Evaluation en médecine périnatale

Evaluation en médecine périnatale
Revue de la littérature sur infection intrautérine et travail
spontané, rupture prématurée des membranes,
prématurité, et complications néonatales
Ê HYPOTHESE DU ROLE DE L’INFECTION
o expérimentation animale (injection intraamniotique de bactéries)
o infections systémiques maternelles (pneumonie, pyélonéphrite,
A partir de :
« The role of infection in preterm labour and delivery ».
Paediatric and perinatal epidemiology 2001; 15(suppl.2) : 41-56.
malaria, fièvre typhoïde)
rôle variable de l’antibiothérapie
o infection intrautérine « chorioamniotite » : définition à préciser?
Anne EGO
Hôpital Jeanne de Flandre - CHRU de Lille
SFMP - Atelier évaluation périnatale - 22 octobre 2002
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Ë DEFINITION
o bactériologique : gold standard=culture positive
localisation intraamniotique : idéal = ponction de liquide amniotique par voie
abdominale +++ sinon risque de contamination dans la filière génitale
localisation extraamniotique (membranes/chorion/cordon) : inconvénient =
résultats a posteriori
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Ì MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
o voie ascendante +++
o voie transplacentaire
o voie rétrograde (cavité péritonéale, et trompes de Fallope)
o iatrogène
Arguments en faveur de l’invasion microbienne extra à intraamniotique
Ø les femmes chez qui les 2 cultures ont été réalisées montrent que les germes sont
isolées 2 fois plus souvent dans l ’espace chorioamniotique que dans le LA
q histologique : signes inflammatoires
Ø les signes histologiques les plus importants sur les membranes se trouvent à l’endroit
de la rupture
q clinique : ≥ 2 des signes suivants
Ø les cas d’infection pulmonaire congénitale sont associés à des signes inflammatoires
des membranes
T >37.8, tachycardie maternelle>100, LA teinté et/ou nauséabond, tachycardie foetale >160,
utérus contractile, hyperleucocytose>15000/mm 3 , CRP>15 mg/l, métrorragies
12% des patientes avec MAP à membranes intactes avec culture LA+ ont des signes
cliniques de chorioamniotite
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Ø les bactéries identifiées chez le nouveau-né sont celles présentes dans la filière
génitale
Ø dans les grossesses gémellaires, les signes histologiques de chorioamniotite sont
plus importants sur J1, et la concentration de germes est supérieure dans le LA de J1
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... DONNEES D’OBSERVATION
oGrossesses gémellaires et prématurité :
Í DONNEES D’OBSERVATION
hypothèse principale = surdistension utérine
Invasion microbienne : 12% des gémellaires / 22% des singletons
Infection = peut être en cause, mais n ’explique pas l ’excès de prématurité constatée chez
les gémellaires
Prématurité :
o 1/3 MAP et membranes intactes
o 1/3 MAP et RPM
o 1/3 indications maternelles et foetales (prééclampsie, RCIU, ...)
o Béance cervicale entre 14 et 24 SA:
52% culture LA+
o Infection néonatale :
4.3 pour 1000 prématurés / 0.8 pour 1000 nnés à terme
Infection : 33% des foetus si culture LA+ / 4% des foetus si culture LA-
q Endométrite et prématurité :
Endométrite :
19% si prématurité et RPM / 8% si terme et RPM
13% si prématurité à mb intactes / 6% si terme à mb intactes
î Rôle de l’infection intrautérine à prendre en compte
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Inclusion de population indemne
Î RECHERCHE DE LIEN CAUSAL
COHORTE
Recherche d’association entre un facteur (facteur
de risque, intervention, dépistage, traitement, …)
et un indicateur (maladie ou ses marqueurs)
Exposée (intervention)
Non exposée
% malades
% malades
Enquêtes d’observation:
suivi de cohortes / enquête cas-témoins
Cohorte prospective : EPIPAGE (en population) niveau de soins et mortalité
néonatale
Enquêtes quasi-expérimentales :
Cohorte rétrospective : corticothérapie anténatale et LMPV (en milieu
hospitalier)
ici-ailleurs / avant-après
Essai randomisé
Méta-analyse
F Comparaison de la fréquence de la maladie chez
les exposés et les non exposés
ìContrôle de l ’intervention (choix des sujets, suivi de
l ’application de l ’intervention, choix des données recueillies)
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Mesure d’un indicateur dans une zone
Inclusion d ’un échantillon de malades
CAS-TEMOINS
Malades (cas) Choix de non malades (témoins)
% avec intervention
% avec intervention
Acide folique et anomalies de fermeture du tube neural (1988-91 USA, 436
cas de spina bifida, 615 témoins indemnes, recherche de prise quotidienne
d ’acide folique avant et au début de la grossesse)
F Comparaison de la fréquence de l’exposition à
l’intervention chez les malades et les non malades
Inclusion de sujets selon des critères stricts
ESSAI RANDOMISE
ICI-AILLEURS
Application d’une intervention dans cette
zone
Mesure dans une zone voisine
Suivi échographique de la grossesse et morbidité néonatale (malformations,
RCIU) (respect des 3 échographies ou suivi échographique non limité)
F Comparaison de la fréquence de la maladie dans
la région bénéficiant de l’intervention par rapport à la
région voisine
Ï ARGUMENTS DANS LA LITTERATURE
Intervention appliquée selon tirage au sort
Mesure de l’indicateur chez tous les sujets
inclus
Aspirine à faible dose en prévention de la prééclampsie ERASME (inclusion
de primipares, randomisation aspirine/placebo, mesure du % de
complications vasculaires)
Absence de TV systématiques en prévention de la prématurité (inclusion de
femmes enceintes suivies en maternité, randomisation TV systématiques/pas
de TV, mesure du % d ’accouchements prématurés)
F
F
F
F
F
F
F
Association statistique
Explication physiopathologique
Spécificité de l’association
Chronologie évènement-effet
Force de l’association
Existence d’une relation dose-effet
Expérimentation humaine
F Comparaison de la fréquence de la maladie entre
les deux groupes
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Les risques d ’erreur :
F Association statistique :
Conclusion du test dans l’échantillon
En population
H0=pas d’effet
H1=Effet de l’infection
α
α risque de 1ère espèce
H0=pas d’effet
• Fait du hasard?
H1=effet de
l’infection
p0 fq prématurité hors infection
ββ risque de 2è espèce
1- β = puissance
p1 fq prématurité si chorioamniotite
H0 : p 0 = p 1
Quand test NS :
Quand test S :
H1 : p 0 ≠ p 1
• soit pas d’effet
Test statistique calcule la valeur de p, degré de signification :
• soit effet mais manque de
puissance
• soit pas d ’effet mais α
α
chances de se tromper
Si p<α, seuil de signification fixée a priori (5%) = on conclut H1
Si p ≥ α = H0 non rejetée
• soit effet
Puissance Ø : quand échantillon petit
quand différence p1 p0 à mettre en évidence faible
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• Existence d ’un biais ?
= erreur systématique dans l’estimation d ’un paramètre, due à la non
représentativité de l’échantillon
ex de biais de diagnostic : mesure de la fréquence des chorioamniotites dans les MAP
avec RPM
RPM à oligoamnios à ponction de LA impossible à sous-estimation de la fréquence de
l’infection à absence d’association infection X prématurité
Solution=méthodologie
Voie ascendante
Germes pathogènes ( Streptocoque B, E Coli, Trichomonas vaginalis, ...)
germes autrefois considérés comme peu pathogènes ( Ureaplasma
urealyticum , Fusobacterium, Mycoplasma hominis, Gardnerella
vaginalis, ...), non recherchés antérieurement
Développement précoce aux 1er et 2è trimestres de la grossesse
• Non prise en compte d’un facteur de confusion ?
= tiers facteur provoquant une erreur de mesure de l’association entre
facteur de risque et maladie, en raison de son association à la fois avec
le facteur de risque et cette maladie
Poids de naissance
Chorioamniotite
F Explication physiopathologique vraisemblable
Infection néonatale
ex des amniocentèses à 17 SA : 0.4 à 2.8% de culture LA+ à Ureaplasma ou Mycoplasma ,
et risque d ’avortement tardif ou de grande prématurité très élevé, parfois >50%
F Spécificité de l’association :
Idéal : facteur de risque = cause nécessaire et suffisante à produire la
maladie
Spécificité rarement totale en médecine et en biologie
Solution=méthodologie + analyse statistique
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F Force de l’association
F Chronologie : l’exposition au facteur de risque doit précéder la maladie
Association Ú Vraisemblance du lien causal Ú (RR ≥ 2)
! exprimée par le RR et non la valeur de p (degré de signification)
Diagnostic d’infection souvent rétrospectif
Prématurité
Infection = cause ou conséquence du travail prématuré ou à terme ?
Chorioamniotite
Travail à dilatation cervicale ou rupture des membranes
à exposition à la flore vaginale à infection
Arguments :
1 diagnostic d’infection à des stades subcliniques en dehors du travail, suivi des patientes
RR=8.6[4.8; 15.4] d’avortement ou accouchement prématuré, délai moyen=4semaines
Oui
Non
Total
Oui
A
b
n1
P1 t x préma avec chorioamniotite
Non
C
d
n0
P0 t x préma sans
Total
M1
m0
n
2 si culture LA+ sur RPM, accouchement plus rapide que si LA stérile
Etudes de cohorte : estimation de p 1 et p0 : RR = p1 / p0 = a/n1 / c/n0
3 infection tractus génito -urinaire (bactériurie, vaginose bactérienne, …)= facteur de risque
Dans tous les autres types d’étude : OR = ad / bc
OR plus éloigné de 1 que RR - Quand maladie rare, OR ≈ RR
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F Expérimentation humaine : essai randomisé +++ ... Méta-analyse
F Existence d’une relation dose-effet
Dans des limites liées à l’éthique médicale
Ici, dose=sévérité de l’infection
ATB versus Placebo :
Arguments :
Ø bactériurie asymptomatique
- En ces de culture LA+, concentration d’endotoxines bactériennes
supérieure dans les MAP à membranes intactes / patientes qui ne sont
pas en travail
Ø RPM
- Concentration de germes supérieure dans RPM en travail / RPM sans
travail
- Taux d’avortement après injection d’E Coli sur modèles animaux dosedépendant
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Ø MAP à membranes intactes ?
* Infection = 1 des nombreuses causes induisant la contractilité utérine
et la dilatation cervicale, probable manque de puissance pour mettre en
évidence un effet des ATB administrés à la population des patientes en
MAP
* Les patientes présentant une chorioamniotite manifeste ont été
exclues de ces essais pour bénéficier d’une antibiothérapie
systématique
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CONCLUSION
Prématurité spontanée d’origine infectieuse et infections néonatales
« acquises » après la naissance en pleine ré-exploration : germes
pathogènes/non pathogènes, invasion microbienne, définition
bactériologique, ...
Faisceau d’arguments en faveur de la relation causale infection X
prématurité
Mais infection intrautérine
= une cause de travail prématuré
= peut être aussi secondaire
î Pistes de travail
1 pourquoi certaines femmes développent une infection ?
2 comment la diagnostiquer rapidement ? Distinguer
l’infection antepartum de l’infection secondaire ?
3 quel est le rôle de l’antibiothérapie sur la morbidité
périnatale en cas de chorioamniotite avérée ?
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