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UNIVERSITE Paris 13
N° attribué par la bibliothèque!: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
THESE
pour obtenir le grade de
DOCTEUR DE L’UNIVERSITE PARIS 13
Discipline!: Santé Publique – Biostatistiques
Présentée et soutenue publiquement
par
Michel Galinski
Le 24 Juin 2011
TITRE
Douleur aiguë en médecine d’urgence extrahospitalière!:
Aspects épidémiologiques et thérapeutiques
Directeur de thèse!
Pr Frédéric Adnet
Jury
Pr Dominique Pateron, Président
Pr Dominique Fletcher, Rapporteur
Pr Frédéric Adnet, Directeur
Pr Gilles Dhonneur, Examinateur
Pr Ricardo Carbajal, Examinateur

2
Je suis infinement reconnaissant,
Au Professeur Frédéric Adnet pour avoir accepté d’être le directeur de cette thèse
mais aussi pour son soutien constant qui va au-delà de ce travail.
Au Professeur Dominique Pateron, président de ce jury
Au Professeur Dominique Fletcher rapporteur de ce travail.
Au Professeur Marc Beaussier rapporteur de ce travail.
Au Professeur Gilles Dhonneur membre du jury
Au Professeur Ricardo Carbajal membre du jury
Je remercie tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ces différents travaux et dont la participation
est autant indispensable qu’incontournable. Cela concerne tous les Samuistes et Smuristes 93, médecins,
infirmiers, Parm et secretaires mais aussi les Samuistes/Smuristes 92, 94, 95, 77, 86, 59 et 31. Je
soulignerais l’aide majeure apportée par Mirko, Nadège, Diane, Géraldine, Lydia et François.
Je me dois de remercier particulièrement
Frédéric et Frédéric, duo stupéfiant, scientifiquement et amicalement.
Dr Lapandry et son accueil au SAMU 93, assurément.
A mes parents, Mathilde et Raymond, sinon rien, évidemment
A Christine, pour sa présence, étonnamment et patiemment.
A Ana-Isabel, heureusement.
A Alain, Catherine et Jean-Paul, fraternellement
A Ani, Nathalie, Michel, Renée et Alain, familialement.
Ainsi qu’à mes deux repères existentiels que sont Joëlle et Rosy.

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TABLE DES MATIERES
Introduction
4
Epidémiologie de la douleur!aiguë!en médecine d’urgence
5
Evaluation de la douleur en médecine d’urgence
5
Prise en charge de la douleur aiguë en médecine d’urgence
6
Les morphiniques
6
Quel morphinique en médecine d’urgence?
6
Optimisation d’un traitement par morphine
6
Objectifs
7
Problématique 1
Prévalence et prise en charge de la douleur aiguë en médecine
d’urgence extrahospitalière chez l’enfant.
9
Problématique 2
Prévalence et prise en charge de la douleur aiguë en médecine
d’urgence extrahospitalière chez l’adulte.
16
Problématique 3
Valeur diagnostique de l’intensité de la douleur thoracique
en cas d’infarctus du myocarde.
25
Problématique 4!
Comparaison de deux morphiniques lors du traitement d’une
douleur aiguë sévère en extrahospitalier!: morphine et fentanyl
34
Problématique 5!
Intérêt d’une faible dose de kétamine lors du traitement
d’une douleur aiguë sévère par la morphine en extrahospitalier
43
Conclusion et perspectives
53
Etude I!: Déterminants de la variabilité interindividuelle de l’intensité d’une
douleur aiguë induite mesurée avec l’échelle visuelle analogique, aux
urgences!: EVADOL!
54
Etude II!: Douleur aiguë intense en médecine d’urgence extrahospitalière :
intérêt du MEOPA lors de la mobilisation de patients traumatisés! :
OPADOL!
62
Références
95

4
Introduction
En France, la lutte contre la douleur est une préoccupation de santé publique récente, puisque le
premier plan concernant ce sujet date de 1998 [1]. En médecine d’urgence, intra ou
extrahospitalière, les premières recommandations nationales datent des années 1990. Ceci
contraste avec le fait que c’est un des principaux motifs de consultation des urgences [2-4]. Il est
vrai que les moyens antalgiques disponibles autrefois n’avaient rien à voir avec ceux
d’aujourd’hui. On peut remarquer cependant que la découverte du principe actif de l’opium,
baptisé «!Morphine!», date de pratiquement 200 ans. Entre toutes les connaissances acquises sur
cet antalgique majeur et finalement son utilisation actuelle en médecine d’urgence, il y a un
fossé dont la compréhension dépasse une observation simple des faits. Les soignants en sont
toujours rendus à des atermoiements dès qu’il s’agit de réduire la douleur d’un patient. On
parle même d’oligoanalgésie ce qui souligne bien le décalage existant entre les moyens
disponibles et l’action entreprise [6-12]. Est-ce lié au doute toujours renouvelé sur la réalité de
l’importance de ce symptôme exprimé par le patient? Dans son histoire de la douleur, Roselyne
Rey précisait:
«!La douleur est bien en effet une construction culturelle et sociale!: elle n’a pas la même
signification à toutes les époques et dans toutes les civilisations et, à l’intérieur même du cadre de la
culture occidentale, la mémoire collective conserve le souvenir d’épisodes, de circonstances où les limites
de l’endurance semblaient étrangement reculées, éffacées!: procession de flagellants du Moyen-Age,
soldats de Napoléon pendant la campagne de Russie qui repartaient à cheval après une amputation,
convulsionnaires de Saint Médard au XVIIIè siècle qui s’infligeaient des tourments (braises ardentes, fer
chauffé à blanc, coups et meurtrissures), cortège des martyrs, récit de la vie des mystiques, autant de
témoignages ou d’exemples d’un rapport des hommes à la douleur modifié par des croyances, liés à des
arrière-plans philosophique et religieux divers!» [15]
Cette vision historique peut permettre de comprendre en partie l’approche dubitative des
professionnels de santé quant à l’importance de la douleur exprimée par leur patient. Il faut
bien constater que le niveau de connaissance des recommandations nationales est faible [14].
Les dossiers médicaux des patients des urgences sont pauvrement renseignés pour ce qui
concerne la douleur [15]. Or la reconnaissance du symptôme, sa traçabilité et la connaissance de
recommandations sont les socles d’une prise en charge efficace. L’expression de l’intensité de la
douleur est une résultante multifactorielle, elle ne dépend pas seulement de «!circuits
neurologiques!» [16]. C’est la raison pour laquelle seul le patient peut en donner la mesure. La
définition retenue par l’Association Internationale pour l’Etude de la Douleur (IASP) tient
d’ailleurs compte de tous ces aspects!: «!C’est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable
liée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en ces termes!» [17]. Comme le précise l’IASP,
la douleur aiguë est protectrice puiqu’elle constitue un signal d’alarme. Mais une fois le
symptôme reconnu, il n’a plus aucune utilité. Son traitement devient alors un objectif prioritaire
sans conséquences négatives pour le patient comme cela a été démontré en médecine d’urgence
[18, 19].

5
Epidémiologie de la douleur!aiguë!en médecine d’urgence
Une connaissance épidémiologique précise du phénomène douloureux en médecine d’urgence
est une étape fondamentale pour sa compréhension et l’amélioration de sa prise en charge. Pour
les services d’accueil des urgences, les données épidémiologiques sont maintenant bien étayées.
La douleur concerne plus de 70% des patients et pour près de 80% d’entre eux il s’agit du motif
principal de consultation [4, 10, 11]. En extrahospitalier par contre, il y a peu de données de cet
ordre, particulièrement chez l’enfant. C’est la raison pour laquelle ce sujet a été l’objet de notre
problématique numéro 1 (page!9) [20].
Chez l’adulte, plusieurs travaux anglo-saxons ont été publiés mais leurs résultats ne sont pas
totalement transposables à la réalité française dans le sens où il s’agit surtout de prises en
charge paramédicales. En France, deux études épidémiologiques sont devenues des références
[6, 11]. Cependant, de nombreuses questions restaient en suspens. C’est pourquoi nous avons
essayé d’y répondre. Ce fut notre problématique numéro 2 (Page! 16) [21].
Evaluation de la douleur en médecine d’urgence
L’intensité de la douleur est un des paramètres entrant dans le choix de la stratégie
thérapeutique. Pour cela il faut une échelle fiable, reproductible et validée. Le premier
symposium international sur la recherche sur la douleur en médecine d’urgence avait souligné
l’importance d’un tel outil [22, 23]. L’évaluation de la douleur repose sur l’autoévaluation avec,
chez l’adulte, 3 échelles!disponibles:
l’échelle visuelle analogique (EVA), l’échelle numérique (EN) et l’échelle verbale simple (EVS).
En médecine d’urgence, ces échelles ont des taux de faisabilité de 83 à 94 % [24, 25, 26]. L’EVA a
fait l’objet de nombreux travaux. Sa bonne reproductibilité, sa très bonne concordance avec l’EN
ainsi que la détermination d’une variation minimum cliniquement perceptible par le patient ont
été clairement démontrées [23, 27, 28]. L’EVA initiale est positivement corrélée à la
consommation totale de morphine nécessaire au soulagement, en postopératoire [29]. Tous ces
éléments font de l’EVA un outil de référence. Mais finalement, les 3 échelles sont indispensables
dans la pratique quotidienne tant est grande la variabilité de la compréhension des patients vis-
à-vis de chacune d’elle. En pratique, il y a toujours au moins une échelle adaptée au patient.
Pour les patients incapables d’effectuer une auto-évaluation, une hétéroévaluation est
indispensable. Actuellement seule l’échelle comportementale ALGOPLUS a été validée dans le
contexte de l’urgence chez les personnes âgées non communicantes [30, 31].
A côté de cette orientation thérapeutique, il faut cependant se demander si l’intensité de la
douleur ne pourrait pas être un élément d’orientation diagnostique. Pour répondre à cette
question, nous avons mesuré le niveau d’association entre l’intensité d’une douleur thoracique
et le diagnostic d’infarctus du myocarde. Il s’agit là de notre problématique numéro 3 [32]
(page!: 25).