SOIREE du 26 JUIN 2008
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SOIREE du 26 JUIN 2008 L'homme âgé et sa prostate (ou que faire d'une prostate âgée) JG LOPEZ CH VALENCE Prostate Qui est âgé ? • AGE CHRONOLOGIQUE • AGE PHYSIOLOGIQUE • Définition : âge ≥ 65 ans – Âge de la retraite ? – Et si l'âge de la retraite augmente ? (cf NS) Une population montante Estimation de l'évolution de la population mondiale (en mds) 2000 2025 2050 Pop. Mondiale 6,5 7,8 8,9 > 65 ans 0,4 1 1,5 Proportion de personnes de + 60 ans Monde Europe 1975 8,6 16 2000 10 20 2025 15 28 2050 21 36 UROLOGIE aux USA la moitié des consultants > 65 ans Pathologie prostatique • Tumorale bénigne : ADK • Tumorale maligne : HBP • Infectieuse Cancer de la prostate du sujet âgé • Etude autopsique – signes histo de CaP • 30% à 50 ans • 50% à 70 ans • 100% à 100 ans ? • Maladie microscopique invasif décés • entre 2000 et 2050 le nombre des + de 65 ans quadruplera Age = facteur de risque • Risque de développer un CaP • - de 39 ans : 0,005% • 40-59 ans : 2,2% • 60-79 ans : 13,7% Outils diagnostiques • PSA • TR • Imagerie : IRM, TDM, scinti os • Histologie Moyens thérapeutiques • À visée curative : – PVT – Radiothérapie externe ou interstitielle • À visée palliative : – Hormonothérapie – Chimiothérapie – Antalgiques – radiothérapie focalisée, métabolique – diphosphonates • À visée ? – HIFU – cryothérapie Facteurs pronostiques • Stadification TNM – VS + –N+ –M+ • Score histologique de Gleason – ≥ 4+4 = 8 Score de Gleason • Pop. 70-75 ans – sc Gl <6 • 10 % décés à 15 ans – sc Gl = 6 • 30 % – sc Gl = 7 • 4¨% – sc Gl 8-10 • 60% • Délai médian entre diagnostic et décés pour T1c = 17 ans • espérance de vie à 65 ans = 16 ans • surdiagnostic lié au PSA • problème du dépistage de masse • bénéfice en EDV apportée par la PVT = 10-20 mois L’histoire naturelle du cancer de la prostate est maintenant bien connue • Délai PIN-cancer >10 ans (?) 10-15 ans • TH-Échappement :2- 3 ans • Échappement-décès: 2 ans Schroder FH Eur Urol, 1998, 34 Suppl 3, 12-7. Pound CR et al. JAMA 1999, 281(17): 1591-1597 STADE AU DIAGNOSTIC Localisé Hier (avant PSA) 20-30% Aujourd’hui (PSA) 70-80% Une preuve formelle récente de l’efficacité de la chirurgie Bill-Axelson A et al. N Engl J Med 2005: 1977-1984 Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient • Pas de diagnostic précoce si EDV < 10 ans • Plus de PSA sytématique après 75 ans • Maintien d'une surveillance clinique car • Nécessité de diagnostiquer les cancers évolués EDV ≤ 10 ans • Ttt palliatifs seuls • Pas d'amélioration de la survie globale ou spécifique • Mais amélioration de la survie sans évènements indésirables • Qualité de vie • Not too early but not too late Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient • Si EDV ≥ 10 ans, la prise en charge doit être optimale • ttt infra-optimal : – 70-79 ans – T. moyennement ou peu différenciée – faible CMA Connaître son patient pour une prise en charge graduée • Jeunes- vieux : cancer > âge • Groupe intermédiaire : cancer = âge • Fragile : âge > cancer Des patients exclus de la recherche clinique et ne bénéficiant pas des innovations thérapeutiques Onco-gériatrie • 25% des nvx cas de cancer sont diagnostiqués après 75 ans soit 700000 cas /an • population âgée : – hétérogène – fragile – vulnérable • RCP dédiée Hyperplasie Bénigne de Prostate • Tumeur bénigne la plus fréquente chez l'homme • Incidence histologique > clinique • 20% des hommes après 50 ans • 2-5% de signes sévères • Âge médian des consultants = 68 ans • Prévalence : 10-30% deshommes de + dee 70 ans • Évolution naturelle d'un prostatisme modérée dans les 5 ans – 40% amélioration – 45% stable – 15% aggravation • Incidence de la RAU : 1-2% des hommes souffrant de TUBA • Risque de RAU augmente avec : – Âge – Diminution du Dmax – Augmentation de la gêne – Augmentation du VPT Troubles mictionnels • Irritatifs • Obstructifs • Complications Troubles mictionnels • Obstructifs – Vidange incomplète – Jet intermittent – Faible jet – Nécessité de poussée Troubles mictionnels • Irritatifs – Pollakiurie diurne – Pollakiurie nocturne – Besoins impérieux Troubles mictionnels • Complications – RAU – Insuffisance rénale – Infection – Lithiase vésicale Evaluation des troubles mictionnels • • • • • Questionnaire : IPSS Examen clinique complet Débitmétrie RVPM Calendrier mictionnel – Apport hydrique quotidien – Nombre, type, volume des mictions : • diurne • nocturne Evaluation des troubles mictionnels • EVA 20 cm • Utile dans le suivi • Bonne corrélation au score IPSS • Un peu moins bonne pour les + de 70 ans Evaluation des troubles mictionnels • RVPM – échographie – bladderscan – sondage évacuateur • Utile dans la surveillance • Utile dans la prise en charge thérapeutique Particularités du sujet agé • CMA – Affections neurologiques – Diabète – Fonctions supérieures – Iatrogènie médicamenteuse – Problèmes locomoteurs – Troubles du transit Troubles vésico-sphinctériens dans l'AVC • Facteur de mauvais pronostic vital et fonctionnel • Fréquence : 25-80% des AVC • Evolution – 40% à J2 – 30% à J15 – 20% à J90 Protocole de surveillance mictionnelle et de drainage vésicale Prise en charge médicale visée symptomatique • TTT médicamenteux – Plantes – Alpha-bloquants – Inhibiteur de la 5 α Rase – Anticholinergiques, Minirin, diurétiques • Symptomatique • Possibilité d'association • Réduction minime du risque de RAU et de recours à la chirurgie Prise en charge chirurgicale visée curative • REUP ou adénomectomie • Section de col • TUNA • TMT • PVP : photo-coagulation laser PVP au laser • Réduction des risques de saignements significatifs • Manipulation des anticoagulants facilités • Intéressante pour patho CV lourdes avec patient ASA3 • Résultats identiques REUP • Simplicité de gestion en service uro – Pas de SAD ou un jour – Pas de lavage – Sortie J1 – Coût de l'appareil : 150 000 euros Autres moyens de prise en charge visée « palliative » • • • • • • • Auto-gestion Protections Étui pénien Cystocath SAD CPI Prothèses endo-uréthrales • Sur-diagnostic / ttt infra-optimal
