Douleurs et personnes agées

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Douleurs et personnes agées
Dr P Gauthier
Centre d'activités "douleur et soins palliatifs"
CHRO
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Particularités
• La fréquence de la douleur augmente avec
l’âge:
– 60 à 70% des PA en institution ont des douleurs
– 1/3 = douleurs sévères
• 2 difficultés majeures:
– négligence du dépistage de la douleur
– fréquence des pathologies affectant la
communication
* PA = personnes âgées
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Particularités
• Problème des PA non communicantes:
– non verbalisantes
– non comprenantes (surdité, démence…)
– non participantes (démence, désintérêt,
fatalisme…)
• Concernent 3/10 PA en institution
• Nécessité d’un dépistage (ne pas attendre la
plainte)
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Particularités
• Intensité souvent plus importante
• Sentiments d’accompagnement moindres
• Douleur parfois non avouée: ne pas se plaindre,
ne pas déranger, fatalité, fierté…
• Retentissement fonctionnel ++ : chutes,
anorexie, perte autonomie, confusion, dépression
• Retentissement général: anorexie, dépression…
• Formes parfois indolores: urgences chirurgicales
abdominales, infarctus…
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Evaluation de la douleur
• Auto-évaluation:
– à utiliser en priorité
– temps pour bien expliquer la méthode ++
– assez souvent réalisable (1/3 des cas)
• Hétéro-évaluation: 3 grands axes:
– retentissement somatique
– retentissement psycho-moteur
– retentissment psycho-social
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Traitements et sujets âgés
• modifications pharmacocinétiques induites par le
vieillissement physiologique
• polypathologie du sujet âgé
• polymédication et interactions médicamenteuses
risque effets secondaires notables:
• 12 % si < 3 molécules
• > 20% si > 3 molécules
•
•
•
•
auto-médication
 compréhension,  vue  risque d'erreurs
effets sédatifs des traitements  confusion, chute
isolement  défaut de surveillance
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Pharmacocinétique et âge
• Biodisponibilité et fonction hépatique:
–  effet 1er passage hépatique
  biodisponibilité des molécules
–  fct hépatique   métabolisation
• Solubilité des médicaments:
–  masse maigre +  eau corporelle +  masse grasse
(proportionnellement)
  Vd liposolubles et  Vd hydrosolubles
  [morphine]plasma et  [benzodiazépines]graisses
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Pharmacocinétique et âge
• Liaison aux protéines plasmatiques:
 [ albumine ]   fraction libre active des
molécules (par ex: AINS)
  effets des médicaments
• Excrétion rénale:
–  néphons   rénale   [ molécules ]p
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Traitement antalgique
• Traitement étiologique quand possible
• Analyse clinique de la douleur (origine, mécanismes…)
• Connaître la pharmacologie du médicament
(métabolisation, élimination, effets indésirables…)
• Règle particulière = "start low and go slow"
• Adapter les posologies +++:
– titration, adaptation posologique
– espacement des prises ( ½ vie)
• Surveillance renforcée, prévention des effets
indésirables: notamment effet sédatif (somnolence,
confusion, chutes), constipation, rétention aiguë d'urines
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Sujets fragilisés
– sujets âgés
– état général altéré, hypoprotidémie
– insuffisants rénaux
– insuffisants hépatiques
– insuffisants respiratoires
S
O
R
SOR = Standards, Options, Recommandations
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Exemple de la morphine
MORPHINE
ORALE
Biodisponibilité=30%
Effet 1er
passage
hépatique
Morphine
plasma
10%
M6G
M3G
75%
FOIE
15%
NorM
ELIMINATION
RENALE
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Titration avec la morphine
• Posologie du traitement antalgique à adapter aux
conditions physiologiques et à l’intensité de la
douleur
• Objectif = juste ce qu’il faut…
• Méthode = recherche progressive de la posologie
en commençant par une morphine d’action rapide
(morphine orale 2,5 mg) à répéter toutes les 4 h,
plus interdoses de 2,5 mg si besoin
• Conversion ensuite si besoin en morphine à
libération prolongée
• Prévention ++ constipation
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Soins douloureux et sujets âgés
Exemple des soins d’ulcères
et d’escarres
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Principes du traitement
• toujours anticiper la douleur: avant soins ou
gestes
• respecter le temps d’action des traitements (par ex:
donner morphine orale environ ¾ d’heure avant
les gestes douloureux)
• un traitement antalgique de fond est souvent
nécessaire
• évaluations régulières et ajustement en
conséquence +++
• voir cours sur les antalgiques
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EMLA crème 5%
• Association de 2 anesthésiques locaux:
– lidocaïne
– prilocaïne
• Présentation: tube de 30 g de crème
• Indication: anesthésie locale des ulcères de
jambe exigeant une détersion mécanique
longue et douloureuse
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EMLA crème 5%
• Protocole:
– appliquer 1 à 2g / 10 cm2, 30 minutes avant la détersion
mécanique
– recouvrir d'un pansement occlusif transparent
– retirer la crème à l'aide d'une compresse
• Dose maxi = 10 g (2 tubes) par application
• Effets indésirables: réactions locales modérées
(érythème, prurit, brûlure…)
• Pas de modification de la flore bactérienne, pas
d'interférence avec la cicatrisation
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MEOPA
• MEOPA = Mélange Equimolaire d'Oxygène
et de Protoxyde d'azote
• Action analgésique et sédative sans
altération de la conscience ++
• Analgésie maxi en 3-5 mn
• Effet sur toutes les sensations, relaxation
générale
• Pas d’altération du réflexe laryngé ++
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MEOPA
• Indications: analgésie d’actes douloureux de
courte durée
• Présentation: bouteille pressurisée 170 bars,
masque facial (valve auto-déclenchante ou
anti-retour)
• Arrêt si perte de contact verbal
• Pas plus de 60 mn en continu
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MEOPA
• Contre-indications:
–
–
–
–
–
–
Nécessité d’une ventilation en O2 pure
HTIC
Altération de la conscience
Pneumothorax, emphysème, embolie gazeuse, accident de plongée
Distension gazeuse abdominale
Traumatisme facial (région d’application du masque)
• Effets indésirables:
– Euphorie, rêves, paresthésies, sensations vertigineuses,
modification des perceptions sensorielles, angoisse, agitation
– Approfondissement de la sédation
– Nausées, vomissements
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