CONSENTEMENT AU TRAITEMENT FIV-ICSI Entre: L’Hôpital Universitaire Gent avec siège à 9000 Gent, De Pintelaan 185 ci-après nommé UZ Gent, et Madame/monsieur ____________________________________________________Né(e) à ____________________________ le _________________________________________demeurant __________________________________ ______________________________________________________________________________________ (si cela s’applique) Et son partenaire monsieur / madame ___________________________________________né(e) à _____________________________________ le _________________________________________demeurant ___________________________________ ____________________________________________________________________________________ ci-après nommés le(s) futur(s) parents, d'autre part, il est convenu ce qui suit: *Le(s) futur(s) parent(s) donne(nt) la permission à UZ Gent d’ effectuer un traitement de fécondation in vitro avec ponction ovocytaire (cela ne s’applique pas pour un FIV dans un cadre de transport) et transfert d'embryon(s), avec utilisation de la technique de fécondation assistée (par FIV ou ICSI). *Le(s) futur(s) parent(s) est ( sont) conscient(s) que le traitement de l'UZ de Gent est l'objet d’un engagement d’effort et que le succès du traitement ne peut pas être assuré. *Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) expressément avoir été suffisamment informé(s) sur le sujet de la procréation médicalement assistée (le traitement) et la possibilité d’ obtenir un accompagnement psychologique avant et pendant le traitement, conformément à la loi du 6 Juillet 2007. *Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) aussi avoir reçu cette information sous forme de brochure imprimée couvrant tous les aspects du traitement, y compris les procédures diagnostiques et les risques (par exemple en cas de sérologie positive) et les inconvénients que le traitement peut apporter. *Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) avoir reçu des informations que dans la population moyenne un certain pourcentage (de l'ordre de 3%) des enfants nés ont une déficience physique ou mentale, et que la prévention de ces défauts ne peut être assurée par la médecine. *Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) avoir reçu des informations de façon adéquate et compréhensible sur les risques et les complications potentielles associées à une grossesse multiple plus élevé, dans le cas où d’un transfert de plus de 2 embryons dans le cadre du traitement. *Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) avoir reçu cette information, l’avoir lue et comprise, et qu’elle a été suffisante pour lui/leur permettre de prendre une décision réfléchie et fondée. *Le(s) futur(s) parent(s) donne(nt) également leur consentement pour que ses (leurs) données soient remises à des organisations externes de régistration au niveau national et international. Cela se fait sous forme codée, de sorte que le destinataire de cette information ne puisse pas tracer l'identité. Versie: 15-12-2016 ARG-F-2121.10 IC IVF-ICSI (FR ).doc 1/2 *Le(s) futur(s) parent(s) (sont) conscient(s) que pendant ce traitement, ovocytes et sperme sont recueillis et des embryons sont créés. Dans certains cas, une partie de ce matériel, comme des ovocytes immatures, des ovocytes non fécondés, ovocytes fécondés anormaux ou des embryons de mauvaise qualité, ne peut pas être utilisé pour votre traitement et sont normalement détruits. Dans une traitement FIV / ICSI seulement une partie de l'échantillon de sperme est utilisé pour le traitement et le matériel résiduel est normalement détruit. Tous ces matériaux résiduels sont une source importante de matériel à utiliser pour la validation des processus dans la laboratoire, pour la renouvellement et l'optimisation des procédures de laboratoire et pour la formation du personnel. Vous pouvez donner ces matériaux résiduels pour la validation, la formation du personnel et la contrôle de qualité FIV. Ce matériel résiduel ne quittera pas le laboratoire FIV et ne sera pas donné à la recherche scientifique. Pour faire un don de matériel pour la recherche scientifique, une autre forme de consentement (ARG F-2121,07) doit être signer. Le don de matériel résiduel pour la validation, la formation du personnel, et les contrôles de qualité FIV est volontaire et le consentement du futur (s) parent(s) est (sont) nécessaire(s). Si vous ne désirez pas donner du matériel résiduel pour la validation, la formation du personnel, ou les contrôles de qualité FIV, cela n’aura aucun impact au niveau de la qualité du contact médecin-patient. Cette section et ce méthode a été approuvé par la Commission pour l'éthique médicale UZ Gent (CE 227-2016/mf). Le(s) futur(s) parent(s) donne(nt) le consentement pour un don de matériel résiduel pour la validation, la formation du personnel et les contrôles de qualité du laboratoire FIV: D'accord / Pas d'accord *Le(s) futur(s) parent(s) est (sont) obligés de remettre tout changement d'adresse ou de situation personnelle par écrit à l’ ARG-UZ Gent. UZ Gent n’a pas l'obligation de rechercher l’adresse ou le résidence du patient. La nondivulgation d'un changement d’ adresse annule automatiquement chaque obligation de tous les accords signés de la part de UZ Gent. Je donne la permission aux accès des données dans le cadre des audits internes et externes de certification ou d’accréditation. Préparé à Gand, le ............. / ….......... / …...... en deux exemplaires originaux, dont chacune des parties déclare avoir reçu un exemplaire. Le(s) future (s) parent(s) , lu et approuvé Nom: ______________________________ Signature: __________________________________ (si cela s’applique) Nom du partenaire: ___________________________ Signature: __________________________________ Nom médecin traitant: _________________________ Cachet + Signature: ___________________________ Versie: 15-12-2016 ARG-F-2121.10 IC IVF-ICSI (FR ).doc 2/2