Le médecin généraliste face aux troubles mictionnels de

Progrès en Urologie (1996), 6, 52-59
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Le médecin généraliste face aux troubles mictionnels
de l’homme de plus de 50 ans. 250 médecins interrogés en Bretagne
Pierre COEURDACIER, Frédéric STAERMAN, GillesTHOQUENNE, Bernard CIPOLLA,
François GUILLÉ, Bernard LOBEL
Service d’Urologie, C.H.R.U., Rennes
RESUME
Un questionnaire a été envoyé à 250 médecins géné-
ralistes exerçant dans la région Bretagne, pour
connaître l’impact des informations diffusées en
matière d’hypertrophie bénigne de prostate (HBP)
et de cancer de prostate sur leurs pratiques quoti-
diennes face aux tr oubles mictionnels de l’Homme
de plus de 50 ans. 225 questionnaires sont exploi-
tables.
75% des médecins recherchent de principe l’exis-
tence de troubles mictionnels à la consultation. En
leur présence, 76% des praticiens les explorent dans
la crainte d’un cancer de prostate. 89% des méde-
cins pratiquent un toucher rectal de première inten-
tion, 34% d’entre eux le font annuellement à titre
systématique.
Les explorations les plus pratiquées après le toucher
rectal concernent l’état des urines (50%) mais 30%
seulement des médecins utilisent une bandelette
réactive et 43% un ECBU. Viennent ensuite l’écho-
graphie endo-rectale (31%), le dosage du PSA
(26%). 3% des demandes de PSA sont faites avant
le toucher rectal. L’échographie rénale et vésicale
est reléguée à la 5ème place des examens prescrits,
bien que la distension du haut-appareil inquiète
51% des généralistes.
En cas d’HBP symptomatique, les médecins pr es-
crivent facilement un traitement médical (96%). Ils
apprécient le résultat de ce traitement sur l’évolu-
tion des troubles mictionnels (95%), le toucher rec-
tal (91%), les PSA (50%).
Les médecins sont familiers des troubles mictionnels
après 50 ans. Pourtant, 25% ne les recherchent pas
encore à l’interrogatoire. La pratique du toucher
rectal se développe même si le contrôle systématique
de la prostate est rare (34%). Le dosage du PSA
n’est pas la première préoccupation du médecin
(3ème rang des examens). Deux examens sont peu
utilisés et mériteraient d’être développés: la bande-
lette réactive (30%) et l’échographie rénale et vési-
cale (5ème rang des examens). Seulement 4% des
médecins s’abstiennent de tout traitement devant
une HBP non compliquée, ce qui ne va pas dans le
sens des recommandations actuelles. Des efforts res-
tent certainement à faire pour mieux informer les
médecins généralistes, mais cette information ne se
conçoit que si elle fait préalablement l’objet d’un
consensus entre urologues.
Mots clés : Troubles mictionnels, médecins généralistes, pra -
tiques, recommandations.
Progrès en Urologie (1996), 6, 52-59.
En France, pour un homme de 65 ans, le risque d’être
opéré dans les 5 ans d’un adénome de prostate est éva-
lué à 7% ; 55 à 65 000 hommes sont ainsi opérés pour
hypertrophie bénigne de prostate (HBP) chaque année
[20]. Il existe peu de données épidémiologiques concer-
nant les troubles urinaires au-delà de 50 ans, mais ils
représentent certainement une part considérable des
actes médicaux : on estime actuellement que 1 à 5 mil-
lions d’hommes en France souffrent de troubles mic-
tionnels liés à l’HBP [20], et ces chiffres ignorent les
désordres urinaires provoqués par le cancer prostatique
dont l’incidence est de 38 pour 100 000 hommes - ce qui
le place au second rang des cancers masculins [3].
Ces quelques données illustrent l’impact économique
et la charge sociale afférentes à la pathologie prosta-
tique, et expliquent l’intérêt particulier que lui ont porté
ces dernières années non seulement les urologues mais
également les laboratoires pharmaceutiques et les orga-
nismes de santé. Aussi, une somme considérable d’in-
formations sur l’HBP et le cancer de prostate a été
apportée aux praticiens depuis une décennie.
Nous avons voulu en apprécier les conséquences sur la
pratique quotidienne des Médecins généralistes de la
région Bretagne face aux troubles mictionnels de
l’homme de plus de 50 ans.
MATERIEL ET METHODES
Pour mieux connaître la pratique des médecins généra-
listes face aux troubles mictionnels de l’homme après
50 ans, un questionnaire a été adressé à 250 praticiens
exerçant en milieu urbain ou rural des Départements
d’Ille et Vilaine, des Côtes d’Armor et du Morbihan. Ce
Manuscrit reçu le 11 mars 1995, accepté : octobre 1995.
Adresse pour correspondance : Dr. P. Coeurdacier, Service d’Urologie, CHRU de
Rennes, rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex.

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questionnaire (voire Annexe) a permis de préciser,
après la masse d’informations donnée ces dernières
années, l’attitude du médecin généraliste en matière de
dépistage du cancer de prostate et les examens deman-
dés dans ce but. Chaque médecin a classé par ordre hié-
rarchique les examens qu’il juge les plus utiles pour
l’exploration des troubles urinaires, et a pu détailler ce
qui justifie son inquiétude. Deux items spécifiques
concernent les traitements instaurés de première inten-
tion et la surveillance établie en cas d’HBP. Les cir-
constances motivant un avis urologique spécialisé ont
également fait l’objet d’une interrogation auprès des
praticiens. 225 questionnaires sont exploitables.
RESULTATS
75% des médecins recherchent de principe l’existence
de troubles mictionnels à la consultation. La crainte
d’un cancer de prostate justifie l’exploration des
troubles urinaires après 50 ans pour 76% des praticiens.
Aussi, le toucher rectal est le premier examen réalisé
par 9 médecins sur 10 (Tableau 1), et s’il est anormal,
presque tous les praticiens (95%) requièrent un avis
spécialisé (Figure 2). Le dosage du PSA n’est pas la
principale préoccupation des médecins; il est au 3ème
rang des examens jugés les plus utiles et seulement 3%
des praticiens le demandent avant de faire un toucher
rectal (Tableau 1). S’il est élevé, 29% des médecins ne
jugent pas indispensable d’adresser le patient à un uro-
logue tant que cette élévation peut s’expliquer par le
volume prostatique (Figure 2). En dehors des signes
urinaires, le dépistage du cancer prostatique est par
contre peu répandu puisque seulement 1/3 d’entre eux
(34 %)le pratiquent à titre systématique une fois par an.
Pour apprécier le retentissement des troubles miction-
nels, les explorations les plus demandées après le tou-
cher rectal, sont détaillées dans le Tableau 1. Les
médecins s’intéressent en priorité à l’état des urines
(50%) mais la bandelette réactive n’est utilisée que
dans 30% des cas. L’échographie rénale et vésicale (pré
et post-mictionnelle) est reléguée à la 5ème place des
examens prescrits, bien que la distension du haut appa-
reil inquiète réellement le médecin (51%) et justifie
clairement un avis spécialisé dans 89% des cas (Figure
2).
En cas d’HBP symptomatique non compliquée, 89%
des généralistes instaurent une monothérapie de pre-
mière intention dont le détail est donné dans la Figure
1. On peut remarquer que 7% des praticiens prescrivent
d’emblée une bithérapie associant un α-bloquant a un
inhibiteur de la 5α-reductase (Finastéride) ou à un
extrait de plantes (Figure 1). Aucun des généralistes
interrogés n’a recours à la chirurgie ou à l’hyperther-
mie de première intention, mais seulement 4% d’entre
eux n’instaurent aucun traitement.
Les médecins apprécient l'efficacité de leur choix thé-
rapeutique sur l’évolution des troubles mictionnels, le
toucher rectal et les PSA, considérés comme les trois
principaux critères de surveillance (Tableau 2). 61%
des médecins généralistes jugent l’échographie rénale
et vésicale peu utile pour la surveillance après traite-
Tableau 1. Exploration des troubles mictionnels.
Examen % de médecins
Toucher rectal 89%
Examen des urines 50% dont :
ECBU : 43%
Bandelette réactive : 30%
Inspection des urines : 27%
Echographie endorectale 31%
PSA 26%
Créatininémie 21%
Echographie rénale et vésicale 20%
Tableau 2. Critères de surveillance après traitement.
(% de médecins les classant parmi les trois plus importants).
Evolution des troubles mictionnels 95%
Toucher rectal 91%
PSA 50%
Figure 1. HBP symptomatique non compliquée. Traitement de
première intention.

ment. 2/3 des praticiens adressent le patient en consul-
tation spécialisée si la gêne urinaire est importante mais
uniquement 21% d’entre eux en cas d'échec du traite-
ment choisi ( Figure 2).
DISCUSSION
Les troubles mictionnels représentent le mode de révé-
lation de 70% des cancers prostatiques [24], mais 6%
seulement des patients consultent leur médecin la pre-
mière année de leurs troubles [2]. La mauvaise percep-
tion de ses désordres mictionnels par le patient peut être
une des raisons de ce retard [15], une corrélation entre
l’intensité des troubles urinaires et la qualité de vie en
résultant n’est en effet objectivée que dans 20% des cas
[30]. 75% des médecins généralistes cependant, recher-
chent systématiquement l’existence de troubles mic-
tionnels dans la crainte d’un cancer de prostate, et la
pratique du toucher rectal semble largement répandue
(89%).
Deux examens sont requis après le toucher rectal pour
la recherche de cancer prostatique: l’échographie endo-
rectale et le dosage du PSA. Paradoxalement, l’écho-
graphie endorectale est facilement demandée pour l’ex-
ploration des troubles urinaires ou pour leur surveillan-
ce (par respectivement 31 et 26% des médecins). Cet
examen manque pourtant de spécificité puisque 65%
des cancers ont un aspect échographique jugé normal
[19]. Il n’a d’intérêt que couplé à des biopsies prosta-
tiques en cas de toucher rectal anormal et/ou de PSA
élevés [13]. Réalisé isolément, il conduirait à biopsier 8
à 47% des patients avec une réponse négative dans 72
à 93% des cas [6, 8].
L’attitude des médecins vis à vis du PSA dans l’explo-
ration d’une gêne urinaire semble cohérente, puisque ce
n’est pas leur première préoccupation et que seulement
3% d’entre eux pratiquent cet examen de première
intention. Cette dernière pratique ne se justifie pas en
raison du déséquilibre entre son coût et sa rentabilité de
15% dans l’étude de Brawer, conduite auprès de 1249
patients de plus de 50 ans [5]. Selon le rapport de
l’Association Française d’Urologie (AFU), le dosage
du PSA n’a d’intérêt qu’en cas de toucher rectal sus-
pect, car 25% des patients atteints d’HBP ont un PSA
supérieur à 10ng/ml [20]. ELLIS [17] confirme chez 941
patients l’importance de coupler le dosage du PSA au
toucher rectal pour optimiser la rentabilité du diagnos-
tic précoce de cancer: les biopsies prostatiques sont
positives chez 49% des patients dont le toucher rectal
et le PSA sont anormaux contre 22% si seul le PSA est
élevé. L’attitude des médecins en regard du PSA va
plutôt dans le sens de ces observations, ce qui est ras-
surant quand on sait l’engouement des patients pour ce
dosage.
L’intérêt du dépistage du cancer prostatique chez
l’homme asymptomatique n’est pas prouvé, et il
n’existe pas actuellement d’information suffisante pour
promouvoir sa détection auprès des médecins généra-
listes [18]. Un dépistage parmi 6630 hommes de plus
de 50 ans non symptomatiques n’a permis d’isoler un
cancer que chez 5,8% d’entre eux dont seulement 2,4%
ont pu bénéficier d’une chirurgie radicale [9]. Cette
information se retrouve dans l’attitude des praticiens
dont 1/3 seulement contrôlent systématiquement la
prostate chaque année. Cependant, ce contrôle mérite-
rait peut être mieux chez l’homme de moins de 70 ans
si l’on sait le risque de progression des lésions néopla-
siques localisées lorsque l’espérance de vie dépasse 10
ou 15 ans [10].
Dans le questionnaire proposé, l’évaluation du retentis-
sement des troubles mictionnels ne distingue pas le
cancer de l’HBP, ce qui limite l’appréciation de l’utili-
sation par les praticiens des recommandations émises
ces dernières années sur l’exploration de l’HBP.
Gardant à l’esprit ces restrictions, certaines de ces
recommandations semblent validées dans la pratique
courante des généralistes.
Ainsi, après réalisation du toucher rectal, l’étude des
urines par ECBU ou bandelette réactive et l’évaluation
de la fonction rénale par dosage de la créatinine plas-
matique, sont les deux examens estimés obligatoires
par l’OMS lors de la 2ème consultation internationale
sur l’HBP [11]. L’état des urines est la principale infor-
mation que souhaitent obtenir les médecins après le
toucher rectal, même si 30% seulement utilisent une
bandelette réactive et 43% prescrivent un ECBU. La
bandelette réactive est pourtant un procédé simple, peu
coûteux, facilement réalisable lors de la consultation.
Par contre, seulement 21% des médecins accordent
leur pratique à celles proposées par l’OMS concernant
l’évaluation de la fonction rénale.
L’échographie rénale et vésicale est reléguée à la 5ème
place des examens requis par les praticiens, ce qui est
surprenant puisque l’éventualité d’une distension du
haut appareil inquiète 51% d’entre eux et motive un
54
Figure 2. Circonstances motivant un avis urologique.

avis spécialisé dans 89% des cas. L’échographie réna-
le et vésicale n’ont pas le même objectif. La première
recherchant une distension du haut appareil est jugée
facultative lors du bilan pré-thérapeutique selon
l’OMS (11), et n’est recommandée qu’en cas d’infec-
tion urinaire, d’hématurie, d’insuffisance rénale, d’an-
técédents lithiasiques ou de chirurgie uro-génitale. La
seconde évaluant l’importance d’un résidu post-mic-
tionnel reste toujours recommandée [11] bien que ses
limites en cas de mesure unique soient connues [4, 7].
Le fait d’avoir regroupé ces deux examens en un seul
dans notre questionnaire peut être discutable, mais per-
met assez bien d’apprécier l’impact qu’ont eu auprès
des médecins généralistes les informations concernant
les indications opératoires de nécessité, dont la disten-
sion du haut appareil ou l’existence d’un résidu post-
mictionnel important [12, 27]. Il serait donc justifié
d’accorder une meilleure place à cet examen.
La surveillance de l’HBP repose sur l’évolution des
troubles mictionnels (95%), le toucher rectal (91%) et
le PSA (50%). Concernant le PSA, une telle attitude n’a
pas d’intérêt et ne se justifie qu’en cas cas d’élévation
pré-thérapeutique pour s’assurer de sa normalisation
post-opératoire ou de sa stabilité [20]. L’influence de
certains traitements sur le PSA en rend la surveillance
délicate: 14 % des médecins traitent l’HBP symptoma-
tique non compliquée par un inhibiteur de la 5α-réduc-
tase (finastéride) dont on sait qu’il provoque une baisse
de 50% du taux moyen de PSA à 12 mois [21].
Le traitement médical des troubles mictionnels liés à
l’adénome de prostate non compliqué repose pour 89%
des médecins généralistes sur la monothérapie et pour
7% sur la bithérapie, dont le coût est plus élevé sans
que les indications en soient précisées. L'abstention
thérapeutique après que le malade ait été rassuré sur la
bénignité de ses ennuis, n’est proposée que pour 4%
des patients. N’y a-t-il pas là excès thérapeutique?
On sait en effet qu’en cas de symptomatologie mic-
tionnelle modérée, la rémission des troubles urinaires
n’est pas exceptionnelle : BALL [1] rapporte une amé-
lioration chez 32% des patients non opérés avec un
recul de 5 ans, c’est également le cas chez 38% des 802
patients dans l’enquête de DIOKNO avec 1 an de suivi
(14). Aussi, L'abstention thérapeutique en cas de gêne
urinaire modérée doit être considérée comme une des
options de traitement [26], et pour OESTERLING, un trai-
tement médical est même injustifié [28].
Les dépenses générées par les traitements de l’HBP
vont également dans ce sens. Le coût d’un traitement
médicamenteux est conséquent, estimé à 4 800 FF par
an [22], contre 12 731 FF pour une résection endosco-
pique de prostate [25], et finalement 80% des patients
traités médicalement seront opérés [22]. Ceci ne peut
que conforter dans l’attitude abstentionniste choisie
par seulement 4% des praticiens, retardant autant que
cela est raisonnable la prescription d’un médicament.
Le recours à la chirurgie en l’absence de complication
n’est jamais proposé d’emblée par les médecins inter-
rogés, ce qui peut sembler excessif en cas de symp-
tômes fonctionnels sévère si l’on sait que chez de tels
patients la situation sera identique ou pire 1 an après
pour 84% d’entre eux [14]. Dans la série de DOLL [16],
la résection endoscopique apporte d’excellents résul-
tats fonctionnels à 96% des patients dont l’inconfort est
jugé sévère. Pourtant, dans le rapport du 87ème
congrès de l’AFU sur l’HBP [20], il n’est pas objecti-
vé de valeur prédictive à la sévérité des symptômes
pré-opératoires. La conduite des médecins reste plutôt
cohérente puisque de toutes manières 68% d’entre eux
requièrent un avis spécialisé lorsque les troubles mic-
tionnels sont importants. Cependant, on peut plus
s’étonner que face à un échec du traitement médical
21% des médecins généralistes ne demandent pas
l’avis d’un urologue (Figure 2).
L’option thérapeutique doit prendre en compte les
risques inhérents au traitement choisi, ses chances
d’améliorer l’inconfort dont le degré est exprimé par le
patient [26]. Ceci amène deux remarques: une informa-
tion claire doit pouvoir être apportée au patient pour le
guider dans son choix sans quoi il est observé qu’il exclu
volontiers les options thérapeutiques extrêmes (sur-
veillance et chirurgie) [23]; cela suppose que le médecin
généraliste soit capable d’apporter une telle information.
Une attitude cohérente des praticiens face au dépistage
du cancer de prostate, à la surveillance et au traitement
d’une HBP non compliquée nécessite une bonne coor-
dination entre les médecins généralistes et les uro-
logues. Les intérêts ne sont pas les mêmes: l’urologue
souhaite que le médecin soit convenablement informé
et adopte les pratiques qu’il juge utiles car 75% de ses
consultants sont adressés par un praticien [29]; à l’in-
verse, le praticien est confronté à de multiples patholo-
gies et ne modifiera ses conduites en matière de cancer
de prostate ou d’HBP que si l’information qu’on lui
apporte est claire, simple, et a fait la preuve de son inté-
rêt car résultant d’un consensus entre spécialistes. De
tels consensus existent déja sur les troubles urinaires
induits par un cancer ou une HBP [10, 11, 26], et les
urologues doivent s’attacher à leur diffusion auprès des
médecins mais également à bien connaître les pratiques
de ces derniers, afin que l’information reste adaptée à
leurs besoins.
CONCLUSION
Ces dernières années, les médecins généralistes ont dù
faire face à une information très riche et d’origine sou-
vent diverse concernant les troubles mictionnels de
l’homme après 50 ans. Cette enquête nous a permis
d’en préciser l’impact.
55

Les résultats sont positifs puisque la recherche systé-
matique des troubles urinaires et la pratique du toucher
rectal se sont développés, même si l’on peut regretter
que 25% des praticiens n’intègrent pas encore cette
recherche dans leur interrogatoire et que le contrôle
répété de la prostate reste rare (34%).
Dans le choix des examens prescrits, 3 points sont
remarquables. Le dosage du PSA n’est pas la première
préoccupation du médecin lors de l’exploration des
troubles mictionnels (3ème rang des examens), l’écho-
graphie rénale et vésicale est peu prescrite (5ème rang
des examens) et mériterait certainement une meilleure
place que l’échographie endorectale dans la hiérarchie
des examens, la bandelette réactive est moins utilisée
que l’ECBU (30% versus 43%) et il serait souhaitable
de développer son usage.
Un traitement médicamenteux est très facilement pres-
crit en cas d’HBP et L'abstention thérapeutique reste
une pratique rare (4%), ayant pourtant fait l’objet de
recommandations récentes.
Des efforts restent certainement à faire pour mieux
informer nos collègues généralistes sur les troubles uri-
naires, la façon de les dépister, de les diagnostiquer et
de les traiter; mais la diffusion d’une telle information
ne peut se concevoir que si elle fait l’objet d’un consen-
sus de la part des urologues. Nous espérons que cette
enquête servira d’élément de réflexion en ce sens.
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