Information des patients

CONSENTEMENT DE CONGELATION DE SPERME
Entre:
L’Hôpital Universitaire Gent avec siège à 9000 Gent, De Pintelaan 185
ci-après nommé UZ Gent,
et
monsieur
________________________________________________________né à ____________________________
le _____________________________________demeurant _________________________________________
_________________________________________________________________________________________
ci-après dénommé le patient, d’autre part, est convenu ce qui suit:
Le UZGent, s'engage à conserver le sperme du patient par congélation d’une manière scientifique à partir
de maintenant pour une première période spécifiée dans la liste de prix valide du centre. Après la fin de la
première période de conservation, il ya la possibilité de prolonger la conservation selon la liste de prix
valable du centre.
La période de stockage maximale légale est de 10 ans, à compter de la date de la congélation. La
période de stockage maximale légale peut être prolongée à cause des circonstances particulières.
1
Conformément à la loi du 6 Juillet, 2007
le patient doit alors écrire une motivation par lettre
recommandée envoyée à: Secrétaire du Département de médecine de la reproduction UZ Gent, De
Pintelaan 185 -1P4, 9000 Gent.
Le patient est conscient du fait que la qualité de sperme peut diminuer à cause de la procédure de la
congélation au-delà de la volonté de l’ ARG - UZ Gent. Le patient accepte que l'état du sperme peut être
différent au début du contrat de celui à la fin. Si une sérologie positive a été constatée chez le patient le
patient déclare d’être informer de façon suffisante et compréhensible de la conservation du sperme dans
un réservoir isolé pour des matériels de reproduction provenant de patients présentant une sérologie
positive.
Le patient peut à tout moment décider de mettre fin à la conservation, par lettre recommandée envoyée à:
Secrétaire du Département de médecine de la reproduction UZ Gent, De Pintelaan 185 -1P4, 9000 Gent.
Si la personne est un mineur, une motivation écrite peut être écrite par le parent ou le tuteur enregistré
ayant la garde légale du mineur.
Il est nécessaire que le patient informe l’ARG-UZ Gent de tout changement d'adresse ou de situation
personnelle. Le centre d’infertilité n’a aucune obligation de rechercher le lieu de résidence du patient.
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La loi relative à la procréation médicalement assistée et à la destination des embryons surnuméraires et des gametes (ci-après: la
loi du 6 juillet 2007)
Versie: 17-12-2012
ARG-F-2121.14 IC cryo sperma (FR.)
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Je, soussigné, _______________________________________, date de naissance _____/_____/_____
donne la permission aux accès des données dans le cadre des audits internes et externes de certification ou
d’accréditation et je donne la permission à l'ARG - UZ Gent de congeler et conserver mon sperme.
J’indique mon choix et mets mon signature à côté de mon choix.
Expiration de la période de conservation maximale légale
Si la période de conservation maximale de 10 ans expire et si je n’ai pas déclaré à l'ARG - UZ Gent que
je veux prolonger la période de conservation, je voudrais
________ □
que les spermatozoïdes soient donnés à la science, à la bio-banque du département de
médecine de la reproduction (ARG) en vue de recherches ultérieures approuvées par le
Comité d'éthique (conformément à la loi du 11 Mai 2003 sur la recherche sur les
embryons in vitro). Les spermatozoïdes ne seront pas utilisés pour une grossesse.
________ □
que les spermatozoïdes soient détruits sans aucune intervention autre que celle requise
pour leur destruction.
Circonstances exceptionnelles
Si je n'étais pas en mesure de prendre des décisions ou décède dans le délai convenu de stockage, je
souhaite
________ □
que les spermatozoïdes soient donnés à la science, à la bio-banque du département de
médecine de la reproduction (ARG) en vue de recherches ultérieures approuvées par le
Comité d'éthique (conformément à la loi du 11 Mai 2003 sur la recherche sur les
embryons in vitro). Les spermatozoïdes ne seront pas utilisés pour une grossesse.
________ □
que les spermatozoïdes soient détruits sans aucune intervention autre que celle requise
pour leur destruction.
________ □
après le décès du patient l’ARG-UZ Gent procède généralement à l’ un des choix cidessus. Nonobstant cette règle, monsieur peut donner son consentement de prolonger le
contrat pendant deux ans après sa mort, de sorte que le sperme puisse être mis à
disposition de Mme _________________________née l e ________________à
____________.
L’utilisation de gamètes surplus surnuméraires après la mort peut - selon la loi du 6 Juillet 2007 – avoir lieu au plus
tôt six mois après la mort et au plus tard deux ans après la mort. Au cours de cette période de deux ans les
conditions standard de paiement restent comme décrit dans la liste des prix en vigueur du centre. Après cette
période, l’ARG-UZ Gent détruit le sperme de façon automatique, quelle que soit la témoignage volonté contraire du
patient décédé ou de son bénéficiaire.
Versie: 17-12-2012
ARG-F-2121.14 IC cryo sperma (FR.)
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Fait à Gand, le ______/______/________ en deux exemplaires originaux, dont chaque partie déclare en
avoir reçu une.
Le patient,
Nom:
Parent 1 (si le patient est mineur),
_________________________________
Nom: ______________________________
Signature: ______________________________
Signature: __________________________
Nom médecin traitant: _______________________
Parent 2 (si le patient est mineur),
cachet + signature: __________________________ Nom: ______________________________
Signature: __________________________
Tuteur (si le patient est mineur),
Nom: ______________________________
Signature: __________________________
Note: l'espace est prévu pour la signature des deux parents, car, en principe, la garde légale se fait
conjointe, à moins qu' un parent soit déchu de son autorité parentale. Vis à vis de tiers agissant de
bonne foi, chaque parent est censé agir avec le consentement de l'autre parent quand il , seul, fait un
acte qui se rapporte à l'autorité parentale. A défaut d'accord sur les décisions importantes concernant sa
santé, le juge peut confier l'autorité parentale exclusivement à l'un des parents. Si un parent est décédé,
le parent survivant exerce l'autorité parentale.
Versie: 17-12-2012
ARG-F-2121.14 IC cryo sperma (FR.)
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