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CHIRURGIE DU CANCER DE
L’ESTOMAC
Octobre 2015
Dr Michel CHERUBIN
Service de chirurgie viscérale
CHBT
1
CANCER DE L’ESTOMAC

bases du traitement:

épidémiologiques:


5° cancer le + fréquent
incidence diminue depuis 50 ans:
14 à 15 / 100 000 hab. (en France > 8000 cas/an)
(Helicobacter pylori, alimentation…)
mais:

pronostic reste grave:
 survie relative à 5 ans: 21%
 diagnostic précoce +++
2
CANCER DE L’ESTOMAC

bases du traitement:

anatomiques:

Adénocarcinome développé aux dépens de
l’épithélium de la muqueuse gastrique (90 % cas)




linite plastique = cancer infiltrant ++
autres formes histologiques:


cancer gastrique superficiel, ADK différencié ou
indifférencié
cancer lymphophile ++ (curage ggl)
lymphomes, GIST, tumeurs carcinoïdes…
localisation: 1/3 supérieur, corps, antre…
3
CANCER DE L’ESTOMAC

bases du traitement:

terrain:




sex ratio : entre 2 et 3
âge moyen: >70 ans
patients souvent dénutris, en mauvais état
général
pathologies associées, métastases synchrones …
4
CANCER DE L’ESTOMAC

buts de la chirurgie:

visée curative:

le tt chirurgical = seul traitement
véritablement efficace du cancer de
l’estomac



enlever la tumeur et les ganglions envahis
enlever les organes de voisinage envahis:
œsophage, rate, côlon transverse…
rétablir la continuité digestive
5
CANCER DE L’ESTOMAC

buts de la chirurgie:

visée palliative:


exérèse d’une tumeur « dépassée » pour éviter
la douleur ou l’hémorragie
donner au patient un confort de survie
(alimentation orale ou jéjunostomie)
6
RESECTIONS GASTRIQUES

bases:
organe éminemment «chirurgical»

mobile:
situé entre 2 points fixes
(cardia et pylore)
solidarisé aux organes de voisinage
par des feuillets péritonéaux

d’accès facile:


sauf au niveau du pôle
supérieur (côtes)
face antérieure
immédiatement visible
7
RESECTIONS GASTRIQUES
8
RESECTIONS GASTRIQUES

bases:

très bien vascularisé:
3 systèmes qui ont tous
pour origine le tronc

coeliaque
 cercle artériel de la
petite courbure
 cercle artériel de la
grande courbure
 vaisseaux courts de
l’estomac
risque d’ischémie faible,
hémostase++
9
RESECTIONS GASTRIQUES
10
RESECTIONS GASTRIQUES

règles carcinologiques:



marge de résection en amont de la
tumeur: 5 à 6 cm
marge distale: 2 cm en aval du pylore
2 grands types de gastrectomie:


K du 1/3 inférieur de l’estomac:
gastrectomie des 4/5 (polaire inf.)
K du 1/3 moyen ou proximal:
gastrectomie totale
11
gastrectomie polaire inf.




gastrectomie des 2/3
ou des 4/5
résection de la partie
inférieure de l’estomac
fermeture du
duodénum et de la
partie haute de
l’estomac
anastomose gastrojéjunale
12
gastrectomie polaire inf.

gastrectomie
polaire inférieure:

rétablissement de la
continuité par
anastomose gastrojéjunale
13
gastrectomie totale:


résection de tout
l’estomac
fermeture du
duodénum
14
gastrectomie totale:

rétablissement de
la continuité : par
anastomose oesojéjunale
sur anse en Y selon
Roux (1907)
15
curages ganglionnaires

concept élaboré au Japon:



travaux de Maruyama (JRSGC-1975)
16 groupes ggl.
envahissement de proche en proche

3 territoires de drainage:



territoire gastrique gauche
territoire splénique
territoire de l’artère hépatique
16
curages ganglionnaires
17
curages ganglionnaires
18
curages ganglionnaires

ganglions concernés fonction de loc. de
tumeur
curages +/- extensifs: D1, D2 (D3, D4)

curage D1 systématique:




ganglions N1 (proximaux)
en monobloc
curage D2:


ganglions N1 et N2 (pédiculaires)
selon taille et position de tumeur
19
curages ganglionnaires

intérêt des curages:




résection carcinologique (K lymphophile)
classification de la maladie
comparaison des séries
mais:



morbidité : 43% (D2) versus 25% (D1)
mortalité augmentée: 10% versus 4%
au-delà de D2:

ganglions = métastases
20
gastro-jéjunostomie (ch. palliative)
21
formes cliniques

early gastric cancer:




tumeurs muqueuses < 2 cm, bien différenciées,
sans ulcération (11%)
résection atypique localisée (marge>1 cm)
voie classique ou voie coelio (« wedge
resection »)
cancer sur moignon gastrique:




>5 ans après gastrectomie pour lésion bénigne
(6,5%)
totalisation de la gastrectomie + curage
mauvais pronostic car diagnostic tardif
surveillance endoscopique +++
22
formes cliniques

linite gastrique:





ADK à cellules indépendantes « en bague à
chaton » (15,5 %)
linite plastique
fréquence augmente
surtout chez la femme < 50 ans
gastrectomie totale
23
suites des gastrectomies

complications fonctionnelles:

syndrome du petit estomac: (gastrectomie large)
sensation de satiété précoce
 amaigrissement
 tt: fractionnement des repas
dumping syndrome: passage trop rapide dans le
grêle d’aliments non digérés, hyperosmolaires:
hypersécrétion de sérotonine
 10 mn après le repas: lipothymie, sueurs,
fatigue, nausée
 tachycardie, flush
 tt: fractionnement des repas, somatostatine


24
suites des gastrectomies

complications nutritionnelles:


carences alimentaires:
 en fer et en vitamine B12 (absence de
facteur intrinsèque): anémie
 en protéine, en vitamines
asthénie, amaigrissement
25
résultats

pronostic lié à:





envahissement local
dissémination lymphatique
localisation (proximal=mauvais pronostic)
âge et terrain: meilleure survie entre 50 et
70 ans
type histologique:

survie relative à 5 ans de 15% si linite
26
résultats

mortalité hospitalière: 11,9%


> si chirurgie palliative
survie:



survie relative = hors autre cause de décès
après exérèse: 41% à 5 ans
décès surtout dans les 2 ans qui suivent
l’intervention
27
résultats
28
expérience CHBT sur 5 ans

de 2010 à 2014



69 patients opérés pour cancer de l’estomac
32 hommes / 37 femmes
âge moyen: 69,5 ans


extrêmes: 31 ans à 92 ans
type de cancer:





49 ADK
10 linites gastriques
8 GIST
1 tumeur carcinoïde
1 dysplasie de haut grade
29
expérience CHBT sur 5 ans

de 2010 à 2014:








22 gastrectomies totales
32 gastrectomies polaires inférieures
3 gastrectomies atypiques
4 gastro-entéro-anastomoses
3 jéjunostomies d’alimentation
1 dégastro-gastrectomie
3 laparotomies exploratrices
1 cœlioscopie diagnostique
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