Centrum voor Reproductieve Geneeskunde

Versie: 15-12-2016 ARG-F-2121.10 IC IVF-ICSI (FR ).doc 1/2
CONSENTEMENT
AU TRAITEMENT FIV-ICSI
Entre:
L’Hôpital Universitaire Gent avec siège à 9000 Gent, De Pintelaan 185 ci-après nommé UZ Gent,
et
Madame/monsieur
____________________________________________________Né(e) à ____________________________
le _________________________________________demeurant __________________________________
______________________________________________________________________________________
(si cela s’applique)
Et son partenaire monsieur / madame
___________________________________________né(e) à _____________________________________
le _________________________________________demeurant ___________________________________
____________________________________________________________________________________
ci-après nommés le(s) futur(s) parents, d'autre part, il est convenu ce qui suit:
*Le(s) futur(s) parent(s) donne(nt) la permission à UZ Gent d’ effectuer un traitement de fécondation in vitro avec
ponction ovocytaire (cela ne s’applique pas pour un FIV dans un cadre de transport) et transfert d'embryon(s), avec
utilisation de la technique de fécondation assistée (par FIV ou ICSI).
*Le(s) futur(s) parent(s) est ( sont) conscient(s) que le traitement de l'UZ de Gent est l'objet d’un engagement d’effort
et que le succès du traitement ne peut pas être assuré.
*Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) expressément avoir été suffisamment informé(s) sur le sujet de la procréation
médicalement assistée (le traitement) et la possibilité d’ obtenir un accompagnement psychologique avant et pendant
le traitement, conformément à la loi du 6 Juillet 2007.
*Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) aussi avoir reçu cette information sous forme de brochure imprimée couvrant tous
les aspects du traitement, y compris les procédures diagnostiques et les risques (par exemple en cas de sérologie
positive) et les inconvénients que le traitement peut apporter.
*Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) avoir reçu des informations que dans la population moyenne un certain
pourcentage (de l'ordre de 3%) des enfants nés ont une déficience physique ou mentale, et que la prévention de ces
défauts ne peut être assurée par la médecine.
*Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) avoir reçu des informations de façon adéquate et compréhensible sur les risques
et les complications potentielles associées à une grossesse multiple plus élevé, dans le cas où d’un transfert de plus
de 2 embryons dans le cadre du traitement.
*Le(s) futur(s) parent(s) déclare(nt) avoir reçu cette information, l’avoir lue et comprise, et qu’elle a été suffisante pour
lui/leur permettre de prendre une décision réfléchie et fondée.
*Le(s) futur(s) parent(s) donne(nt) également leur consentement pour que ses (leurs) données soient remises à des
organisations externes de régistration au niveau national et international. Cela se fait sous forme codée, de sorte que
le destinataire de cette information ne puisse pas tracer l'identité.

Versie: 15-12-2016 ARG-F-2121.10 IC IVF-ICSI (FR ).doc 2/2
*Le(s) futur(s) parent(s) (sont) conscient(s) que pendant ce traitement, ovocytes et sperme sont recueillis et des
embryons sont créés. Dans certains cas, une partie de ce matériel, comme des ovocytes immatures, des ovocytes
non fécondés, ovocytes fécondés anormaux ou des embryons de mauvaise qualité, ne peut pas être utilisé pour votre
traitement et sont normalement détruits. Dans une traitement FIV / ICSI seulement une partie de l'échantillon de
sperme est utilisé pour le traitement et le matériel résiduel est normalement détruit. Tous ces matériaux résiduels sont
une source importante de matériel à utiliser pour la validation des processus dans la laboratoire, pour la
renouvellement et l'optimisation des procédures de laboratoire et pour la formation du personnel. Vous pouvez donner
ces matériaux résiduels pour la validation, la formation du personnel et la contrôle de qualité FIV. Ce matériel résiduel
ne quittera pas le laboratoire FIV et ne sera pas donné à la recherche scientifique. Pour faire un don de matériel pour
la recherche scientifique, une autre forme de consentement (ARG F-2121,07) doit être signer. Le don de matériel
résiduel pour la validation, la formation du personnel, et les contrôles de qualité FIV est volontaire et le consentement
du futur (s) parent(s) est (sont) nécessaire(s). Si vous ne désirez pas donner du matériel résiduel pour la validation, la
formation du personnel, ou les contrôles de qualité FIV, cela n’aura aucun impact au niveau de la qualité du contact
médecin-patient. Cette section et ce méthode a été approuvé par la Commission pour l'éthique médicale UZ Gent (CE
227-2016/mf).
Le(s) futur(s) parent(s) donne(nt) le consentement pour un don de matériel résiduel pour la validation, la
formation du personnel et les contrôles de qualité du laboratoire FIV: D'accord / Pas
d'accord
*Le(s) futur(s) parent(s) est (sont) obligés de remettre tout changement d'adresse ou de situation personnelle par
écrit à l’ ARG-UZ Gent. UZ Gent n’a pas l'obligation de rechercher l’adresse ou le résidence du patient. La non-
divulgation d'un changement d’ adresse annule automatiquement chaque obligation de tous les accords signés de la
part de UZ Gent.
Je donne la permission aux accès des données dans le cadre des audits internes et externes de certification ou
d’accréditation.
Préparé à Gand, le ............. / ….......... / …...... en deux exemplaires originaux, dont chacune des parties déclare avoir
reçu un exemplaire.
Le(s) future (s) parent(s) ,
lu et approuvé
Nom: ______________________________
Signature: __________________________________
(si cela s’applique)
Nom du partenaire: ___________________________
Signature: __________________________________
Nom médecin traitant: _________________________
Cachet + Signature: ___________________________