Douleurs et personnes agées Dr P Gauthier Centre d'activités "douleur et soins palliatifs" CHRO 1 Particularités • La fréquence de la douleur augmente avec l’âge: – 60 à 70% des PA en institution ont des douleurs – 1/3 = douleurs sévères • 2 difficultés majeures: – négligence du dépistage de la douleur – fréquence des pathologies affectant la communication * PA = personnes âgées 2 Particularités • Problème des PA non communicantes: – non verbalisantes – non comprenantes (surdité, démence…) – non participantes (démence, désintérêt, fatalisme…) • Concernent 3/10 PA en institution • Nécessité d’un dépistage (ne pas attendre la plainte) 3 Particularités • Intensité souvent plus importante • Sentiments d’accompagnement moindres • Douleur parfois non avouée: ne pas se plaindre, ne pas déranger, fatalité, fierté… • Retentissement fonctionnel ++ : chutes, anorexie, perte autonomie, confusion, dépression • Retentissement général: anorexie, dépression… • Formes parfois indolores: urgences chirurgicales abdominales, infarctus… 4 Evaluation de la douleur • Auto-évaluation: – à utiliser en priorité – temps pour bien expliquer la méthode ++ – assez souvent réalisable (1/3 des cas) • Hétéro-évaluation: 3 grands axes: – retentissement somatique – retentissement psycho-moteur – retentissment psycho-social 5 Traitements et sujets âgés • modifications pharmacocinétiques induites par le vieillissement physiologique • polypathologie du sujet âgé • polymédication et interactions médicamenteuses risque effets secondaires notables: • 12 % si < 3 molécules • > 20% si > 3 molécules • • • • auto-médication compréhension, vue risque d'erreurs effets sédatifs des traitements confusion, chute isolement défaut de surveillance 6 Pharmacocinétique et âge • Biodisponibilité et fonction hépatique: – effet 1er passage hépatique biodisponibilité des molécules – fct hépatique métabolisation • Solubilité des médicaments: – masse maigre + eau corporelle + masse grasse (proportionnellement) Vd liposolubles et Vd hydrosolubles [morphine]plasma et [benzodiazépines]graisses 7 Pharmacocinétique et âge • Liaison aux protéines plasmatiques: [ albumine ] fraction libre active des molécules (par ex: AINS) effets des médicaments • Excrétion rénale: – néphons rénale [ molécules ]p 8 Traitement antalgique • Traitement étiologique quand possible • Analyse clinique de la douleur (origine, mécanismes…) • Connaître la pharmacologie du médicament (métabolisation, élimination, effets indésirables…) • Règle particulière = "start low and go slow" • Adapter les posologies +++: – titration, adaptation posologique – espacement des prises ( ½ vie) • Surveillance renforcée, prévention des effets indésirables: notamment effet sédatif (somnolence, confusion, chutes), constipation, rétention aiguë d'urines 9 Sujets fragilisés – sujets âgés – état général altéré, hypoprotidémie – insuffisants rénaux – insuffisants hépatiques – insuffisants respiratoires S O R SOR = Standards, Options, Recommandations 10 Exemple de la morphine MORPHINE ORALE Biodisponibilité=30% Effet 1er passage hépatique Morphine plasma 10% M6G M3G 75% FOIE 15% NorM ELIMINATION RENALE 11 Titration avec la morphine • Posologie du traitement antalgique à adapter aux conditions physiologiques et à l’intensité de la douleur • Objectif = juste ce qu’il faut… • Méthode = recherche progressive de la posologie en commençant par une morphine d’action rapide (morphine orale 2,5 mg) à répéter toutes les 4 h, plus interdoses de 2,5 mg si besoin • Conversion ensuite si besoin en morphine à libération prolongée • Prévention ++ constipation 12 Soins douloureux et sujets âgés Exemple des soins d’ulcères et d’escarres 13 Principes du traitement • toujours anticiper la douleur: avant soins ou gestes • respecter le temps d’action des traitements (par ex: donner morphine orale environ ¾ d’heure avant les gestes douloureux) • un traitement antalgique de fond est souvent nécessaire • évaluations régulières et ajustement en conséquence +++ • voir cours sur les antalgiques 14 EMLA crème 5% • Association de 2 anesthésiques locaux: – lidocaïne – prilocaïne • Présentation: tube de 30 g de crème • Indication: anesthésie locale des ulcères de jambe exigeant une détersion mécanique longue et douloureuse 15 EMLA crème 5% • Protocole: – appliquer 1 à 2g / 10 cm2, 30 minutes avant la détersion mécanique – recouvrir d'un pansement occlusif transparent – retirer la crème à l'aide d'une compresse • Dose maxi = 10 g (2 tubes) par application • Effets indésirables: réactions locales modérées (érythème, prurit, brûlure…) • Pas de modification de la flore bactérienne, pas d'interférence avec la cicatrisation 16 MEOPA • MEOPA = Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'azote • Action analgésique et sédative sans altération de la conscience ++ • Analgésie maxi en 3-5 mn • Effet sur toutes les sensations, relaxation générale • Pas d’altération du réflexe laryngé ++ 17 MEOPA • Indications: analgésie d’actes douloureux de courte durée • Présentation: bouteille pressurisée 170 bars, masque facial (valve auto-déclenchante ou anti-retour) • Arrêt si perte de contact verbal • Pas plus de 60 mn en continu 18 MEOPA • Contre-indications: – – – – – – Nécessité d’une ventilation en O2 pure HTIC Altération de la conscience Pneumothorax, emphysème, embolie gazeuse, accident de plongée Distension gazeuse abdominale Traumatisme facial (région d’application du masque) • Effets indésirables: – Euphorie, rêves, paresthésies, sensations vertigineuses, modification des perceptions sensorielles, angoisse, agitation – Approfondissement de la sédation – Nausées, vomissements 19