DOSSIER 1

CARDIOLOGIE D4
Laurent SABBAH
2012
2013
[email protected]
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DOSSIER N° 2
Enoncé
Peu après un 3ème accouchement, une patiente d’origine africaine de 35 ans se plaint d’une
orthopnée. Elle a été traitée il y a 10 ans pour une leucémie par anthracyclines et radiothérapie
médiastinale. A l’examen : FC : 120/mn, SAO2 : 88%, PA : 110/60 mmHg sans souffle, râles
crépitants des bases. L’ECG montre une tachycardie sinusale avec un Sokolow à 38 mm.
Q1/ Quels sont les 2 diagnostics a suspecter en priorité dans ce contexte ?
Q2/ Dans les 2 cas, que chercher par une échocardiographie au lit en urgence ?
Un angio-scanner (normal) est réalisé au décours duquel la dyspnée s’aggrave avec crépitants
bilatéraux jusqu’à mi-champ, hypo TA (8/5mmHg) et apparition de marbrures aux genoux
Q3/ Quel est votre diagnostic clinique ?
Q4/ Quelle sera votre prise en charge thérapeutique initiale ? Que discuter en cas
d’échec si la FEVG est mesurée à 20%?
Q5/ Quelles sont les 3 causes « spécifiques » à cette anomalie cardiaque à évoquer ici ?
Q6/ La patiente est rapidement stabilisée grâce au traitement initial. Quels examens non
biologiques vous aideront, à visée diagnostique et pronostique ?
Q7/ Elle est par la suite suivie régulièrement en cardiologie avec une dyspnée chronique stade
3 de la NYHA. Quelles classes thérapeutiques doivent donc être prescrites ?
Q8/ Malgré toutes ces mesures, elle reste très symptomatique. Quelles autres alternatives
thérapeutiques avez-vous ?
DOSSIER N° 2
Q1/
10 pts
Une embolie pulmonaire classique en post partum avec insuffisance cardiaque gauche
secondaire
Une insuffisance cardiaque gauche (OAP ou sub-OAP)
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5
Q2/
10 pt
En cas d’EP on cherche
 Une dilatation +/-
 hypokinésie du VD+/- de la VCI avec compliance
 Une IT avec HTAP (PAPS>35 mmHg)
 Un cœur gauche « normal »
En cas d’insuffisance ventriculaire gauche isolée : éventuelle dilatation ou
hypertrophie VG
 Trouble de la cinétique segmentaire ou globale
 Baisse de la FEVG
 Elévation des pressions de remplissage VG
 HTAP
 Eventuelle valvulopathie
 Etat de la VCI (taille et compliance)
 Péricarde
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Q3/
5 pts
Choc cardiogénique avec OAP (œdème aigu pulmonaire)
 Possiblement favorisé par l’injection de produit de contraste iodé
 Pouvant révéler une cardiopathie sous jacente ou du péri- partum
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Q4/
20 pts
 Hospitalisation en urgence en USIC.
 Repos strict au lit, position demi-assise
 Monitoring ECG, TA, FC, SAO2, diurèse, conscience.
 Pose d’une ou de plusieurs voies veineuses périphériques, voire d’une voie
centrale.- Pose d’une sonde vésicale
 Perfusion de base sans sodium + restriction hydrique (500 cc/24H) et sodée
 Dérivés nitrés contre indiqués car choc (Mis =zéro)
 Remplissage contre indiqué car OAP
 Prévention de l’ulcère de stress, anxiolytiques.
 Traitement du choc :
 Oxygénothérapie à adapter à la SA02 : CPAP ou VNI (en cas d’échec ou de
troubles de la conscience : intubation pour ventilation assistée)
 Diurétiques de l’anse en IV à dose adaptée à la diurèse et à la SAO2 (exemple :
FUROSEMIDE : LASILIX ® : 60 mg IVD)
 Apports en potassium : IV, per os
 Support inotrope positif (Ex : Dobutamine (+/-Dopamine, voire Adrénaline)
 IEC et bêtabloquants à introduire à distance du choc, ici contre indiqués
 Discussion d’une assistance cardiaque
 voire transplantation en urgence si échec
 Surveillance : poids, diurèse, TA
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3
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Q5/
10 pts
 Cardiopathie du post partum (ou péri partum)
 Cardiopathie aux anthracyclines
 Cardiopathie ischémique post radiothérapie
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Q6/
15 pts
A visé diagnostique :
 Exploration des coronaires : coronarographie d’emblée ou scanner coronaire
 IRM cardiaque pour chercher des zones d’infarctus, de myocardite…
 Biopsie ventriculaire gauche pour rechercher une atteinte toxique avec étude
anatomo pathologique (lésions spécifiques post anthracyclines) : rarement
Examens à visée pronostique :
 Holter ECG (salves de tachycardie ventriculaire ?)
 Mesure de la consommation maximale d’oxygène (VO2 max)
 FEVG isotopique ou par IRM
2 PMZ
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3
3
Q7/
10 pts
En plus des règles hygiéno-diététiques (réadaptation à l’effort ; régime sans sel lors
des poussées, hyposodé par ailleurs (+2 ou 4 gr par jour)…
Patiente en stade 3 de la NYHA
 Diurétiques de l’anse (FUROSEMIDE : LASILIX) dose la plus faible possible
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 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) à la dose maximale tolérée
 Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (AA2) en cas d’intolérance aux IEC,
en plus des IEC dans certains cas, ou d’emblée
 Bêtabloquants de l’IC (exemple: BISOPROLOL (CARDENSIEL®)
- A débuter à la disparition des signes congestifs, en hospitalisation
- En débutant par de très faibles doses et en les augmentant par paliers séparés de
plusieurs jours en fonction de la tolérance.
- Procoralan (Ivabradine) si sinusal et FC sous bêtabloquant >70 /mn ou intolérance
aux bêtabloquants
 Anti aldostérone : SPIRONOLACTONE : ALDACTONE : 12.5 à 75 mg
2 PMZ
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2 PMZ
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Q8/
20 pts
 Pace Maker de resynchronisation (multisite ou biventriculaire)
 Défibrillateur automatique implantable prophylactique
 Assistance cardiaque
 Greffe cardiaque
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