Cancer du rectum avec métastases synchrones
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Cancer du rectum avec métastases synchrones Jean-Baptiste Bachet Philippe Rougier Fédération des Spécialités Digestives Hôpital Ambroise Paré, Boulogne, France Épidémiologie • 36 000 cancer colorectaux / an • 1/3 cancer du rectum • 20-25% avec métastases synchrones, le plus souvent hépatiques mais également pulmonaires => 4000 cas / an en France Le bilan diagnostique • Thésaurus : « bilan d ’extension à distance conseillé = scanner thoraco-abdomino-pelvien » • Localisation des métastases : foie, poumon, péritoine, ganglion… Quid des métastases pulmonaires infracentimétriques ? faux positifs ? évolutivité ? • Patiente de 60 ans, asymptomatique • ADK bas rectum avec métastases synchrones : - 1 lésion hépatique douteuse du segment II - 20 lésions pulmonaires infra-cm - ADK bas rectum uT3N+ en Echoendoscopie et marge circonférentielle < 1 mm à l’IRM Stratégie et résultats à 1 an RTCT 1ère puis chirurgie : ypT3N0, R0 PD sur métastase hépatique 3 mois après chirurgie - 30% FOLFOX Lobectomie G puis 3 cycles FOLFOX 9 cycles À 18 mois du diagnostique et après 3 mois de pause thérapeutique Stratégie et résultats à 1 an RTCT 1ère puis chirurgie : ypT3N0, R0 PD sur métastase hépatique 3 mois après chirurgie - 30% FOLFOX Lobectomie G puis 3 cycles FOLFOX 9 cycles À 18 mois du diagnostique et après 3 mois de pause thérapeutique Stratégie et résultats à 1 an RTCT 1ère puis chirurgie : ypT3N0, R0 PD sur métastase hépatique 3 mois après chirurgie - 30% FOLFOX Lobectomie G puis 3 cycles FOLFOX 9 cycles À 18 mois du diagnostique et après 3 mois de pause thérapeutique Stratégie et résultats à 1 an RTCT 1ère puis chirurgie : ypT3N0, R0 PD sur métastase hépatique 3 mois après chirurgie - 30% FOLFOX Lobectomie G puis 3 cycles FOLFOX 9 cycles À 18 mois du diagnostique et après 3 mois de pause thérapeutique Micro métastases pulmonaires • Seule l’évolution permet d’en confirmer la nature métastatique • N’engagent souvent pas le pronostic à court terme • Ne devraient pas contre-indiquer la résection d’autres métastases plus évolutives ? Pour les métastases > 1 cm => Différentes situations fonction Du stade T et N pour bas et moyen rectum • Des symptômes rectaux : rectorragies, ténesme, épreinte • De la résécabilité potentielle ou non des métastases • 2 situations schématiques : - métastases résécables - métastases non résécables Métastases résécables Métastases résécables synchrones Deux questions : • Comment traiter ? Modifications du « traitement standard » du cancer du rectum ? des métastases ? • Quand réséquer ? Chirurgie en un ou deux temps ? Avant ou après CT ? Métastases résécables synchrones : En l’absence d’étude comparatives => analyse des Facteurs influençants la stratégie Liés à la tumeur primitive : • Haut / Bas et moyen rectum => résection plus aisée • T1-T2 N0 : pas de traitement pré-op • T3-T4 NX => IRM pour apprécier la marge circonférentielle et RT-CT ou RT courte ? Métastases résécables synchrones : En l’absence d’étude comparatives => analyse des Facteurs influençants la stratégie Liés aux métastases : • Indication d’une CT péri-opératoire Augmente la survie sans récidive • Importance de l’extension métastatique qui conditionne - le type d’hépatectomie simple (classe I) complexe (classe II) - le risque de non résécabilité en cas de progression ? (Nordlinger B, 2008) Métastases résécables Chirurgie 1ère : 2 possibilités 1 temps : proctectomie et hépatectomie dans le même temps. Faisable et sûr chez pts sélectionnés 2 temps : hépatectomie secondaire après quelques mois et CT d ’intervalle. Moins morbide ? Plusieurs études historiques* « comparatives » - mortalité et morbidité équivalente - résultats carcinologiques identiques *Jaeck D, 1999; Martin R, 2003; Chua HK, 2004; Tanaka K, 2004 Métastases résécables: Chirurgie en 1 ou 2 tps: « les pour et les contres » 1 Temps Avantages - plus court 2 Temps - moins morbide ? - pas de PD des Méta - CT pré-op : test Inconvénients - pas de CT pré-op - propre-contaminé - + de morbidité ? Indications - risque de PD des Méta (10-20%) - patients sélectionnés - en urgence - résection simple - chirurgie complexe (classe I) (classe II) Métastases résécables: Chirurgie en 1 ou 2 tps: « les pour et les contres » 1 Temps Avantages - plus court 2 Temps - moins morbide ? - pas de PD des Méta - CT pré-op : test Inconvénients - pas de CT pré-op - propre-contaminé - + de morbidité ? Indications - risque de PD des Méta (10-20%) - patients sélectionnés - en urgence - résection simple - chirurgie complexe (classe I) (classe II) Métastases résécables: Chirurgie en 1 ou 2 tps: « les pour et les contres » 1 Temps Avantages - plus court 2 Temps - moins morbide ? - pas de PD des Méta - CT pré-op : test Inconvénients - pas de CT pré-op - propre-contaminé - + de morbidité ? Indications - risque de PD des Méta (10-20%) - patients sélectionnés - en urgence - résection simple - chirurgie complexe (classe I) (classe II) Métastases résécables la stratégie est fonction - du siège et de l’extension du primitif - de l’extension métastatique Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension du primitif Haut rectum tous stades Moyen Bas rectum stade T1 – T2 N0 • Chirurgie du primitif d’emblée. Pas de traitement pré-op • Chirurgie des métastases en - 1 temps chez patients sélectionnés ou - 2 temps avec CT d’intervalle Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension du primitif Moyen Bas rectum stade T3 – T4 NX si marge > 1 mm : résécable d’emblée R0 RT courte 25 Gy sur 5 jours. Chirurgie du primitif 8 jours après • ( CT préop / 2 à 3 mois ?? ) • • Chirurgie des métastases en - 1 temps chez patients sélectionnés ou - 2 temps avec CT d’intervalle Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension du primitif Moyen Bas rectum stade T3 – T4 NX si < 1 mm : non résécable d’emblée R0 • RTCT pour réduction tumorale avec CT efficace sur les métastases (5FU + Oxaliplatine). Chirurgie du primitif 6 semaines après +/- CT d’intervalle • Chirurgie des métastases en - 1 temps chez patients sélectionnés ou - 2 temps avec CT d’intervalle Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension des métastases Extension métastatique limitée • Chirurgie du primitif avec +/- traitement pré-op • Chirurgie des métastases en - 1 temps chez patients sélectionnés ou - 2 temps avec CT d’intervalle Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension des métastases Extension métastatique importante • Nécessité de contrôler rapidement la maladie métastatique : => CT 1ère Parce que pronostic lié aux Métastases • mais risque de non résécabilité en cas de progression • Adam et al, Ann Surg 2004 Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension des métastases Extension métastatique importante Avantages Inconvénients CT courte - Efficacité immédiate puis chirurgie sur méta - contrôle local du cancer rectal ? RTCT - Contrôle local puis chirurgie tumeur rectal - Efficacité incertaine sur les Méta - Fenêtre chir étroite Chirurgie puis CT - Traitement non optimal des Méta - Résection avant PD Méta Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension des métastases Extension métastatique importante Avantages Inconvénients CT courte - Efficacité immédiate puis chirurgie sur méta - contrôle local du cancer rectal ? RTCT - Contrôle local puis chirurgie tumeur rectal - Efficacité incertaine sur les Méta - Fenêtre chir étroite Chirurgie puis CT - Traitement non optimal des Méta - Résection avant PD Méta Métastases résécables: Stratégie selon siège et extension des métastases Extension métastatique importante Avantages Inconvénients CT courte - Efficacité immédiate puis chirurgie sur méta - contrôle local du cancer rectal ? RTCT - Contrôle local puis chirurgie tumeur rectal - Efficacité incertaine sur les Méta - Fenêtre chir étroite Chirurgie puis CT - Traitement non optimal des Méta - Résection avant PD Méta Métastases résécables Conclusion • Extension métastatique : - limitée : 1/ traitement du primitif +/- RT-CT 2/ traitement des métastases - importante : 1/ chimiothérapie première pour contrôler la maladie métastatique 2/ chirurgie +/- RT-CT • Chirurgie : - en 2 temps avec CT d’intervalle +++ - en 1 temps : patients sélectionnés Métastases non résécables Métastases non résécables Facteurs influençants la stratégie Liés à la tumeur primitive : • Syndrome rectal : chirurgie immédiate ou RTCT ? • Syndrome sub-occlusif : chirurgie immédiate ou prothèse endoscopique ? • Asymptomatique : CT seule ? Métastases non résécables Facteurs influençants la stratégie Liés aux métastases : • potentiellement résécables en cas de réponse : CT 1ère ? • jamais résécables : CT palliative, intérêt de RTCT ? Métastases non résécables 3 possibilités thérapeutiques : Chirurgie du primitif 1ère • +/- RT pré-op courte puis CT • • RTCT 1ère puis chirurgie puis CT • Chimiothérapie 1ère puis traitement en fonction de la réponse Chirurgie 1ère RTCT 1ère CT 1ère Avantages Inconvénients - contrôle symptômes et complications - bilan per-op précis des lésions - risque PD méta - morbidité 30% (fistule 10%) - 10% R1-R2 - 10-30% AAP - CT non optimale, risque de PD méta - fenêtre chirurgicale étroite - contrôle symptômes et complications - traitement optimal primitif et conservation sphinctérienne - contrôle des méta - symptômes rectaux - 25% secondairement - risque de chirurgie en résécable urgence, morbidités et - RT, RTCT et chirurgie stomie possible à tout moment Chirurgie 1ère RTCT 1ère CT 1ère Avantages Inconvénients - contrôle symptômes et complications - bilan per-op précis des lésions - risque PD méta - morbidité 30% (fistule 10%) - 10% R1-R2 - 10-30% AAP - CT non optimale, risque de PD méta - fenêtre chirurgicale étroite - contrôle symptômes et complications - traitement optimal primitif et conservation sphinctérienne - contrôle des méta - symptômes rectaux - 25% secondairement - risque de chirurgie en résécable urgence, morbidités et - RT, RTCT et chirurgie stomie possible à tout moment Chirurgie 1ère RTCT 1ère CT 1ère Avantages Inconvénients - contrôle symptômes et complications - bilan per-op précis des lésions - risque PD méta - morbidité 30% (fistule 10%) - 10% R1-R2 - 10-30% AAP - CT non optimale, risque de PD méta - fenêtre chirurgicale étroite - contrôle symptômes et complications - traitement optimal primitif et conservation sphinctérienne - contrôle des méta - symptômes rectaux - 25% secondairement - risque de chirurgie en résécable urgence, morbidités et - RT, RTCT et chirurgie stomie possible à tout moment Métastases non résécables Études rétrospectives nbre CCR (rectum) Scoggins CR, 1999 Chirurgie CT, RT(1) ou RTCT(9) Tebbutt NC, 2003 Chirurgie CT Michel P, 2004 Chirurgie CT Benoist S, 2005 Chirurgie CT 66 (14) 23 (11) 280 (92) 82 (38) 31 (3) 23 (8) 32 (9) 27 (4) Chirurgie pour complications Survie (mois) 8,7% 14,5 16,6 9% 14,0 8,2 21,7% 20,1 18,4 14,8% 23 22 Métastases non résécables Expérience d ’Ambroise Paré • 1999 - 2004 : 27 patients (enregistrement prospectif) 14 patients : RTCT 1ère puis chirurgie • 13 patients : CT 1ère - Chirurgie pour complications : 2/13 (15%) - Chirurgie primitif et Méta : 3/13 (23%) - RTCT secondaire : 0 • => Survie globale identique 25 mois Declety et al. Ann Oncol 2007, abstract WCGIC Métastases non résécables d’emblée: traitement après CT première • Métastases restant non résécables : - chimiothérapie 2ème, 3ème ligne… - RT si symptômes rectaux • Métastases devenues secondairement résécables : => discussion en RCP (avec radiologue +++) - Chirurgie +/- radiofréquence - Cathéter intra-artériel si Méta non résécables en per-op Métastases non résécables CT 1ère - Conclusion • 10 - 20% chirurgie pour complications • Tebbut NC, 2003 : analyse multivariée, chirurgie du primitif p=0,08 • Survie globale identique ? • Besoin d ’études prospectives ++++ Métastases synchrones Conclusion • Stratégie thérapeutique dépend de l ’extension du primitif et des métastases • Pas d’option thérapeutique standard et plusieurs associations thérapeutiques possibles • Recommandations: => Discussion des dossiers en RCP,à chaque étape du traitement +++ => Besoin d’études prospectives +++ SUREMET Cancer du rectum avec métastases synchrones non résécables • Phase II non contrôlée • FFCD. Coordonnateur: Pr Rougier • FOLFIRI simplifié / 14 jours Sunitinib 37,5 mg / j pendant 4 sem / 6 • Critère principal : taux de réponse (RECIST) Métastases non résécables CC • Patient de 76 ans, troubles du transit • ADK haut rectum avec métastases synchrones : - lésions hépatiques non résécables - 2 lésions pulmonaires infra-cm - ADK haut rectum T3N+ au TDM => FOLFOX 1ère ligne Après 9 cycles de FOLFOX RCP : Chirurgie • Echographie per-op : 1 seule métastase hépatique non résécable du segment IV • Proctectomie => Histologie ypT0N0 (0/19) • RCP : reprise de la chimiothérapie
