Cancer de l`oesophage et de l`estomac

Le cancer de
l’œsophage et de
l’estomac
30 janvier 2009
Docteur G. BREYSACHER
Service de Médecine A
Hôpitaux Civils de Colmar
Cancer de l’œsophage

Epidémiologie
 15% des cancers digestifs
 sex-ratio de 1 femme / 15 hommes
 Incidence en augmentation avec l’âge
Formes cliniques

Carcinome épidermoïde de
l’œsophage:
forme histologique la plus fréquente

Adénocarcinome :
Incidence en augmentation
Dégénérescence d’un EBO
Complication tardive d’une oesophagite
1/3 < de l’œsophage
 Autres : sarcome, lymphome
Bilan

Bilan d’extension (recherche de
métastases ganglionnaires et
viscérales) :

examen clinique : ganglion de Troisier
TDM thoraco-abdominale (ou radio du Thorax et
échographie hépatique)
Echo-endoscopie oesophagienne
Examen ORL et bronchoscopie
PET TDM

Bilan d’opérabilité




Etiologies

Alcool et tabac : 90% des cancers de type
carcinome épidermoide

Carences nutritionnelles : vitamine A et C
Irritation thermique répétée par les boissons
chaudes (thé)
Radiations ionisantes








Maladies pré-disposantes :
Brûlures caustiques de l’œsophage
Oesophagites radiques
EBO
Achalasie ou méga-œsophage
Dysphagie induite par une carence en fer : maladie de
Plummer-Vinson
Clinique

Dysphagie

Maître symptôme, apparition récente, progressive,
d’abord aux solides puis aux liquides

AEG
Dysphonie : paralysie de la corde vocale par atteinte

du nerf récurent G

Toux lors de la déglutition : fistule oeso-trachéale ou
bronchique


Fausse route par atteinte récurentielle
Douleur épigastrique ou interscapulaire :
envahissement loco-régional


Hémorragie digestive :
Hématémèse massive par fistule oeso-aortique
Traitement







Chirurgical
Médical : Radio-chimiothérapie exclusive
(ou en pré-opératoire)
Palliatifs :
Dilatations endoscopiques
Endoprothèses oesophagiennes
Gastrostomie endoscopique percutanée
(GEP)
Chirurgicaux : dérivations, gastro ou
jéjunostomie d’alimentation
Pronostic




Pronostic sombre
Survie globale à 5ans 5%
Si Tt : survie à 5ans de 20%
Evolution naturelle :extension du processus ;
AEG ; complications locales (sténoses,
envahissement des organes de voisinage)
Cancer de l’estomac
Généralités:






Cancer fréquent : 9.000 nouveaux cas par an en
France (5ème rang des cancers).
Prévalence diminue (modifications
environnementales, évolution des habitudes de
vie (réfrigérateur, vitamines, traitement de l’eau),
sauf pour les cancers de la jonction oesogastrique (augmentation, RGO?).
Age moyen de survenue: 70 ans
Prépondérance masculine.
Beaucoup plus fréquent en Asie du sud-est
(Japon)
Survie à 5 ans = 10%.
Facteurs de risque:
HP (multiplie par 6 le risque de cancer).
 gastrite superficielle
gastrite atrophique
cancers (dans 11% des cas).
 carcinogène pour le lymphome de Malte.
(guérison du lymphome par éradication de HP)
 Aliments riches en sel, apprêtés en saumure,
fumés, riches en graisses.
 Nitrates (eau)=> Nitrites => Nitrosamines.
 Hérédité
 Reflux biliaire gastrique (gastrectomie partielle
avec anastomose gastro-jéjunale ++).
 alcool et tabac non prouvés.
 Facteurs protecteurs : Vitamines C et E.

Conditions précancéreuses
Gastrite atrophique (maladie de Biermer …)
 Maladie de Ménétrier (très faible prévalence).
 Polypes adénomateux de l'estomac (très faible
prévalence).
 Ulcère gastrique.
 Gastrectomie partielle (après 15 ans
d'évolution).
 Métaplasies intestinales

Symptômes
Diagnostic précoce difficile car rarement
symptomatique au début.
 Syndrome ulcéreux, dyspepsie
 Signes d'alarme (anorexie, amaigrissement, fatigue,

anémie).
Plus rarement : amaigrissement, fièvre, anémie
ferriprive, adénopathies, hépatomégalie
nodulaire, phlébite, acanthosis negricans.
 Stade avancé: dysphagie (cancer de la portion
supérieure de l’estomac), vomissements
répétés (portion inférieure), hémorragie

Bilan






Examen clinique (ganglion de Troisier),
Gastroscopie et examen histologique
Scanner
Echo-endoscopie haute (staging)
TEP scan ?
Bilan d’opérabilité (si bilan d’extension négatif
ou chirurgie de propreté envisagée)
Principes du traitement

Traitement à visée curative:
 Petit cancer : exérèse chirurgicale
 Cancer évolué localement (T2 ou plus, adénopathies
périphériques …) : chimiothérapie néo-adjuvante puis
chirurgie puis chimiothérapie adjuvante (Epirubicinecisplatine-5Fluoro-uracile) ou chirurgie puis
chimiothérapie (5FU-cisplatine) et RTH concomitante
Chirurgie:
 Gastrectomie partielle et curage ganglionnaire
pour les cancers distaux.
 Gastrectomie totale et curage ganglionnaire
pour les cancers de la partie supérieure de
l’estomac, du cardia.

Les 3 types de
gastrectomie
Section gastrique A :
gastrectomie polaire
inférieure des 4/5èmes
Section gastrique B :
gastrectomie totale
Section gastrique
entre A et B :
gastrectomie polaire
supérieure
Principes du traitement




Le traitement palliatif:
Gastrectomie de propreté si possible, dans le
but d’éviter les complications (obstruction,
hémorragie);
Prothèse
Chimiothérapie palliative (amélioration obtenue
sur la survie et sur la qualité de vie par rapport à
un simple traitement symptomatique).
Conséquences de la
chirurgie
Nécessité d’un régime alimentaire :
fractionnement des repas, risque de dumping
syndrome (hypoglycémie réactionnelle à la
charge alimentaire)
 Injection de vitamine B12 en intramusculaire
tous les trois mois.

Linite plastique

Définition :
adénocarcinome peu différencié constitué le
plus souvent de cellules en bague à chaton
envahissant les différentes couches de la paroi
sans les détruire, associées à un stroma fibreux
épais.
Bilan



Echoendoscopie gastrique : infiltration plus ou
moins massive de la paroi touchant dans un
premier temps la troisième couche
hypoéchogène (sous-muqueuse) et pouvant
intéresser l’ensemble de la paroi gastrique.
Transit œsogastroduodénal : aspect figé et
rétréci de l’estomac.
Traitement : exérèse chirurgicale rarement
curative et le pronostic est généralement
mauvais.
Tumeurs stromales




Tumeurs conjonctives
Mutations du gène c-kit et l’expression de la
protéine c-kit par les cellules tumorales
Les symptômes digestifs sont peu spécifiques:
douleurs abdominales, hémorragie digestive.
Siègent le plus souvent dans l’estomac (deux
tiers des cas) mais sont également rencontrées
tout le long du tractus digestif, dans le
mésentère et le rétropéritoine.
Traitement
Exérèse chirurgicale si possible
 Traitement néo-adjuvant
 Formes métastatiques:
 Thérapie ciblée :
Glivec (inhibiteur des tyrosine kinases)
Sutent en 2ème ligne

Lymphome gastrique

Le LG du MALT à petites cellules :

développement lié à l’inflammation induite par
HP
bas grade de malignité.
 éradication de l’infection à HP peut faire
régresser le processus tumoral.
 Le LG à grandes cellules :
 tumeur généralement volumineuse.
 éradication de l’infection à HP ne suffit pas à
faire régresser les lésions.
 haut grade de malignité.
 traitement : chimiothérapie, parfois associée à
une radiothérapie et/ou une intervention
chirurgicale.
