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J. Goupil (1), A. Wambre (1), V. Le Pennec (1), O. Lepage (2), M. Hamon (3), M. Hamon-Kérautret (1) (1) Pôle d’Imagerie, service de radiologie CHU Caen (2) Pôle Cardio-thoracique, service de chirurgie cardiaque, CHU Caen (3) Pôle Cardio-thoracique, service de cardiologie, CHU Caen PLAN Introduction Options thérapeutiques Apport de l’imagerie en coupes IRM Coroscanner Cas cliniques Conclusion Bibliographie Retour au plan Introduction Les occlusions coronaires chroniques sont retrouvées chez 20-40% des patients coronariens explorés en coronarographie. Leur prise en charge thérapeutique est un défi pour le cardiologue interventionnel et le chirurgien. En effet, elle est source de difficultés techniques et d’échecs malgré l’amélioration constante des techniques d’angioplastie. L’imagerie cardiaque non invasive (coroscanner et IRM) apporte des éléments pour : • l’indication de revascularisation, en recherchant une viabilité myocardique et • ses modalités : traitement médical, angioplastie ou chirurgie, en déterminant le plus précisément possible les facteurs prédictifs de succès ou d’échec de la revascularisation. Introduction (2) Définition d’une occlusion coronaire chronique Selon son ancienneté on définit une occlusion Chronique récente : entre 1 et 3 mois Chronique ancienne : > 3 mois Origine : rupture de plaque avec formation d’un thrombus ou évolution d’une sténose serrée Associations lésionnelles fréquentes : patient pluri-tronculaire Introduction (3) Selon l’existence ou non d’un flux antérograde à la coronarographie on définit : Occlusion complète Occlusion fonctionnelle Pénétration antérograde partielle du contraste TIMI* grade 0 TIMI* grade 1 * Classification thrombolysis in myocardial infarction Options thérapeutiques (1) Options thérapeutiques Poursuite du traitement médical optimal de tout patient coronarien : anti-agrégants béta-bloquants vasodilatateurs statines inhibiteur de l’enzyme de conversion Revascularisation percutanée (angioplastie avec pose de stent) Revascularisation chirurgicale Options thérapeutiques (2) Bénéfices potentiels de la revascularisation Puma JA et al. J Am Coll Cardiology 1995;26;1-11 Options thérapeutiques (3) Les problèmes techniques de l’angioplastie Principales causes d’échec : Impossibilité de franchir l’occlusion avec le guide (> 75 % des cas) Echec du franchissement de l’occlusion par le ballonnet Impossibilité de dilater la lésion Complications : Ischémies par dissection ou embole de plaque ou de thrombus ou détérioration du réseau collatéral Perforation coronaire avec hémopéricarde Apport de l’imagerie cardiaque non invasive Evaluer le parenchyme : VIABILITE du territoire occlus IRM ++ CT Evaluer les conditions techniques de la revascularisation pour le cardiologue interventionnel pour le chirurgien COROSCANNER Evaluer le parenchyme : IRM cardiaque L’étude de la viabilité myocardique est fondamentale dans la prise en charge. Si le flux sanguin coronaire en aval d’une occlusion est insuffisant pour assurer la contractilité du myocarde, il peut être suffisant pour maintenir l’intégrité cellulaire (myocarde hibernant) grâce au développement de collatérales ou à un flux antérograde persistant. L’IRM permet ainsi de différencier infarctus silencieux et hibernation myocardique chez les patients coronariens chroniques avec altération de la FEVG. Les séquences de viabilité permettent de distinguer : Occlusion chronique sans infarctus (parenchyme hibernant) Occlusion chronique avec infarctus Il n’y a pas d’intérêt à revasculariser une occlusion responsable d’une nécrose myocardique irréversible. Evaluer le parenchyme : IRM cardiaque TECHNIQUES ET INTERETS Fonction : • Calcul de la fraction globale d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) • Evaluation de la fonction systolique régionale du VG : ciné-IRM Recherche d’une dysfonction segmentaire dans le territoire de l’occlusion Perfusion : recherche d’une souffrance ischémique dans le territoire occlus Recherche de VIABILITE (séquence de rehaussement tardif), c’est-à-dire le potentiel de récupération myocardique après revascularisation ; selon l’étendue de l’hypersignal intrapariétal *: • < 25 %, sous endocardique : récupération certaine • 25-75 % : récupération incertaine • > 75 % : pas de récupération fonctionnelle malgré la revascularisation *Kim, NEJM, 2000 Evaluer le parenchyme : IRM cardiaque Nécrose myocardique irréversible Infarctus transmural : décision de traitement médical Evaluer le parenchyme : IRM cardiaque Viabilité myocardique Territoire viable ( ) Infarctus sous- endocardique limité Décision de revascularisation Evaluer le parenchyme : IRM cardiaque Correspondance entre territoire nécrosé et occlusion coronaire Il est nécessaire de coupler l’analyse du territoire nécrosé (IRM) à la topographie artérielle de l’occlusion coronaire afin d’imputer la lésion coronaire Territoire de l’IVA Evaluer le parenchyme : Apport du coroscanner Séquelles d’infarctus visibles en scanner Hypodensité sousendocardique Ectasie VG Calcification apicale Hypodensité myocardique Amincissement pariétal Calcification myocardique Anévrysme du ventricule gauche Ectasie ventriculaire gauche Apport de l’imagerie cardiaque non invasive Evaluer le parenchyme : VIABILITE du territoire occlus IRM ++ CT Evaluer les conditions techniques de la revascularisation pour le cardiologue interventionnel pour le chirurgien COROSCANNER Evaluer les conditions techniques de la revascularisation APPORT DU COROSCANNER POUR LE CARDIOLOGUE INTERVENTIONNEL Apport du coroscanner Critères angiographiques prédictifs d’échec de l’angioplastie Longueur > à 15 mm Calcifications sévères Aspect abrupt de l’extrémité proximale Branche collatérale naissant de l’occlusion Tortuosité proximale du vaisseau occlus (angle > 45°) Nombre de vaisseaux occlus Âge de l’occlusion > 3 mois Absence de flux antérograde (TIMI flow 0) Puma JA et al. J Am Coll Cardiology 1995;26;1-11 Apport du coroscanner Critères angiographiques prédictifs de succès ou d’échec de l’angioplastie Ces critères sont validés dans la littérature comme prédictifs de succès ou d’échec de l’angioplastie. Pour la plupart d’entre eux le coroscanner peut être complémentaire à l’angiographie conventionnelle car il permet, grâce aux reconstructions MIP, curvilignes ou en rendu de volume des mesures plus précises et reproductibles. Apport du coroscanner Information anatomique Utilisation des reconstructions en rendu de volume 3D Cartographie du réseau coronaire : aide à la procédure d’angioplastie Occlusion Apport du coroscanner Critères explorables par coroscanner Longueur du segment occlus Calcifications du segment occlus et du réseau distal Aspect de l’extrémité de l’occlusion (effilé, abrupt, collatérales en pont) Tortuosité proximale du vaisseau occlus Evaluation de la collatéralité (rapports avec les collatérales) Critères explorables par coroscanner Longueur du segment occlus Meilleure appréciation de la longueur de l’occlusion au coroscanner par rapport à l’angiographie conventionnelle Utilisation des reconstructions curvilignes Mesure précise de la longueur en suivant la courbe du vaisseau Occlusion longue MIP Une longueur supérieure à 2D curved Occlusion courte 15 mm est facteur prédictif d’échec de l’angioplastie Critères explorables par coroscanner Degrés de calcification de Absentes l’occlusion (1) • Facteur prédictif d’échec de revascularisation en cas d’importantes calcifications • Lors du franchissement de l’occlusion par le guide, la présence de ces calcifications risque de détourner le guide vers l’espace Modérées sous-intimal avec risque de dissection voire de perforation • Leur identification, étendue et localisation sont mieux estimées par coroscanner Sévères Critères explorables par coroscanner Degrés de calcification de l’occlusion (2) Coronarographie Coroscanner IVA IVA CX IVA Critères explorables par coroscanner Aspect abrupt ou effilé de l’extrémité Abrupt Segment occlus Une occlusion abrupte est un facteur prédictif d’échec de l’angioplastie Effilé Critères explorables par coroscanner Collatérales en pont Leur présence est un témoin de l’ancienneté de l’occlusion, donc de difficultés techniques de franchissement lors de l’angioplastie Développées dans les vasa vasorum autour de l’occlusion Pont Critères explorables par coroscanner Tortuosité proximale Une tortuosité excessive du vaisseau à revasculariser peut être source de difficultés techniques > 45° VR MIP Mollet et al. Am J Cardiol 2005; 95:240-243 Reconstructions Volume rendering MIP Critères explorables par coroscanner Collatérales (1) Distance entre le segment occlus et les vaisseaux collatéraux Rapports occlusion IVA – branches diagonales Rapports avec branches marginales droites Critères explorables par coroscanner Collatérales (2) provenant du réseau coronaire controlatéral IVA Occlusion Stent 2D Curved CD IVA APEX CD Critères explorables par coroscanner Collatérales (3) Occlusion Vaisseau naissant de l’occlusion ( ) Pronostic péjoratif Occlusion courte Critères explorables par coroscanner Collatérales (3) Vaisseau naissant de l’occlusion Occlusion Occlusion CD Branche marginale naissant de l’occlusion, revascularisée par le réseau gauche Branche naissant de l’occlusion Critères explorables par coroscanner EN RESUME … Le coroscanner avant l’angioplastie Favorable Défavorable Longueur < 15 mm > 15 mm Calcifications Absentes Sévères Collatérales Absence de collatérales en pont Présence Extrémité de l’occlusion Effilée Abrupte Collatérales naissant de l’occlusion Absence Présence Tortuosité < 45 ° > 45 ° Ancienneté < 3 mois > 3 mois Puma JA et al. J Am Coll Cardiology 1995;26;1-11 Mollet et al. Am J Cardiol 2005; 95:240-243 Evaluer les conditions techniques de la revascularisation APPORT DU COROSCANNER POUR LE CHIRURGIEN CARDIAQUE Critères explorables par coroscanner Absente s Calcifications du réseau distal L’importance des calcifications du réseau coronaire distal est capitale pour le chirurgien. Si les calcifications sont trop étendues il ne pourra trouver une surface suffisante pour effectuer l’anastomose. Modérées Segment occlus Distalité Sévères Critères explorables par coroscanner Evaluation du réseau d’aval (1) • Qualité du vaisseau permettant la réalisation d’un pontage ? • Diamètre de la distalité (malgré l’hypoperfusion de la distalité, le chirurgien observe souvent une surestimation du diamètre artériel visible au coroscanner comparativement aux constatations opératoires) • Extension de la maladie athéromateuse sténoses associées) (évaluation des Critères explorables par coroscanner Evaluation du réseau d’aval (2) Distalité de l’IVA très grêle ( environ 1 mm ) constatée en per-opératoire, comme objectivé par le coroscanner Occlusion Distalité Critères explorables par coroscanner Evaluation du réseau d’aval (3) Occlusion IVA avec lit d’aval de bonne qualité confirmé lors du pontage Cas cliniques Occlusion longue IVA moyenne Echec angioplastie ( impossibilité de gonfler le ballonnet ) Cas cliniques Occlusion ( ) de l’IVA avec branche naissant de l’occlusion ( ) Occlusion courte (9 mm), non calcifiée Echec de la tentative d’angioplastie avec thrombose distale et OAP Cas cliniques Collatérales Occlusion coronaire droite avec collatéralité provenant de l’IVA Réseau distal de la coronaire droite trop calcifié pour réaliser le pontage (constatations opératoires) IVA CD IVA Conclusion Malgré les progrès de l’angioplastie des occlusions coronaires chroniques, ce geste reste un enjeu pour le cardiologue interventionnel du fait de ses difficultés techniques et de ses complications potentielles. L’imagerie non invasive a sa place : • dans la sélection des patients candidats à la revascularisation (évaluation de la viabilité du parenchyme myocardique) • dans la détermination des facteurs prédictifs de difficultés techniques de revascularisation percutanée ou chirurgicale (évaluation de l’arbre vasculaire) Ces critères doivent être mentionnés dans le compte-rendu de coroscanner. L’apport de l’imagerie en coupe démontre l’intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire associant cardiologue, chirurgien et radiologue Bibliographie Soon KH, Selvanayagam JB, Cox N, Kelly AM, Bell KW, Lim YL Percutaneous revascularization of chronic total occlusions: review of the role of invasive and non-invasive imaging modalities. Int J Cardiol. 2007 Mar 2;116(1):1-6 Hoye A, van Domburg RT, Sonnenschein K, Serruys PW Percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions: the Thoraxcenter experience 1992-2002. Eur Heart J. 2005 Dec;26(24):2630-6 Mollet NR, Hoye A, Lemos PA, Cademartiri F, Sianos G, McFadden EP, Krestin GP, Serruys PW, de Feyter PJ Value of preprocedure multislice computed tomographic coronary angiography to predict the outcome of percutaneous recanalization of chronic total occlusions. Am J Cardiol. 2005 Jan 15;95(2):240-3 Suero JA, Marso SP, Jones PG, Laster SB, Huber KC, Giorgi LV, Johnson WL, Rutherford BD Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries: a 20-year experience. J Am Coll Cardiol. 2001 Aug;38(2):409-14 Puma JA, Sketch MH Jr, Tcheng JE, Harrington RA, Phillips HR, Stack RS, Califf RM Percutaneous revascularization of chronic coronary occlusions: an overview. J Am Coll Cardiol. 1995 Jul;26(1):1-11
