Le médecin généraliste face aux troubles mictionnels de
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Progrès en Urologie (1996), 6, 52-59 Le médecin généraliste face aux troubles mictionnels de l’homme de plus de 50 ans. 250 médecins interrogés en Bretagne Pierre COEURDACIER, Frédéric STAERMAN, Gilles THOQUENNE, Bernard CIPOLLA, François GUILLÉ, Bernard LOBEL Service d’Urologie, C.H.R.U., Rennes tent certainement à faire pour mieux informer les médecins généralistes, mais cette information ne se conçoit que si elle fait préalablement l’objet d’un consensus entre urologues. RESUME Un questionnaire a été envoyé à 250 médecins généralistes exerçant dans la région Bretagne, pour connaître l’impact des informations diffusées en matière d’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) et de cancer de prostate sur leurs pratiques quotidiennes face aux troubles mictionnels de l’Homme de plus de 50 ans. 225 questionnaires sont exploitables. Mots clés : Troubles mictionnels, médecins généralistes, pra tiques, recommandations. Progrès en Urologie (1996), 6, 52-59. En France, pour un homme de 65 ans, le risque d’être opéré dans les 5 ans d’un adénome de prostate est évalué à 7% ; 55 à 65 000 hommes sont ainsi opérés pour hypertrophie bénigne de prostate (HBP) chaque année [20]. Il existe peu de données épidémiologiques concernant les troubles urinaires au-delà de 50 ans, mais ils représentent certainement une part considérable des actes médicaux : on estime actuellement que 1 à 5 millions d’hommes en France souffrent de troubles mictionnels liés à l’HBP [20], et ces chiffres ignorent les désordres urinaires provoqués par le cancer prostatique dont l’incidence est de 38 pour 100 000 hommes - ce qui le place au second rang des cancers masculins [3]. 75% des médecins recherchent de principe l’existence de troubles mictionnels à la consultation. En leur présence, 76% des praticiens les explorent dans la crainte d’un cancer de prostate. 89% des médecins pratiquent un toucher rectal de première intention, 34% d’entre eux le font annuellement à titre systématique. Les explorations les plus pratiquées après le toucher rectal concernent l’état des urines (50%) mais 30% seulement des médecins utilisent une bandelette réactive et 43% un ECBU. Viennent ensuite l’échographie endo-rectale (31%), le dosage du PSA (26%). 3% des demandes de PSA sont faites avant le toucher rectal. L’échographie rénale et vésicale est reléguée à la 5ème place des examens prescrits, bien que la distension du haut-appareil inquiète 51% des généralistes. Ces quelques données illustrent l’impact économique et la charge sociale afférentes à la pathologie prostatique, et expliquent l’intérêt particulier que lui ont porté ces dernières années non seulement les urologues mais également les laboratoires pharmaceutiques et les organismes de santé. Aussi, une somme considérable d’informations sur l’HBP et le cancer de prostate a été apportée aux praticiens depuis une décennie. En cas d’HBP symptomatique, les médecins prescrivent facilement un traitement médical (96%). Ils apprécient le résultat de ce traitement sur l’évolution des troubles mictionnels (95%), le toucher rectal (91%), les PSA (50%). Nous avons voulu en apprécier les conséquences sur la pratique quotidienne des Médecins généralistes de la région Bretagne face aux troubles mictionnels de l’homme de plus de 50 ans. Les médecins sont familiers des troubles mictionnels après 50 ans. Pourtant, 25% ne les recherchent pas encore à l’interrogatoire. La pratique du toucher rectal se développe même si le contrôle systématique de la prostate est rare (34%). Le dosage du PSA n’est pas la première préoccupation du médecin (3ème rang des examens). Deux examens sont peu utilisés et mériteraient d’être développés: la bandelette réactive (30%) et l’échographie rénale et vésicale (5ème rang des examens). Seulement 4% des médecins s’abstiennent de tout traitement devant une HBP non compliquée, ce qui ne va pas dans le sens des recommandations actuelles. Des efforts res- MATERIEL ET METHODES Pour mieux connaître la pratique des médecins généralistes face aux troubles mictionnels de l’homme après 50 ans, un questionnaire a été adressé à 250 praticiens exerçant en milieu urbain ou rural des Départements d’Ille et Vilaine, des Côtes d’Armor et du Morbihan. Ce Manuscrit reçu le 11 mars 1995, accepté : octobre 1995. Adresse pour correspondance : Dr. P. Coeurdacier, Service d’Urologie, CHRU de Rennes, rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex. 52 questionnaire (voire Annexe) a permis de préciser, après la masse d’informations donnée ces dernières années, l’attitude du médecin généraliste en matière de dépistage du cancer de prostate et les examens demandés dans ce but. Chaque médecin a classé par ordre hiérarchique les examens qu’il juge les plus utiles pour l’exploration des troubles urinaires, et a pu détailler ce qui justifie son inquiétude. Deux items spécifiques concernent les traitements instaurés de première intention et la surveillance établie en cas d’HBP. Les circonstances motivant un avis urologique spécialisé ont également fait l’objet d’une interrogation auprès des praticiens. 225 questionnaires sont exploitables. RESULTATS 75% des médecins recherchent de principe l’existence de troubles mictionnels à la consultation. La crainte d’un cancer de prostate justifie l’exploration des troubles urinaires après 50 ans pour 76% des praticiens. Aussi, le toucher rectal est le premier examen réalisé par 9 médecins sur 10 (Tableau 1), et s’il est anormal, presque tous les praticiens (95%) requièrent un avis spécialisé (Figure 2). Le dosage du PSA n’est pas la principale préoccupation des médecins; il est au 3ème rang des examens jugés les plus utiles et seulement 3% des praticiens le demandent avant de faire un toucher rectal (Tableau 1). S’il est élevé, 29% des médecins ne jugent pas indispensable d’adresser le patient à un urologue tant que cette élévation peut s’expliquer par le volume prostatique (Figure 2). En dehors des signes urinaires, le dépistage du cancer prostatique est par Figure 1. HBP symptomatique non compliquée. Traitement de première intention. contre peu répandu puisque seulement 1/3 d’entre eux (34 %)le pratiquent à titre systématique une fois par an. Pour apprécier le retentissement des troubles mictionnels, les explorations les plus demandées après le toucher rectal, sont détaillées dans le Tableau 1. Les médecins s’intéressent en priorité à l’état des urines (50%) mais la bandelette réactive n’est utilisée que dans 30% des cas. L’échographie rénale et vésicale (pré et post-mictionnelle) est reléguée à la 5ème place des examens prescrits, bien que la distension du haut appareil inquiète réellement le médecin (51%) et justifie clairement un avis spécialisé dans 89% des cas (Figure 2). Tableau 1. Exploration des troubles mictionnels. Examen % de médecins Toucher rectal 89% Examen des urines 50% dont : ECBU : 43% Bandelette réactive : 30% Inspection des urines : 27% Echographie endorectale 31% PSA 26% Créatininémie 21% Echographie rénale et vésicale 20% En cas d’HBP symptomatique non compliquée, 89% des généralistes instaurent une monothérapie de première intention dont le détail est donné dans la Figure 1. On peut remarquer que 7% des praticiens prescrivent d’emblée une bithérapie associant un α-bloquant a un inhibiteur de la 5α-reductase (Finastéride) ou à un extrait de plantes (Figure 1). Aucun des généralistes interrogés n’a recours à la chirurgie ou à l’hyperthermie de première intention, mais seulement 4% d’entre eux n’instaurent aucun traitement. Tableau 2. Critères de surveillance après traitement. (% de médecins les classant parmi les trois plus importants). Evolution des troubles mictionnels Toucher rectal PSA Les médecins apprécient l'efficacité de leur choix thérapeutique sur l’évolution des troubles mictionnels, le toucher rectal et les PSA, considérés comme les trois principaux critères de surveillance (Tableau 2). 61% des médecins généralistes jugent l’échographie rénale et vésicale peu utile pour la surveillance après traite- 95% 91% 50% 53 patients de plus de 50 ans [5]. Selon le rapport de l’Association Française d’Urologie (AFU), le dosage du PSA n’a d’intérêt qu’en cas de toucher rectal suspect, car 25% des patients atteints d’HBP ont un PSA supérieur à 10ng/ml [20]. ELLIS [17] confirme chez 941 patients l’importance de coupler le dosage du PSA au toucher rectal pour optimiser la rentabilité du diagnostic précoce de cancer: les biopsies prostatiques sont positives chez 49% des patients dont le toucher rectal et le PSA sont anormaux contre 22% si seul le PSA est élevé. L’attitude des médecins en regard du PSA va plutôt dans le sens de ces observations, ce qui est rassurant quand on sait l’engouement des patients pour ce dosage. Figure 2. Circonstances motivant un avis urologique. L’intérêt du dépistage du cancer prostatique chez l’homme asymptomati que n’est pas prouvé, et il n’existe pas actuellement d’information suffisante pour promouvoir sa détection auprès des médecins généralistes [18]. Un dépistage parmi 6630 hommes de plus de 50 ans non symptomatiques n’a permis d’isoler un cancer que chez 5,8% d’entre eux dont seulement 2,4% ont pu bénéficier d’une chirurgie radicale [9]. Cette information se retrouve dans l’attitude des praticiens dont 1/3 seulement contrôlent systématiquement la prostate chaque année. Cependant, ce contrôle mériterait peut être mieux chez l’homme de moins de 70 ans si l’on sait le risque de progression des lésions néoplasiques localisées lorsque l’espérance de vie dépasse 10 ou 15 ans [10]. ment. 2/3 des praticiens adressent le patient en consultation spécialisée si la gêne urinaire est importante mais uniquement 21% d’entre eux en cas d'échec du traitement choisi ( Figure 2). DISCUSSION Les troubles mictionnels représentent le mode de révélation de 70% des cancers prostatiques [24], mais 6% seulement des patients consultent leur médecin la première année de leurs troubles [2]. La mauvaise perception de ses désordres mictionnels par le patient peut être une des raisons de ce retard [15], une corrélation entre l’intensité des troubles urinaires et la qualité de vie en résultant n’est en effet objectivée que dans 20% des cas [30]. 75% des médecins généralistes cependant, recherchent systématiquement l’existence de troubles mictionnels dans la crainte d’un cancer de prostate, et la pratique du toucher rectal semble largement répandue (89%). Dans le questionnaire proposé, l’évaluation du retentissement des troubles mictionnels ne distingue pas le cancer de l’HBP, ce qui limite l’appréciation de l’utilisation par les praticiens des recommandations émises ces dernières années sur l’expl oration de l’HBP. Gardant à l’esprit ces restrictions, certaines de ces recommandations semblent validées dans la pratique courante des généralistes. Deux examens sont requis après le toucher rectal pour la recherche de cancer prostatique: l’échographie endorectale et le dosage du PSA. Paradoxalement, l’échographie endorectale est facilement demandée pour l’exploration des troubles urinaires ou pour leur surveillance (par respectivement 31 et 26% des médecins). Cet examen manque pourtant de spécificité puisque 65% des cancers ont un aspect échographique jugé normal [19]. Il n’a d’intérêt que couplé à des biopsies prostatiques en cas de toucher rectal anormal et/ou de PSA élevés [13]. Réalisé isolément, il conduirait à biopsier 8 à 47% des patients avec une réponse négative dans 72 à 93% des cas [6, 8]. Ainsi, après réalisation du toucher rectal, l’étude des urines par ECBU ou bandelette réactive et l’évaluation de la fonction rénale par dosage de la créatinine plasmatique, sont les deux examens estimés obligatoires par l’OMS lors de la 2ème consultation internationale sur l’HBP [11]. L’état des urines est la principale information que souhaitent obtenir les médecins après le toucher rectal, même si 30% seulement utilisent une bandelette réactive et 43% prescrivent un ECBU. La bandelette réactive est pourtant un procédé simple, peu coûteux, facilement réalisable lors de la consultation. Par contre, seulement 21% des médecins accordent leur pratique à celles proposées par l’OMS concernant l’évaluation de la fonction rénale. L’attitude des médecins vis à vis du PSA dans l’exploration d’une gêne urinaire semble cohérente, puisque ce n’est pas leur première préoccupation et que seulement 3% d’entre eux pratiquent cet examen de première intention. Cette dernière pratique ne se justifie pas en raison du déséquilibre entre son coût et sa rentabilité de 15% dans l’étude de Brawer, conduite auprès de 1249 L’échographie rénale et vésicale est reléguée à la 5ème place des examens requis par les praticiens, ce qui est surprenant puisque l’éventualité d’une distension du haut appareil inquiète 51% d’entre eux et motive un 54 avis spécialisé dans 89% des cas. L’échographie rénale et vésicale n’ont pas le même objectif. La première recherchant une distension du haut appareil est jugée facultative lors du bilan pré-thérapeutique selon l’OMS (11), et n’est recommandée qu’en cas d’infection urinaire, d’hématurie, d’insuffisance rénale, d’antécédents lithiasiques ou de chirurgie uro-génitale. La seconde évaluant l’importance d’un résidu post-mictionnel reste toujours recommandée [11] bien que ses limites en cas de mesure unique soient connues [4, 7]. Le fait d’avoir regroupé ces deux examens en un seul dans notre questionnaire peut être discutable, mais permet assez bien d’apprécier l’impact qu’ont eu auprès des médecins généralistes les informations concernant les indications opératoires de nécessité, dont la distension du haut appareil ou l’existence d’un résidu postmictionnel important [12, 27]. Il serait donc justifié d’accorder une meilleure place à cet examen. cela est raisonnable la prescription d’un médicament. Le recours à la chirurgie en l’absence de complication n’est jamais proposé d’emblée par les médecins interrogés, ce qui peut sembler excessif en cas de symptômes fonctionnels sévère si l’on sait que chez de tels patients la situation sera identique ou pire 1 an après pour 84% d’entre eux [14]. Dans la série de D OLL [16], la résection endoscopique apporte d’excellents résultats fonctionnels à 96% des patients dont l’inconfort est jugé sévère. Pourtant, dans le rapport du 87ème congrès de l’AFU sur l’HBP [20], il n’est pas objectivé de valeur prédictive à la sévérité des symptômes pré-opératoires. La conduite des médecins reste plutôt cohérente puisque de toutes manières 68% d’entre eux requièrent un avis spécialisé lorsque les troubles mictionnels sont importants. Cependant, on peut plus s’étonner que face à un échec du traitement médical 21% des médecins généralistes ne demandent pas l’avis d’un urologue (Figure 2). La surveillance de l’HBP repose sur l’évolution des troubles mictionnels (95%), le toucher rectal (91%) et le PSA (50%). Concernant le PSA, une telle attitude n’a pas d’intérêt et ne se justifie qu’en cas cas d’élévation pré-thérapeutique pour s’assurer de sa normalisation post-opératoire ou de sa stabilité [20]. L’influence de certains traitements sur le PSA en rend la surveillance délicate: 14 % des médecins traitent l’HBP symptomatique non compliquée par un inhibiteur de la 5α-réductase (finastéride) dont on sait qu’il provoque une baisse de 50% du taux moyen de PSA à 12 mois [21]. L’option thérapeutique doit prendre en compte les risques inhérents au traitement choisi, ses chances d’améliorer l’inconfort dont le degré est exprimé par le patient [26]. Ceci amène deux remarques: une information claire doit pouvoir être apportée au patient pour le guider dans son choix sans quoi il est observé qu’il exclu volontiers les options thérapeutiques extrêmes (surveillance et chirurgie) [23]; cela suppose que le médecin généraliste soit capable d’apporter une telle information. Une attitude cohérente des praticiens face au dépistage du cancer de prostate, à la surveillance et au traitement d’une HBP non compliquée nécessite une bonne coordination entre les médecins généralistes et les urologues. Les intérêts ne sont pas les mêmes: l’urologue souhaite que le médecin soit convenablement informé et adopte les pratiques qu’il juge utiles car 75% de ses consultants sont adressés par un praticien [29]; à l’inverse, le praticien est confronté à de multiples pathologies et ne modifiera ses conduites en matière de cancer de prostate ou d’HBP que si l’information qu’on lui apporte est claire, simple, et a fait la preuve de son intérêt car résultant d’un consensus entre spécialistes. De tels consensus existent déja sur les troubles urinaires induits par un cancer ou une HBP [10, 11, 26], et les urologues doivent s’attacher à leur diffusion auprès des médecins mais également à bien connaître les pratiques de ces derniers, afin que l’information reste adaptée à leurs besoins. Le traitement médical des troubles mictionnels liés à l’adénome de prostate non compliqué repose pour 89% des médecins généralistes sur la monothérapie et pour 7% sur la bithérapie, dont le coût est plus élevé sans que les indications en soient précisées. L'abstention thérapeutique après que le malade ait été rassuré sur la bénignité de ses ennuis, n’est proposée que pour 4% des patients. N’y a-t-il pas là excès thérapeutique? On sait en effet qu’en cas de symptomatologie mictionnelle modérée, la rémission des troubles urinaires n’est pas exceptionnelle : BALL [1] rapporte une amélioration chez 32% des patients non opérés avec un recul de 5 ans, c’est également le cas chez 38% des 802 patients dans l’enquête de DIOKNO avec 1 an de suivi (14). Aussi, L'abstention thérapeutique en cas de gêne urinaire modérée doit être considérée comme une des options de traitement [26], et pour OESTERLING, un traitement médical est même injustifié [28]. Les dépenses générées par les traitements de l’HBP vont également dans ce sens. Le coût d’un traitement médicamenteux est conséquent, estimé à 4 800 FF par an [22], contre 12 731 FF pour une résection endoscopique de prostate [25], et finalement 80% des patients traités médicalement seront opérés [22]. Ceci ne peut que conforter dans l’attitude abstentionniste choisie par seulement 4% des praticiens, retardant autant que CONCLUSION Ces dernières années, les médecins généralistes ont dù faire face à une information très riche et d’origine souvent diverse concernant les troubles mictionnels de l’homme après 50 ans. Cette enquête nous a permis d’en préciser l’impact. 55 10. CIPOLLA B., VILLERS A., BARRON J.C. : Evolution «naturelle» du cancer de prostate localisé palpable (T2) «non traité». Synthèses et recommandations en onco-urologie, Prog. Urol., monographie 2, eds. C.C. Abou - B. Lobel, pp 19-23, 1993. Les résultats sont positifs puisque la recherche systématique des troubles urinaires et la pratique du toucher rectal se sont développés, même si l’on peut regretter que 25% des praticiens n’intègrent pas encore cette recherche dans leur interrogatoire et que le contrôle répété de la prostate reste rare (34%). 11. COCKETT A.T.K., ASO Y., DENIS L. et al. : Recommandations du comité international de consensus sur l’HBP, in : The 2nd international consultation on benign prostatic hyperplasia (BPH), edited by A.T.K. Cockett, S. Khoury, Y. Aso, C. Chatelain, L. Denis, K. Griffiths, G. Murphy. SCI, Paris, Proceedings 2, chap. 2, pp 582587, 1993. Dans le choix des examens prescrits, 3 points sont remarquables. Le dosage du PSA n’est pas la première préoccupation du médecin lors de l’exploration des troubles mictionnels (3ème rang des examens), l’échographie rénale et vésicale est peu prescrite (5ème rang des examens) et mériterait certainement une meilleure place que l’échographie endorectale dans la hiérarchie des examens, la bandelette réactive est moins utilisée que l’ECBU (30% versus 43%) et il serait souhaitable de développer son usage. 12. COCKETT A.T., BARRY M.J., HOLTGREW H.L.: Indications for treatment of benign prostatic hyperplasia. The American Urological Association Study. Cancer, 1992, 70, 280-283. 13. DALKIN B.L., AHMANN F.R., KOPP J.B.: Prostate specific antigen levels in men older than 50 years without clinical evidence of prostatic carcinoma. J. Urol., 1993, 150, 1837-1844. 14. DIOKNO A.C., BROWN M.B., GOLDSTEIN N. : Epidemiology of bladder emptying symptoms in elderly men. J. Urol., 1992, 148, 1817-1821. Un traitement médicamenteux est très facilement prescrit en cas d’HBP et L'abstention thérapeutique reste une pratique rare (4%), ayant pourtant fait l’objet de recommandations récentes. 15. DIOKNO A.C., BROWN M.B., GOLDSTEIN N. : Urinary flow rates and voiding pressures in elderly men living in a community. J. Urol., 1994, 151, 1550-1553. 16. DOLL H.A., BLACK N.A., MC PHERSON K. : Mortality, morbidity and complications following transurethral résection of the prostate for benign prostatic hypertrophy. J. Urol., 1992, 147, 15661573. Des efforts restent certainement à faire pour mieux informer nos collègues généralistes sur les troubles urinaires, la façon de les dépister, de les diagnostiquer et de les traiter; mais la diffusion d’une telle information ne peut se concevoir que si elle fait l’objet d’un consensus de la part des urologues. Nous espérons que cette enquête servira d’élément de réflexion en ce sens. 17. ELLIS W.J., CHETNER M.P., PRESTON S.D. : Diagnosis of prostatic carcinoma: the yield of serum prostate specific antigen, digital rectal examination and transrectal ultrasonography. J. Urol., 1994, 152, 1520-1525. 18. FEIGHTNER J.W.: The early detection and treatment of prostate cancer: the perspective of the Canadian Task Force on the periodic health examination. J. Urol., 1994, 152, 1682-1684. REFERENCES 19. FLANIGAN R.C., CATALONA W.J., RICHIE J.P. : Accuracy of digital rectal examination and transrectal ultrasonography in localizing prostate cancer. J. Urol., 1994, 152, 1506-1509. 1. BALL A.J., FENNELEY R.C., ABRAMS P.H.: The natural history of untreated «prostatism». Br. J. Urol., 1981, 53, 613-616. 2. BARRY M.J.: The epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. Current Opinion in Urology, 1994, 4, 3-6. 20. FOURCADE R., LANSON Y., TEILLAC P.: Rapport du 87ème congrès de l’A.F.U., Les résultats du traitement chirurgical de l’hypertrophie prostatique bénigne. Prog. Urol. 1993, 3, 825-906. 3. BERLIE J.: Le cancer de la prostate en France. Bilan épidémiologique, in: Urologie, cancer de la prostate, eds. S. Khoury - C. Chatelain, Paris, FIIS, chap. 1, pp 118-127, 1988. 21. GORMLEY G.J., STONER E., BRUSKEWITZ R. et al.: The effect of finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. New Engl. J. Med., 1992, 327, 1185-1191. 4. BIRCH N.C., HURST G., DOYLE P.T.: Serial residual volumes in men with prostatic hypertrophy. Br. J. Urol., 1988, 62, 571-575. 5. BRAWER M.K., CHETNER M.P., BEATIE J., : Screening for prostatic carcinoma with prostate specific antigen. J. Urol., 1992, 147, 841-845. 22. HAILLOT O., JANIN P., LANSON Y.: Coûts théoriques des options médicales et chirurgicales du traitement de l’adénome de prostate en France. Prog. Urol., 1994, 4, B26, 88ème congrès de l’AFU, Paris novembre 1994. 6. BRAWER M.K., ARAMBURU E.A.G., CHEN G.L. : The inability of prostate specific antigen index to enhance the predictive value of prostate specific antigen in the diagnosis of prostatic carcinoma. J. Urol., 1993, 150, 2, 369-373. 23. KAPLAN S.A., GOLUBOFF E.T., OLSON C.A. : Effect of demographic factors, urinary peak flow rates, and Boyarsky symptoms scores on patient treatment choice in benign prostatic hyperplasia. Urology, 1995, 45, 398-405. 7. BRUSKEWITZ R.C., IVERSEN P., MADSEN P.O.: Value of postvoid residual urine determination in evaluation of prostatism. Urology, 1982, 20, 602-604. 24. KHOURY S.: Diagnostic du cancer de la prostate, in: Urologie, cancer de la prostate, eds. S. Khoury - C. Chatelain, Paris, FIIS, chap. 2, pp. 179-183, 1988. 8. CATALONA W.J., SMITH D.S., RATLIFF T.L. : Measurement of prostate specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. New Engl. J. Med., 1991, 324, 1156-1161. 25. LEBUT T., CHARTIER-KASTLER E., HAROUNI M. : Estimation du prix de la résection transurèthrale de prostate (RTUP) dans un centre médico-chirurgical en France. Prog. Urol., 1994, 4, B26, 88ème congrès de l’AFU, Paris, novembre 1994. 9. CATALONA W.J., HUDSON M.A., SCARDINO P.T. : Selection of optimal prostate specific antigen cutoffs for early detection of prostate cancer: receiver operating characteristic curves. J. Urol., 1994, 152, 2037-2042. 26. MC CONNELL J.D., BARRY M.J., BRUSKEWITZ R.C. : Benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment. Clinical practice guidelines, number 8. AHCPR publication n° 94-0582. Agency for 56 Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human services, Rockville,MD, February 1994. 27. MEBUST W.K.: Surgical management of benign prostatic obstruction. Urol. Clin. N. Am.,1990, 17, 575-585. 28. OESTERLING J.E.: Benign prostatic hyperplasia. Medical and minimally invasive treatment options. N. Engl. J. Med., 1995, 332, 99109. 29. TAHAN H., FOURCADE R.O.: La consultation en urologie: étude prospective de 12 ans d’activité d’un urologue de ville moyenne. Prog. Urol., 4, B 24, 88ème congrès de l’AFU, Paris, novembre 1994. 30. The Department of Veterans Affairs Cooperative Stu dy of Transurethral résection for Benign Prostatic Hyperplasia: A comparison of quality of life with patient reported symptoms and objective findings in men with benign prostatic hyperplasia. J. Urol., 1993, 150, 1696-1700. 57 ANNEXE - traitement inutile ( ) QUESTIONNAIRE ADRESSE AUX MEDECINS GENERALISTES 6. Quel traitement proposez-vous pour une hypertrophie bénigne de prostate symptomatique non compliquée (pas de retentissement) en première intention (une seule réponse)? Lors d’une consultation chez un homme de plus de 50 ans : a. Monothérapie 1. Recherchez-vou s de principe l’existence de troubles mictionnels? oui ( ) - alphabloquant ( ) non ( ) - anti-oedémateux (extrait de plantes) ( ) 2. Pratiquez-vous systématiquement un toucher rectal annuel? oui ( ) - inhibiteur de la 5 alpha-réductase ( ) b. Bithérapie non ( ) - association alphabloquant et extrait de plantes ( ) 3. Devant des troubles mictionnels motivant une consultation ou que vous avez dépisté, quelle est votre attitude de première intention ( à classer de 1 à 4; 1 étant le plus fréquent)? - association alphabloquant et inhibiteur de la 5 alpharéductase ( ) c. Chirurgie ( ) - conseils hygiéno-diététiques ( ) d. Hyperthermie ( ) - toucher rectal ( ) e. Aucun traitement ( ) - prescription d’examens complémentaires ( ) 7. Quels sont les éléments cliniques et paracliniques que vous utilisez pour surveiller ce patient une fois traité (de 1 à 8 par ordre d’importance; 1 étant le plus important)? - traitement symptomatique ( ) 4. Parmi les examens suivants, quels sont ceux que vous utilisez pour explorer des troubles mictionnels chez ce patient (à classer par ordre d’importance de 1 à 11; 1 étant le plus important)? - évolution des troubles mictionnels ( ) - toucher rectal ( ) - inspection du jet ( ) - bandelette urinaire ( ) - toucher rectal ( ) - ECBU ( ) - aspect des urines ( ) - PSA ( ) - bandelette urinaire ( ) - urographie intraveineuse ( ) - ECBU ( ) - échographie rénale et vésicale ( ) - créatininémie ( ) - échographie endorectale de prostate ( ) - PSA ( ) 8. Quand demandez-vous un avis urologique en présence de troubles mictionnels? - urographie intraveineuse ( ) - si les troubles mictionnels sont importants oui ( ) non ( ) - échographie endorectale de prostate ( ) - bilan urodynamique ( ) - s’il existe un doute au toucher rectal - échographie rénale, vésicale pré et post-mictionnelle ( ) oui ( ) non ( ) 5. Devant un tel patient porteur de troubles mictionnels, quelles sont les propositions qui vous inquiètent le plus (à classer de 1 à 5; 1 étant la plus inquiètante)? - si le PSA est supérieur à 5 (normale < 2) - cancer de prostate ( ) oui ( ) - infection urinaire ( ) - si l’échographie rénale est anormale - insuffisance rénale par distention ( ) oui ( ) oui ( ) non ( ) - si le traitement médical s’avére peu efficace - traitement insuffisant ( ) 58 non ( ) non ( ) SUMMARY The general practitioner’s approach to disorders of micturition in men over the age of 50 years. A survey of 250 general practitioners in Brittany. A questionnaire was sent to 250 general practitioners in the Brittany region, to determine the impact of information campai gns concerning benign prostatic hyperplasia (BPH) and prosta tic cancer on their everyday approach to disorders of micturition in men over the age of 50 years. 225 questionnaires were inter pretable. 75% of general practitioners systematically investigated the pre sence of disorders of micturition. In the presence of such symp toms, 76% of general practitioners conducted further investiga tions to exclude prostatic cancer. 89% of general practitioners performed first-line digital rectal examination, and 34% of them systematically performed this examination once a year. The investigations most frequently performed after digital rectal examination concerned the state of urine (50%) but only 30% of general practitioners used reagent dip-sticks and 43% ordered urine cultures. Other inve stigations consisted of transrectal ultrasonography (31%) and PSA assay (26%). 3% of PSA assays were ordered before digital rectal examination. Renal and vesi cal ultrasonography occupied 5th place, although distension of the upper urinary apparatus was a source of concern for 51% of general practitioners. In the presence of symptomatic BPH, general practitioners rea dily prescribed medical treatment (96%). They assessed the results of this treatment on the course of disorders of micturition (95%), digital rectal examination (91%), and PSA (50%). General practitioners are familiar with disorders of micturition after the age of 50 years. However, 25% of them do not syste matically question patients about these symptoms. Digital rectal examination is now performed more frequently, although syste matic examination of the prostate is rare (34%). PSA assay is not the doctor’s first priority (3rd place in the list of examinations). Two examinations are rarely used and should be developed : reagent dip-sticks (30%) and renal and vesical ultrasonography (5th place). Only 4% of general practitioners did not prescribe any treatment in the case of uncomplicated BPH, which is not in line with current recommendations. There is certainly a need for better information of general practitioners, but this information is only valid when a consensus has been reached among urolo gists. Key words : Disorders of micturition, general practitioners, practice, recommendations. ___________________ 59
