Technique de la duodenopancréatectomie - Chirurgie

SOMMAIRE
Organisateurs :
P. PESSAUX (Strasbourg)
J.-R. DELPERO (Marseille)
Président :
J.-R. DELPERO (Marseille)
Modérateurs :
E. LERMITE (Angers)
N. REGENET (Nantes)
1. Mini-Conférence : Bilan d’extension de l’adénocarcinome de la
tête du pancréas : ce qu’il ne faut pas manquer
B. DUPAS (Nantes)
2. Quelles marges de résection ?
J.-R. DELPERO (Marseille)
3. Dissection première de l’artère mésentérique supérieure
P. PESSAUX, T. PIARDI (Strasbourg)
4. Comment faire une résection veineuse ?
A. SA CUNHA (Villejuif)
5. Rétablissement de la continuité digestive
 Anastomose pancréatico-jéjunale
N. REGENET (Nantes)
 Anastomose pancréatico-gastrique
N. HALKIC (Lausanne – Suisse)
FCC 16 – Technique de la duodenopancréatectomie céphalique pour cancer
DUODENOPANCREATECTOMIE
CEPHALIQUE
(DPC)
POUR
ADENOCARCINOME PANCREATIQUE (AP) : QUELLES MARGES DE
RESECTION ?
J.-R. Delpero (Marseille)
Introduction :
L’étude des marges de résection sur les pièces de DPC a suscité un intérèt croissant au
cours des dix dernières années, bien que des recommandations aient été publiées dès la fin
des années 90 concernant la standardisation de l’étude anatomopathologique. La valeur
pronostique de l’exérèse histologiquement incomplète (R1) reste discutée, bien qu’une
majorité de séries chirurgicales retrouvent ce facteur négatif. Une étude multicentrique
Française (PHRC 2007 - (ClinicalTrials. gov identifier: NCT00918853) qui incluait 150 pièces
de DPC pour AP a reproduit les résultats d’études monocentriques en montrant que la
standardisation de l’examen anatomopathologique permettait une meilleure évaluation des
marges de résection qui étaient positives chez près de 70% des malades lorsque la règle
d’un millimètre était appliquée… mais la marge optimale restait à définir et l’impact sur la
survie devait être évalué en fonction d’un d’autres facteurs pronostiques défavorables,
présents chez les malades qui avaient eu une résection R1 ; le facteur confondant
majeur était l’envahissement ganglionnaire (le taux d’envahissement ganglionnaire était
supérieur à 70%).
Un premier travail a été publié dans HPB (online Mars 2013), dont le texte est reproduit ciaprès.
Les résultats qui suivent ont été présentés en 2012 au 8° Congrès Français de chirurgie
digestive et hépato biliaire (SFCD – ACHBT)
Méthodes :
La DPC et le protocole anatomo-pathologique d'étude des marges étaient standardisés ; 150
patients étaient inclus (36 DPC (24%) étaient élargies à l'axe veineux: RV). Trois marges de
résection (MR) étaient encrées : mésenterico-portale (VMP), artérielle (AMS) et postérieure
(P). Les MR étaient stratifiées par incrément de 0.5mm (0-2mm). Les marges pancréatique
(mp) et biliaire (mb) étaient étudiées. Les MR positives (MR+) étaient corrélés aux autres
facteurs pronostiques par régression logistique. Les survies médianes (SM), globales (SG)
et sans progression (SSP) ont été calculées à 2 ans pour chacune des MR de 0 à 2mm.
Résultats : Au moins une des MR encrées était positive chez 35 patients (23%) à 0 mm, 91
patients (61%) à 1mm, 94 patients (63%) à 1.5mm, et 107 patients (71%) à 2mm. La marge
VMP était la plus souvent envahie. Les MR non encrées (mp+mb) étaient positives dans
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6.6% des cas. L’analyse univariée montrait qu’une RV augmentait le risque de MR+ à 0mm.
La taille tumorale, le stade T, N+ et un ratio N+/N > 0.2, augmentaient le risque de MR+ à
1mm. L’analyse multivariée montrait qu’une RV était corrélée au risque d’envahissement de
chaque MR pour le seuil 0mm. Un ratio N+/N > 0.2 était corrélé à une marge AMS+ à 0mm
(p=0.02) et le Grade 3 à une marge AMS+ à 1mm (p=0.05). La taille tumorale était corrélée à
une marge AMS+ et à une marge « vasculaire »+ (VMP+AMS) à 1.5mm (p=0.05 et p=0.03).
Chez les malades qui avaient au moins une MR+, les SM, SG et SSP étaient réduites
jusqu’au seuil de 1.5mm (p = 0.01) pour lequel les SSP étaient de 14 mois et 32% vs 24
mois et 50% pour les résections R0. Une marge AMS+ réduisait la SG quelque soit le seuil,
et la SSP pour le seuil 1mm (p = 0.05).
Conclusion :
Le taux des résections R1 était proche de 70%. R1 était un facteur indépendant de la SG
(AMS+) jusqu’à 2mm et de la SSP (au moins une MR+) jusqu’à 1.5mm.
Depuis ce travail, l’analyse multivariée a montré que le poids pronostique de l’envahissement
ganglionnaire est plus important que celui de R1. Au cours du Congrès de l’AFC seront
présentés les résultats définitifs de cette étude. Bien que N+ reste le premier facteur
pronostique de la survie, la qualité de l’exérèse reste fondamentale, car 30% des malades,
qui n’ont pas d’envahissement ganglionnaire, ont une meilleure survie en cas de résection
R0.
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DISSECTION PREMIERE DE L’ARTERE MESENTERIQUE
SUPERIEURE
P. PESSAUX (Strasbourg)
Le réseau lymphatique drainant la tête du pancréas est complexe. Les premiers relais sont à
son bord supérieur et inférieur, le long des arcades vasculaires antérieure et postérieure, et
autour du pédicule mésentérique supérieur. La lame retroportale où cheminent des
lymphatiques, veinules, et l’arcade artérielle postérieure qui se jette dans l’artère
mésentérique supérieure (AMS) doit être totalement réséquée
pour réaliser un curage
ganglionnaire complet. L’exérèse doit se porter jusqu’au ras de l’AMS (1). Ce geste reste
difficile car l’AMS est facilement attirée vers la droite par la traction exercée sur le bloc
duodénopancréatique, et risque d’être lésée. Par ailleurs, dans 10% à 15% des cas, une
artère hépatique droite naît de l’AMS et chemine en arrière de la tête du pancréas dans la
lame rétroportale. Si cette anomalie anatomique n’est pas repérée en préopératoire, l’artère
hépatique droite peut être lésée lors de l’exérèse de la lame rétroportale. Pour ces raisons
nous préférons débuter par la dissection de l’AMS, puis par la section pas à pas de la lame
rétroportale à son bord droit, puis par la libération l’axe veineux mésentérico-porte du
pancréas, et de terminer par la section de l’isthme pancréatique (2).
TECHNIQUE (3,4):
Préparation :
Le premier temps consiste en une exploration et une évaluation de la résécabilité à la
recherche d’adénopathie, de nodule de carcinose, de métastases hépatiques. L’exploration
manuelle de toute la cavité péritonéale reste primordiale. Une échographie hépatique permet
de localiser des petites métastases hépatiques.
Après un décollement du bloc duodénopancréatique, un curage inter aortico-cave remontant
jusqu’à l’abouchement de la veine rénale gauche est réalisé. Un examen extemporané est
réalisé. La présence d’un envahissement ganglionnaire est pour nous une contre-indication à
l’exérèse.
Temps d’exérèse : approche postérieure
L’AMS repérée à son origine au bord supérieur de la veine rénale gauche, est disséquée et
mise sur lac. La pars flaccida est incisée jusqu’à la face antérieure du pédicule hépatique. La
dissection du haut vers le bas permet un curage lymphatique et l’individualisation des
différents éléments du pédicule hépatique. On repère l’artère gastro-duodénale issue de
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l’artère hépatique commune. Une épreuve de clampage de l’artère gastro-duodénale avant
sa section est nécessaire pour s’assurer de la persistance d’un pouls dans les artères
hépatiques confirmant la perméabilité du tronc coeliaque. Le bord droit de l’AMS est
disséqué en liant toutes ses branches, permettant d’obtenir une exérèse complète de la lame
rétroportale. Cette dissection permet de repérer aisément une artère hépatique droite
naissant de l’AMS. On réalise alors la section gastrique, jéjunale suivi du décroissement
duodéno-mésentérique. Puis on libère le pancréas du bord droit de la veine porte en liant
toutes les veinules qui s’y jettent. La section de l’isthme pancréatique réalisé au bistouri froid
est le dernier geste de l’exérèse. L’hémostase de la tranche pancréatique est obtenue par
des points en X après repérage du wirsung par un cathelon afin de ne pas le lier. Le temps
d’exérèse étant terminé, il reste à réaliser le rétablissement de la continuité pancréato-biliodigestive.
Variante: Manœuvre de Hanging (5)
Nous avons récemment décrit l'utilisation de la manœuvre de hanging au cours de la DPC
comme un moyen d'atteindre une marge rétropéritonéale négatif [4]. Dans notre description
de la technique, la dissection de l’AMS est effectuée en premier à l'origine de l'aorte audessus du bord supérieur de la veine rénale gauche. Après isolement de l’AMS sur le côté
gauche de la veine mésentérique supérieure, un lac est passé sur le bord droit de l’AMS. Ce
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lac peut être utilisé en toute sécurité par le chirurgien assistant pour suspendre la pièce au
cours de la dissection.
Cette technique permet :
•
une reconnaissance sûre et rapide de la partie droite de la SMA améliorant de ce fait
l'identification d'une invasion artérielle ou d’une artère hépatique droite
•
une résection complète de la lame retroportale par une meilleure exposition
•
un meilleur contrôle, par traction du lac, en cas de saignement
•
une résection vasculaire facilitée en cas d’envahissement veineux par dissection
complète au préalable de la lame retroportale (la pièce ne tenant que par l’envahissement
veineux)
•
une approche antérieure et postérieure combinée de l’AMS qui est particulièrement
utile chez les patients obèses chez lesquels une résection des tissus rétropéritonéale
pourrait être très difficile par une approche postérieure seule.
SMV
SMA
a
b
RM
c
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DISCUSSION :
La manœuvre Hanging est faisable, sûre et fournit une résection complète des tissus
rétropéritonéale . Les tissus péripancréatiques (rétropéritonéaux) sont souvent envahi au
cours d’une DPC résultant en une résection R1 avec une très mauvaise survie (6). Il est
donc important de réaliser une résection " en bloc " de la tête du pancréas et de tout le tissu
péripancréatique rétropéritonéal afin d'augmenter le nombre de résection R0 en étendant en
périphérique les marges de résection.
L'identification et la résection complète du tissu rétro-péritonéal est difficile en raison de sa
localisation anatomique derrière la confluence mésentérico-porte, et du risque de la
survenue de saignements au niveau des petites branches de l’AMS lors de la dissection.
Ces conditions peuvent conduire à une résection incomplète et des hémorragies.
L'approche décrite permet un contrôle de la marge de résection rétropéritonéale le long de
l’AMS en vue de réduire le taux de résection R1 sans une augmentation de la morbidité
postopératoire. Dans notre expérience, cette approche réduit le taux de marge
rétropéritonéale positive (6%) par rapport à notre série précédente où le taux de résection
R1 était d'environ 18 %.
Nous recommandons particulièrement cette approche chez des patients présentant une
suspicion préopératoire d’envahissement de l’AMS, ceux ayant reçu un traitement
néoadjuvant pour une lésion localement avancée et chez les patients présentant une artère
hépatique droite.
Enfin, cette technique standardisée peut faciliter l’apprentissage et l’anatomie chirurgicale de
la DPC et afin normaliser la procédure de résection en cas d'études multi- institutionnelles.
Ces arguments constituent une justification claire pour promouvoir cette approche chez des
patients sélectionnés dans le but de réaliser des marges négatives rétropéritonéale.
Références :
1.
Cancérologie digestive: pratiques chirurgicales. Recommandations de la Société
Française de Chirurgie Digestive et de l’Association de Chirurgie Hépatobiliaire. J Chir. 2009
;146(Supplément 2):s 38-42.
2.
Weitz J, Rahbari N, Koch M, et al. The “artery first“ approach for resection of
pancreatic head cancer. J Am Coll Surg. 2010;210(2):e1-4.
3.
Pessaux P, Regenet N, Arnaud J. Resection of retroportal pancreatic lamina during a
cephalic pancreaticoduodenectomy: first dissection of the superior mesenteric artery. Ann
Chir. 2003;128:633-6.
FCC 16 – Technique de la duodenopancréatectomie céphalique pour cancer
4.
Pessaux P, Varma D, Arnaud J. Pancreaticoduodenectomy: superior mesenteric
artery first approach. J Gastrointest Surg 2006;10:607-11.
5.
Pessaux P, Rosso E, Panaro F, et al. Preliminary experience with the hanging
maneuver for pancreaticoduodenectomy. Eur J Surg Oncol. 2009;35:1006-10.
6.
Campbell F, Smith RA, Whelan P, et al. Classification of R1 resection for pancreatic
cancer: the prognostic relevance of tumour involvement within 1 mm of a resection margin.
Histopathology. 2009;55:277-83.
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COMMENT FAIRE UNE RESECTION VEINEUSE
A. Sa Cunha (Villejuif)
Paul Brousse, (Villejuif)
La Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) et l’Association de Chirurgie
HépatoBiliaire et de Transplantation Hépatique (ACHBT) recommandent « d’élargir en
monobloc la duodénopancréatectomie céphalique (DPC) à l’axe veineux mésentérico-porte,
lorsque l’extension néoplasique est limitée à l’axe veineux car l’élargissement peu permettre
une résection curative (R0), avec : a) une mortalité et une morbidité post-opératoires et b)
une survie comparables à celles des DPC sans résection veineuse de nécessité (Grade C) »
Depuis ces recommandations, des publications récentes montrent que :
1) Dans une étude de registre Nord-Américain, la mortalité à 30 jours et la morbidité
globale sont significativement plus élevées dans le groupe avec résection veineuse. 1
2) Le taux de résection R1 est significativement plus élevé dans le groupe avec
résection veineuse.2
3) La survie est significativement inférieure dans le groupe avec résection veineuse. 3
4) En présence d’un envahissement veineux, la réalisation d’un traitement d’induction
permet d’augmenter le taux de résection R0 et la survie globale des DPC avec
résection veineuse.4
Ainsi, dans la conférence de consensus de l’AHPBA/SSO de 2009 5, en présence d’un
adénocarcinome du pancréas non métastatique envahissant le confluent mésentérico-porte,
la DPC avec résection et reconstruction veineuse est indiquée seulement après un
traitement d’induction lorsque :
1) le système veineux de part et d’autre de l’envahissement est suffisant pour permettre
une reconstruction veineuse assurant un drainage veineux de tout le territoire
splanchnique.
2) Il n’y a pas d’atteinte artérielle associée.
3) Une résection R0(R1) est anticipée.
Résection veineuse : Points techniques
1) Résection Monobloc
Les principes carcinologiques s’appliquent en cas d’adhérence de la tumeur à l’axe
mésentérico-porte, il ne faut pas tenter de cliver la tumeur de l’axe veineux car cela
expose au risque de résection incomplète, de dissémination de cellules tumorales et de
plaie veineuse. Tout le segment de veine adhérent à la tumeur doit être réséqué.
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Pour réaliser une résection monobloc, sans risque de clampage prolongé du territoire
splanchnique, il faut pédiculiser la pièce sur l’axe veineux mésentérico-porte.
L’abord premier de l’artère mésentérique supérieure permet :
a) de s’assurer de l’absence d’atteinte artérielle, au besoin en réalisant des biopsies
extemporanées de la gaine artérielle. L’existence d’une atteinte artérielle contreindique alors la résection.
b) de lier les artères pancréatiques et ainsi de diminuer le saignement au niveau de
la pièce.
Une fois l’AMS totalement libérée, il faut contrôler la veine mésentérique
supérieure sous la tumeur, la veine porte au niveau du pédicule hépatique et la veine
splénique. Pour contrôler la veine splénique, en particulier pour des tumeurs céphaloisthmiques, il est parfois nécessaire de décaler la section pancréatique vers la gauche.
2) Résection veineuse latérale ou segmentaire
La résection veineuse latérale n’est possible que pour des adhérences de quelques
millimètres de diamètre, au-delà la résection latérale est à proscrire car elle sténose
l’axe veineux et augmente le risque de thrombose post-opératoire. Il faut donc privilégier
la résection segmentaire. Pour éviter lors de la reconstruction un twist de l’anastomose,
il est utile de marquer la face antérieure de chaque veine avant de réaliser la section.
3) Reconstruction veineuse
La reconstruction veineuse va pouvoir se faire par une anastomose mésentérico-porte
directe termino-terminale sans greffon veineux ou matériel prothétique, même pour des
résections veineuses supérieures à 5 cm. Cette reconstruction peut être facilitée par
l’ascension du mésentère, l’abaissement du foie. Plus la résection veineuse va être
longue, plus l’anastomose mésentérico-porte va être déportée vers la droite, rendant
difficile la réimplantation de la veine splénique. 6
4) Ligature splénique ou réimplantation de la veine splénique
Lorsque la réimplantation de la veine splénique sur l’axe mésentérico-porte est
impossible, la ligature de la veine splénique est possible sans entrainer de congestion
veineuse gastrique, splénique et pancréatique quand la confluence entre la veine
splénique et la veine mésentérique inférieure n’a pas été réséquée ou quand
la veine
gastrique gauche a été préservée et se jette dans la veine porte. Dans le cas contraire, la
ligature de la veine splénique entraine une congestion veineuse de la muqueuse
gastrique et de la rate, il faut alors restaurer le drainage veineux en réalisant une
anastomose entre la veine splénique et la veine mésentérique inférieure. 7
FCC 16 – Technique de la duodenopancréatectomie céphalique pour cancer
Références
1- Castleberry AW, White RR, De La Fuente SG, et al. The impact of vascular resection
on early postoperative outcomes after pancreaticoduodenectomy : An analysis of the
American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program
Database. Ann Surg Oncol 2012 ; 19 : 4068-77.
2- Delpero JR, Bachellier P, Regenet N, et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic
ductal adenocarcinoma: a French multicentre prospective evaluation of resection
margins
in
150
evaluable
specimens.
HPB
(Oxford).
2013
Mar
7.
doi:
10.1111/hpb.12061. [Epub ahead of print]
3- Nakao A, Kanzaki A, Fujii T, et al. Correlation between radiographic classification and
pathological grade of portal vein wall invasion in pancreatic head cancer. Ann Surg.
2012 Jan;255(1):103-8
4- Chun YS, Milestone BN, Watson JC, et al. Defining venous involvement in borderline
resectable pancreatic cancer. Ann Surg Oncol. 2010 Nov;17(11):2832-8
5- Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, et al.Pretreatment assessment of resectable and
borderline resectable pancreatic cancer: expert consensus statement. Ann Surg
Oncol. 2009;16:1727-1733.
6- Zhang J, Qian HG, Leng JH, et al. Long mesentericoportal vein resection and end-to-
end anastomosis without graft in pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg.
2009 Aug;13(8):1524-8.
7- Misuta K, Shimada H, Miura Y, et al. The role of splenomesenteric vein anastomosis
after division of the splenic vein in pancreatoduodenectomy. J Gastrointest Surg.
2005 Feb;9(2):245-53.
FCC 16 – Technique de la duodenopancréatectomie céphalique pour cancer
QUEL RETABLISSEMENT DE CONTINUITE APRES
DUODENOPANCREATECTOMIE CEPHALIQUE ? ANASTOMOSE
PANCREATICO-JÉJUNALE- PANCREATICO-GASTRIQUE
N. REGENET, (Nantes)
N. HALKIC, (Lausanne)
La
duodénopancréatectomie
céphalique
est
le
traitement
standard
des
tumeurs
périampulaires malignes et parfois de lésions bénignes.
La mortalité de cette intervention a beaucoup diminué depuis les 20 dernières années pour
devenir inférieure à 5% dans les centres experts. Cependant, la morbidité de l’intervention
reste élevée, globalement autour de 70%, avec 5 à 30% de fistule pancréatique (FP), 7 à
37% de gastroparésie, 4 à 16% d’hémorragies (1).
Si la réalisation de l’anastomose gastro-jéjunale fait aujourd’hui l’objet d’un consensus sur la
prévention de la gastroparésie, la réalisation de l’anastomose pancréatico-digestive reste
controversée. Concernant cette dernière, deux modalités de rétablissement de la continuité
digestive sont décrites : l’anastomose pancréatico-jéjunale (PJ) et l’anastomose pancréaticogastrique (PG). Dans la littérature, le débat reste ouvert quant à la meilleure des 2 modalités
en termes de morbi-mortalité post-opératoire et de conséquences fonctionnelles. Les
facteurs de risques de complications post-opératoires sont multiples. Au premier plan on
retrouve l’existence d’un parenchyme pancréatique mou, la taille du canal de Wirsung,
l’existence d’un ictère préopératoire, la durée d’intervention, l’obésité et l’expérience
chirurgicale (1). De nombreuses innovations techniques ont été décrites pour prévenir les
complications mais l’hétérogénéité des pratiques chirugicales rend l’analyse des résultats
difficile.
Le but de cet article est d’établir l’état actuel des connaissances sur les résultats des
différentes modalités de reconstruction après DPC.
Anastomose Gastro-jéjunale et prévention de la gastroparésie
Deux études prospectives randomisées ont montré que la réalisation précolique de
l’anastomose gastrojéjunale diminuait le taux de gastroparésie de façon significative . Ce
résultat doit être nuancé par les effectifs des deux séries qui comportaient chacune moins de
50 patients. Cependant, une méta-analyse récente sur 3579 patients issus de 18 séries de la
littérature (14 prospectives et 4 rétrospectives) confirme ce résultat (2) : la réalisation d’une
anastomose pré-colique diminue le risque de gastroparésie de 22 à 10% (OR=0.17 ; p <
0.001).
FCC 16 – Technique de la duodenopancréatectomie céphalique pour cancer
Il n’existe pas de différence du taux de gastroparésie selon le mode de reconstruction
pancréatique (PG vs PJ).
Anatomose pancréatico-digestive et prévention de la fistule pancréatique
Cinq études randomisées ont comparé les techniques d’anastomose pancréatique. Trois
études ne retrouvaient pas de différences sur le taux de FP, alors que deux études récentes
retrouvaient une diminution du taux de FP après PG comparativement à une PJ
(respectivement 4% vs 18% et 8% vs 20%, p < 0.05). Dans ces études, le taux global de
complication n’était pas différent entre les deux techniques.
Ces résultats sont toutefois suspendus aux différences méthodologiques qui existent entre
ces études, concernant la définition de la FP, les techniques d’anastomoses et les
indications opératoires, qui ne permettent pas une conclusion définitive.
Afin de palier à ces inconvénients et d’obtenir des effectifs plus conséquents, trois métaanalyses ont été réalisées (3-5). L’étude de He et al (3) a regroupé 26 publications (3752
patients) comportant 4 études randomisées et 22 études observationnelles. L’ensemble des
modalités techniques d’anastomose pancréatico-digestive était représenté (PG  stent, PJ 
stent, PJ invaginée  stent).
L’analyse des études randomisées ne retrouvait pas de différence sur le taux de FP entre la
réalisation d’une PG ou d’une PJ (11.9% vs 16.2% p=0.13, RR=0.73). Ni le taux global de
complications (38% vs 43%, p=0.18) ni le taux de mortalité (3.6% vs 2.9%, p=0.87) n’étaient
différents. Par contre l’incidence des collections intra-abdominales était plus élevé dans le
groupe PJ (17.3% vs 8.7%, p=0.003, RR=0.50) ainsi que les complications intraabdominales multiples (22.6% vs 5.7%, p=0.0007, RR=0.26).
L’analyse des études non randomisées étaient en faveur de la PG pour le taux de FP (7.5%
vs 18.8%, p=0.00001, RR=0.32), ainsi que pour les collections intra abdominales et pour les
fistules biliaires. Il existait également un bénéfice sur le taux de morbidité globale et sur le
taux de mortalité (27.7% vs 40.5% et 2.7% vs 7.1% p<0.0001).
En analyse globale, l’incidence des FP grade B et C était plus faible en cas de PG (8.4% vs
16.4%, p=0.002, OR=0.42). L’auteur souligne l’existence de biais dans la définition de la FP,
dans le manque d’uniformisation des méthodes d’anastomoses pancréatico-digestives, dans
la sélection des patients et dans le niveau d’expertise des centres.
Au total, il semble exister un avantage en faveur de la PG mais des études bien menées
(sans biais techniques) sont encore nécessaires. Cette méta analyse ne permet donc pas de
conclure formellement sur la meilleure méthode de reconstruction pancréatique.
Ceci nous conduit à analyser quelles sont les innovations techniques propre à chaque type
d’anastomose qui permettraient individuellement une amélioration des résultats.
FCC 16 – Technique de la duodenopancréatectomie céphalique pour cancer
Concernant l’anastomose pancréatico-jéjunale :
Il s’agit de la technique la plus utilisée en occident et au Japon. Elle comporte
successivement l’ascension trans-mésocolique d’un segment intestinal afin de réaliser une
anastomose PJ, puis une anastomose cholédoco-jéjunale termino-latérale 20 cm en aval et
enfin une anastomose gastro-jéjunale (précolique (6)) ou gastro-duodénale 60 cm en aval
termino-latérale.
La PJ peut être réalisée de trois façons :
- termino-terminale avec invagination du moignon pancréatique dans l’anse intestinale,
- termino-latérale directe,
- anastomose « duct-to-mucosa » correspondant à une anastomose entre le canal de
Wirsung et la muqueuse digestive, le reste du parenchyme étant suturé à la séreuse ().
Dans tous les cas, la mise en place d’un drain tuteur interne ou interne-externe dans le canal
de Wirsung peut être associée ou non à la réalisation de cette anastomose (figures 1-3
d’après Paye).
La variabilité des techniques de PJ est associée à des différences importantes sur le taux de
FP. Deux études prospectives randomisées ont comparé l’anastomose « duct-to-mucosa »
à l’anastomose termino-latérale (7,8).
Dans l’étude de Bassi et al (7), cette anastomose pouvait être intubée par un drain selon le
souhait du chirurgien engendrant un biais d’analyse. Il n’y avait pas de différence en termes
de taux de FP post-opératoire (13% vs 15%).
Berger et al ont démontré que le taux de FP était plus élevé après anastomose « duct-tomucosa » par rapport à une anastomose termino-latérale (24% vs 12%, p<0.05). Cependant
dans cette étude l’anastomose termino-latérale était invaginée incluant donc un biais
d’analyse.
Ces études ne permettent pas de conclure quant à la supériorité d’une anastomose par
rapport à l’autre.
L’invagination du moignon pancréatique dans l’anse intestinale semblait être une innovation
prometteuse. Peng et al (9) obtenait un taux de FP de 0% avec cette technique en
comparaison à l’anastomose « duct-to-mucosa ». Cette étude à été infirmé par deux études
Françaises (10,11) et plus récemment une étude Italienne.
Le bénéfice d’une intubation de l’anastomose PJ est elle aussi débattue. Winter et al (12) ne
trouvait pas de bénéfice sur le taux de FP et de morbidité à l’adjonction d’un drain interne à
la PJ. Ces résultats sont confirmés par une méta-analyse récente (13). Dans cette métaanalyse le drain interne était un facteur de risque de FP en cas de pancréas mou (RR=2.03
,p=0.05).
FCC 16 – Technique de la duodenopancréatectomie céphalique pour cancer
Poon et al (14) ainsi que Motoi et al (15) ont démontré dans des études prospectives
randomisées qu’un drain externe permettait de diminuer significativement le taux de FP en
cas de réalisation d’une anastomose « duct-to-mucosa ». Le taux de FP était divisé par trois
dans les deux études. Dans l’étude de Pessaux et al (16), l’anastomose pancréatique était
laissée à la préférence du chirurgien. Quarante-cinq pour cent des patients ont eu une PJ
avec drain externe versus 43% sans drain. Dans cette étude, l’adjonction du drain externe
diminuait le taux de FP de façon significative.
Il semble donc que l’intubation de la PJ par un drain externe constitue une réelle avancée
technique pour diminuer le taux de FP après DPC.
Concernant l’anastomose pancréatico-gastrique :
L’anastomose PG est réalisée par une suture du moignon pancréatique à la face postérieure
de l’estomac. Cette anastomose peut être associée à une invagination du moignon
pancréatique et/ou à une intubation par un drain.
Il n’existe pas d’étude contrôlée comparant les différentes modalités d’anastomose.
Les résultats des études après PG retrouvent un taux de fistule de 4 à 16% (17). La plupart
des anastomoses, dans les séries
de plus de 150 patients, sont réalisées avec une
invagination du moignon pancréatique de 1 à 4 cm dans l’estomac (17).
Dans l’étude de Pessaux et al (16), une PG était réalisée dans plus de la moitié des DPC. Il
n’y avait pas de précision quant aux modalités techniques de l’anastomose. Dans cette
étude, l’ajout d’un drain externe pontant l’anastomose PG a permis une diminution du taux
de FP (26% vs 42%, p=0.034). Le taux de morbidité globale et de gastroparésie étaient
également diminués dans le groupe avec drain (p <0.05). Cette étude tend à démontrer que
la mise en place d’un drain externe améliore les résultats de l’anastomose pancréaticodigestive. Cependant, il n’y a pas eu d’analyse de sous-groupe afin de comparer
spécifiquement la mise en place du drain dans les PG.
L’évaluation de la PG reste donc faible, et nous manquons de données objectives pour
connaître les modalités techniques qui amélioreraient les résultats de la PG.
Résultats à long terme de la fonction pancréatique après DP
La DPC altère le fonctionnement pancréatique. Cette altération dépend de la nature du
parenchyme restant mais également des modifications physiologiques liées au geste
(étendue de la résection pancréatique, suppression du cadre duodénal, antrectomie plus ou
moins étendue).
FCC 16 – Technique de la duodenopancréatectomie céphalique pour cancer
Concernant la fonction pancréatique endocrine:
En l’absence de diabète pré-opératoire, le taux de diabète secondaire après DPC est de 7 à
20% (18). Dans l’étude de Ishikawa et al (19), le taux de diabète augmentait de 14 à 24%
chez les patients opérés d’une DPC après un suivi de 7 ans. Sur 77 patients sans diabète
pré-opératoire ayant eu une DPC, Bock et al (20) retrouvait un taux de diabète secondaire
de 23.4%.
La fonction endocrine ne s’altère pas avec le temps. Murakami et al (21) avait analysé la
fonction endocrine de 52 patients vivants trois à dix ans après DPC. Ils constataient que la
fonction se détériorait en post-opératoire immédiat (ds les 30j) chez 7% des patients non
diabétique en préopératoire et 50% chez les patients diabétique. Ce taux restait stable dans
le temps chez les patient avec un suivi de 3 à 10 ans.
Dans ces études, le type d’anastomose n’intervenait pas comme facteur de risque de
diabète induit (22).
Concernant la fonction pancréatique exocrine :
Trente à 70% des patients sont supplémentés par des extraits enzymatiques pancréatiques
après DPC (22). Cette insuffisance pancréatique peut être liée aux modifications de
l’environnement intestinal (défaut de sécrétion duodénale, inactivation enzymatique par le pH
gastrique). Peu d’études ont correctement évalué la fonction exocrine après DPC. Ces
études sont souvent de faible effectif du fait du faible taux de survie des cancers nécessitant
cette intervention.
Fang et al (22) ont analysé la fonction pancréatique ainsi que la morphologie du pancréas
restant par imagerie (scanner). Il n’existait pas de différence significative selon le type
d’anastomose pour la fonction résiduelle et pour le calibre du Wirsung. Cependant la durée
de suivi des patients était plus courte dans le groupe PG (37  23 mois) que dans le groupe
PJ (103  52 mois). Dans cette étude la stéatorrhée était définie par une fréquence de selles
supérieure à 3 par jour associée à des selles grasses et à la nécessité d’une
supplémentation. Le taux de stéatorrhée était de 43.8% après PJ versus 63.2% après PG,
mais cette différence était non significative. A l’inverse, cette différence était significative
dans l’étude de Rault et al (23) (21.7% vs 70% ,p=0.025) après un suivi de 75 mois.
Il semble donc que la PG altère plus la fonction exocrine pancréatique que la PJ mais des
études prospectives seraient nécessaires pour l’affirmer.
FCC 16 – Technique de la duodenopancréatectomie céphalique pour cancer
Conclusion
Le passage pré-colique de l’anse digestive lors de l’anastomose gastro-jéjunale permet de
diminuer le taux de gastroparésie après DPC.
Il semble ne pas exister de différence entre la PG et la PJ sur les résultats de morbi-mortalité
post-opératoire des DPC. Des études prospectives randomisées sont toutefois encore
nécessaire pour préciser l’évaluation de ces techniques.
Quelle que soit le type d’anastomose pancréatico-digestive, l’ajout d’un drain transanastomotique externe semble diminuer le risque de FP. Cette modalité est particulièrement
vérifiée dans le cas des anastomoses PJ.
A long terme, l’anastomose PJ semble supérieure à la PG sur la fonction pancréatique
exocrine post-opératoire. Le type d’anastomose ne semble pas intervenir pas dans la
fonction endocrine.
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FCC 16 – Technique de la duodenopancréatectomie céphalique pour cancer
Figure 1: anastomose pancréaticojéjunale « duct-to-mucosa » d’après Paye et al
Figure 2: Anastomose PJ avec invagination d’après Paye et al
Figure 3: Anastomose PJ avec invagination et drain interne d’après Paye et al
FCC 16 – Technique de la duodenopancréatectomie céphalique pour cancer