Technique de la duodenopancréatectomie - Chirurgie

FCC 16 – Technique de la duodenopancréatectomie céphalique pour cancer
SOMMAIRE
Organisateurs :
P. PESSAUX (Strasbourg)
J.-R. DELPERO (Marseille)
Président :
J.-R. DELPERO (Marseille)
Modérateurs :
E. LERMITE (Angers)
N. REGENET (Nantes)
1. Mini-Conférence : Bilan d’extension de l’adénocarcinome de la
tête du pancréas : ce qu’il ne faut pas manquer
B. DUPAS (Nantes)
2. Quelles marges de résection ?
J.-R. DELPERO (Marseille)
3. Dissection première de l’artère mésentérique supérieure
P. PESSAUX, T. PIARDI (Strasbourg)
4. Comment faire une résection veineuse ?
A. SA CUNHA (Villejuif)
5. Rétablissement de la continuité digestive
 Anastomose pancréatico-jéjunale
N. REGENET (Nantes)
 Anastomose pancréatico-gastrique
N. HALKIC (Lausanne – Suisse)

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DUODENOPANCREATECTOMIE CEPHALIQUE (DPC) POUR
ADENOCARCINOME PANCREATIQUE (AP) : QUELLES MARGES DE
RESECTION ?
J.-R. Delpero (Marseille)
Introduction :
L’étude des marges de résection sur les pièces de DPC a suscité un intérèt croissant au
cours des dix dernières années, bien que des recommandations aient été publiées dès la fin
des années 90 concernant la standardisation de l’étude anatomopathologique. La valeur
pronostique de l’exérèse histologiquement incomplète (R1) reste discutée, bien qu’une
majorité de séries chirurgicales retrouvent ce facteur négatif. Une étude multicentrique
Française (PHRC 2007 - (ClinicalTrials. gov identifier: NCT00918853) qui incluait 150 pièces
de DPC pour AP a reproduit les résultats d’études monocentriques en montrant que la
standardisation de l’examen anatomopathologique permettait une meilleure évaluation des
marges de résection qui étaient positives chez près de 70% des malades lorsque la règle
d’un millimètre était appliquée… mais la marge optimale restait à définir et l’impact sur la
survie devait être évalué en fonction d’un d’autres facteurs pronostiques défavorables,
présents chez les malades qui avaient eu une résection R1 ; le facteur confondant
majeur était l’envahissement ganglionnaire (le taux d’envahissement ganglionnaire était
supérieur à 70%).
Un premier travail a été publié dans HPB (online Mars 2013), dont le texte est reproduit ci-
après.
Les résultats qui suivent ont été présentés en 2012 au 8° Congrès Français de chirurgie
digestive et hépato biliaire (SFCD – ACHBT)
Méthodes :
La DPC et le protocole anatomo-pathologique d'étude des marges étaient standardisés ; 150
patients étaient inclus (36 DPC (24%) étaient élargies à l'axe veineux: RV). Trois marges de
résection (MR) étaient encrées : mésenterico-portale (VMP), artérielle (AMS) et postérieure
(P). Les MR étaient stratifiées par incrément de 0.5mm (0-2mm). Les marges pancréatique
(mp) et biliaire (mb) étaient étudiées. Les MR positives (MR+) étaient corrélés aux autres
facteurs pronostiques par régression logistique. Les survies médianes (SM), globales (SG)
et sans progression (SSP) ont été calculées à 2 ans pour chacune des MR de 0 à 2mm.
Résultats : Au moins une des MR encrées était positive chez 35 patients (23%) à 0 mm, 91
patients (61%) à 1mm, 94 patients (63%) à 1.5mm, et 107 patients (71%) à 2mm. La marge
VMP était la plus souvent envahie. Les MR non encrées (mp+mb) étaient positives dans

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6.6% des cas. L’analyse univariée montrait qu’une RV augmentait le risque de MR+ à 0mm.
La taille tumorale, le stade T, N+ et un ratio N+/N > 0.2, augmentaient le risque de MR+ à
1mm. L’analyse multivariée montrait qu’une RV était corrélée au risque d’envahissement de
chaque MR pour le seuil 0mm. Un ratio N+/N > 0.2 était corrélé à une marge AMS+ à 0mm
(p=0.02) et le Grade 3 à une marge AMS+ à 1mm (p=0.05). La taille tumorale était corrélée à
une marge AMS+ et à une marge « vasculaire »+ (VMP+AMS) à 1.5mm (p=0.05 et p=0.03).
Chez les malades qui avaient au moins une MR+, les SM, SG et SSP étaient réduites
jusqu’au seuil de 1.5mm (p = 0.01) pour lequel les SSP étaient de 14 mois et 32% vs 24
mois et 50% pour les résections R0. Une marge AMS+ réduisait la SG quelque soit le seuil,
et la SSP pour le seuil 1mm (p = 0.05).
Conclusion :
Le taux des résections R1 était proche de 70%. R1 était un facteur indépendant de la SG
(AMS+) jusqu’à 2mm et de la SSP (au moins une MR+) jusqu’à 1.5mm.
Depuis ce travail, l’analyse multivariée a montré que le poids pronostique de l’envahissement
ganglionnaire est plus important que celui de R1. Au cours du Congrès de l’AFC seront
présentés les résultats définitifs de cette étude. Bien que N+ reste le premier facteur
pronostique de la survie, la qualité de l’exérèse reste fondamentale, car 30% des malades,
qui n’ont pas d’envahissement ganglionnaire, ont une meilleure survie en cas de résection
R0.

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DISSECTION PREMIERE DE L’ARTERE MESENTERIQUE
SUPERIEURE
P. PESSAUX (Strasbourg)
Le réseau lymphatique drainant la tête du pancréas est complexe. Les premiers relais sont à
son bord supérieur et inférieur, le long des arcades vasculaires antérieure et postérieure, et
autour du pédicule mésentérique supérieur. La lame retroportale où cheminent des
lymphatiques, veinules, et l’arcade artérielle postérieure qui se jette dans l’artère
mésentérique supérieure (AMS) doit être totalement réséquée pour réaliser un curage
ganglionnaire complet. L’exérèse doit se porter jusqu’au ras de l’AMS (1). Ce geste reste
difficile car l’AMS est facilement attirée vers la droite par la traction exercée sur le bloc
duodénopancréatique, et risque d’être lésée. Par ailleurs, dans 10% à 15% des cas, une
artère hépatique droite naît de l’AMS et chemine en arrière de la tête du pancréas dans la
lame rétroportale. Si cette anomalie anatomique n’est pas repérée en préopératoire, l’artère
hépatique droite peut être lésée lors de l’exérèse de la lame rétroportale. Pour ces raisons
nous préférons débuter par la dissection de l’AMS, puis par la section pas à pas de la lame
rétroportale à son bord droit, puis par la libération l’axe veineux mésentérico-porte du
pancréas, et de terminer par la section de l’isthme pancréatique (2).
TECHNIQUE (3,4):
Préparation :
Le premier temps consiste en une exploration et une évaluation de la résécabilité à la
recherche d’adénopathie, de nodule de carcinose, de métastases hépatiques. L’exploration
manuelle de toute la cavité péritonéale reste primordiale. Une échographie hépatique permet
de localiser des petites métastases hépatiques.
Après un décollement du bloc duodénopancréatique, un curage inter aortico-cave remontant
jusqu’à l’abouchement de la veine rénale gauche est réalisé. Un examen extemporané est
réalisé. La présence d’un envahissement ganglionnaire est pour nous une contre-indication à
l’exérèse.
Temps d’exérèse : approche postérieure
L’AMS repérée à son origine au bord supérieur de la veine rénale gauche, est disséquée et
mise sur lac. La pars flaccida est incisée jusqu’à la face antérieure du pédicule hépatique. La
dissection du haut vers le bas permet un curage lymphatique et l’individualisation des
différents éléments du pédicule hépatique. On repère l’artère gastro-duodénale issue de

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l’artère hépatique commune. Une épreuve de clampage de l’artère gastro-duodénale avant
sa section est nécessaire pour s’assurer de la persistance d’un pouls dans les artères
hépatiques confirmant la perméabilité du tronc coeliaque. Le bord droit de l’AMS est
disséqué en liant toutes ses branches, permettant d’obtenir une exérèse complète de la lame
rétroportale. Cette dissection permet de repérer aisément une artère hépatique droite
naissant de l’AMS. On réalise alors la section gastrique, jéjunale suivi du décroissement
duodéno-mésentérique. Puis on libère le pancréas du bord droit de la veine porte en liant
toutes les veinules qui s’y jettent. La section de l’isthme pancréatique réalisé au bistouri froid
est le dernier geste de l’exérèse. L’hémostase de la tranche pancréatique est obtenue par
des points en X après repérage du wirsung par un cathelon afin de ne pas le lier. Le temps
d’exérèse étant terminé, il reste à réaliser le rétablissement de la continuité pancréato-bilio-
digestive.
Variante: Manœuvre de Hanging (5)
Nous avons récemment décrit l'utilisation de la manœuvre de hanging au cours de la DPC
comme un moyen d'atteindre une marge rétropéritonéale négatif [4]. Dans notre description
de la technique, la dissection de l’AMS est effectuée en premier à l'origine de l'aorte au-
dessus du bord supérieur de la veine rénale gauche. Après isolement de l’AMS sur le côté
gauche de la veine mésentérique supérieure, un lac est passé sur le bord droit de l’AMS. Ce