurèse, conscience. Pose d’une ou de plusieurs voies veineuses périphériques, voire d’une voie centrale.- Pose d’une sonde vésicale Perfusion de base sans sodium + restriction hydrique (500 cc/24H) et sodée Dérivés nitrés contre indiqués car choc (Mis =zéro) Remplissage contre indiqué car OAP Prévention de l’ulcère de stress, anxiolytiques. Traitement du choc : Oxygénothérapie à adapter à la SA02 : CPAP ou VNI (en cas d’échec ou de troubles de la conscience : intubation pour ventilation assistée) Diurétiques de l’anse en IV à dose adaptée à la diurèse et à la SAO2 (exemple : FUROSEMIDE : LASILIX ® : 60 mg IVD) Apports en potassium : IV, per os Support inotrope positif (Ex : Dobutamine (+/-Dopamine, voire Adrénaline) IEC et bêtabloquants à introduire à distance du choc, ici contre indiqués Discussion d’une assistance cardiaque voire transplantation en urgence si échec Surveillance : poids, diurèse, TA Q5/ Cardiopathie du post partum (ou péri partum) Cardiopathie aux anthracyclines Cardiopathie ischémique post radiothérapie Q6/ A visé diagnostique : Exploration des coronaires : coronarographie d’emblée ou scanner coronaire IRM cardiaque pour chercher des zones d’infarctus, de myocardite… Biopsie ventriculaire gauche pour rechercher une atteinte toxique avec étude anatomo pathologique (lésions spécifiques post anthracyclines) : rarement Examens à visée pronostique : Holter ECG (salves de tachycardie ventriculaire ?) Mesure de la consommation maximale d’oxygène (VO2 max) FEVG isotopique ou par IRM Q7/ En plus des règles hygiéno-diététiques (réadaptation à l’effort ; régime sans sel lors des poussées, hyposodé par ailleurs (+2 ou 4 gr par jour)… Patiente en stade 3 de la NYHA Diurétiques de l’anse (FUROSEMIDE : LASILIX) dose la plus faible possible 2012 2013 5 pts 5 20 pts 2 2 3 3 5 5 10 pts 3 5 2 15 pts 2 PMZ 2 5 3 3 10 pts 2 2 [email protected] CARDIOLOGIE D4 Laurent SABBAH Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) à la dose maximale tolérée Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (AA2) en cas d’intolérance aux IEC, en plus des IEC dans certains cas, ou d’emblée Bêtabloquants de l’IC (exemple: BISOPROLOL (CARDENSIEL®) - A débuter à la disparition des signes congestifs, en hospitalisation - En débutant par de très faibles doses et en les augmentant par paliers séparés de plusieurs jours en fonction de la tolérance. - Procoralan (Ivabradine) si sinusal et FC sous bêtabloquant >70 /mn ou intolérance aux bêtabloquants Anti aldostérone : SPIRONOLACTONE : ALDACTONE : 12.5 à 75 mg Q8/ Pace Maker de resynchronisation (multisite ou biventriculaire) Défibrillateur automatique implantable prophylactique Assistance cardiaque Greffe cardiaque 2012 2013 2 PMZ 2 2 PMZ 2 20 pts 5 5 5 5 3 [email protected]