Cas clinique Laurent Sabbah 2012

CARDIOLOGIE D4
Laurent SABBAH
2012
2013
DOSSIER N°1 (« QROC AU 20 »)
Enoncé
Un patient de 45 ans fumeur, diabétique et hypertendu traité appelle le SAMU pour une
douleur thoracique évoluant depuis 4 heures et ininterrompue. Elle a débuté sans facteur
déclenchant.
L’équipe médicale arrivée moins d’une heure après l’appel constate : des bruit du cœur
réguliers sans souffle, l’absence d’insuffisance cardiaque gauche, une PA à 100/60 mmHg.
On réalise l’ECG suivant (Iconographie 1).
Q1/ Quel est votre diagnostic ECG et clinique ?
Q2/ Quelle est la 1ère complication à immédiatement évoquer en cas d’apparition d’un
souffle systolique ?
Q3/ Quelles thérapeutiques pourraient être débutées (SAMU) dès le diagnostic fait ?
Q4/ Une thrombolyse est décidée. Quels sont les 2 critères qui en évalueront l’efficacité ?
Q5/ En l’absence de ces critères, que devez vous organiser et dans quel délais ?
Q6/.Quelles classes médicamenteuses devraient figurer sur l’ordonnance de sortie en cas
d’OAP initial résolutif et de FEVG à 35 % en fin d’hospitalisation ?
Q7/ Plusieurs années après, il consulte aux urgences de votre hôpital car il a présenté le jour
même une impossibilité à mouvoir son bras gauche pendant 30 minutes. Le déficit est survenu
brutalement et s’accompagnait d’une asymétrie du visage résolutive. Quel est le diagnostic à
évoquer ?
Q8/Quels sont les 2 causes à suspecter prioritairement dans ce contexte ?
DOSSIER N° 1
Q1/
 Rythme sinusal et régulier à 80 /mn. Axe normal. P, PR normaux
 Sus décalage de ST et de T (onde de Pardee) systématisé de V1 à V6+ d1 aVL
 Sous décalage en miroir en inférieur
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 SCA ST+ (ou IDM) inaugural antérieur étendu vu à H4
Q2/
 Une rupture septale avec souffle de communication inter ventriculaire
Q3/
 Urgence vitale : organiser le transfert en USIC ou en salle de coronarographie
 Traitement débuté par le SAMU : Repos strict, SCOPE ECG, TA, FC, SAO2.
 Pose d’une voie veineuse périphérique, et d’une perfusion de base.
 Association d’antiagrégants plaquettaires :
 Aspirine (500 mg IVD, puis de 75 à 250 mg/24H per os)
 Clopidogrel (Plavix 75 mg  : dose de charge 600 mg en 1 prise: 8 cps puis1/jour).
 +/-Anti Gp 2b3a:Abciximab (Réopro®)
 Anticoagulation efficace par héparine standard (héparinémie entre 0.3 et 0.6UI/ml)
après un bolus de 5000 UI
 Antalgiques intra veineux ou sous cutanés : morphiniques.
 Oxygène
 NB : dérivés nitrés et Bêtabloquants contre indiqués pour l’instant
Traitement du diabète : mise sous insuline IV ou sous cutané (ACTRAPID)
 Traitement de l’infarctus: désobstruction de l’artère coupable
 Soit Thrombolyse
 Soit coronarographie en urgence pour angioplastie et mise en place d’un stent
Q4/
Critères de reperfusion
 Cliniques : augmentation puis arrêt de la douleur
 ECG : Majoration du sus décalage, arythmies ventriculaires de reperfusion puis
diminution du sus décalage (ex : RIVA)
Q5/
 Coronarographie en urgence pour angioplastie de sauvetage
Q6/
100 % ALD 30, demande par le médecin référent
Traitement antiagrégant plaquettaire :
 Aspirine à vie : de 75 à 250 mg : Kardegic® ou Aspegic®
 Plavix® (Clopidogrel) 75mg : 1 par jour pendant 1 an
Traitement anti ischémique :
1ère intention :
 Bêtabloquants cardio-sélectif
 Dérivé nitré d’action rapide en cas de crise. ex NATISPRAY 0.15 ml
 Statine (but : LDL C<0.7 g/dl); ex : Atorvastatine (80 mg)
 Inhibiteur de l’enzyme de conversion ou antagoniste des récepteurs de
l’angiotensine 2 (ARA2) en cas d’intolérance aux IEC, ou d’emblée.
 +/-OMEGA 3 : OMACOR® : 1/24H : diminution de mortalité BASIC
 +/-Anti angineux : dérivés nitrés (Patch ou per os en cas d’angor résiduel)
 Indication a un diurétique de type anti aldostérone (Inspra: Eplérénone)
 +/- Diurétique de l’anse per os à la dose la plus faible possible (Ex : Furosémide :
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Lasilix 20 mg par jour)
Q7/
 Accident ischémique transitoire sylvien superficiel droit
Q8/
 AIT embolique à point de départ cardiaque sur thrombus VG post IDM antérieur
 Sténose carotidienne dans le contexte d’athérosclérose
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