Lire l'article complet

Un sujet de polémiques
E
n l’absence de la mise en route
spontanée du travail dans les
sesse. La décision d’extraction en
urgence avant 34 semaines d’amé-
norrhée varie d’un centre à l’autre
en fonction de la surveillance pra-
tiquée et de l’âge gestationnel du
fœtus. La décision d’extraction
prophylactique versus l’attitude
expectative reste un sujet sur le-
quel les avis sont partagés : cer-
taines équipes sont en faveur de
l’extraction de l’enfant rapidement
après RPM et estiment que le
risque d’infection fœtale est supé-
rieur aux risques liés à la préma-
turité ; d’autres équipes préconi-
sent l’extraction une fois que le
fœtus a atteint un âge gestationnel
estimé comme âge gestationnel
seuil (30-32-34 SA).
Urgence
La décision d’extraction en ur-
gence apparaît dans deux cir-
constances : devant les signes
d’asphyxie fœtale (anomalies du
rythme cardiaque fœtal, anoma-
lie du score de Manning, décolle-
ment du placenta, procidence du
cordon) ou des signes de cho-
rioamniotite. Rappelons que la
définition clinique de cette der-
nière associe une hyperthermie
>37,8 oC et la présence d’au
moins deux signes suivants :
sensibilité utérine, odeur vagi-
nale désagréable, hyperleucocy-
tose > 15 000 cellules/mm3, ta-
chycardie maternelle, tachycardie
fœtale. Cela dit, il existe aussi
des contaminations infracliniques
puisque certaines patientes n’ont
que des signes histologiques au
moment de l’accouchement. «En
fait, il est rare qu’au moment de
la RPM, la patiente présente une
chorioamniotite clinique, celle-ci ar-
rive bien souvent dans un second
temps, observe le Dr J.-C. Pasquier
(Lyon). Il est difficile de savoir si
cette chorioamniotite secondaire est
l’expression bruyante d’une infec-
tion subclinique préexistante (les
moyens pour la dépister sont peu
importants) ou d’une infection de
novo par contamination bacté-
rienne ascendante ».
La séquence chorioamniotite-
infection néonatale-séquelles neu-
rologiques de l’enfant est admise
par la plupart des auteurs. Afin
de diminuer le risque infectieux,
l’antibiothérapie (schémas théra-
peutiques courts) est actuelle-
ment recommandée dans la prise
en charge des RPM. Une cure de
corticothérapie à visée maturative
fœtale est également préconisée
dès le diagnostic de RPM, mais les
incertitudes demeurent sur la ré-
pétition des doses.
A ce propos, rapportons les don-
nées d’une étude rétrospective de
l’équipe de néonatologie de l’Ins-
titut de puériculture et de périna-
tologie, incluant soixante enfants
nés au moins 24 heures après une
rupture des membranes survenue
avant 32 SA : 75 % des femmes ont
été traitées par antibiothérapie et
88,3 % ont reçu une corticothé-
rapie. A la naissance, 27 enfants
avaient une infection certaine ou
probable et, dans un cas sur deux,
les germes identifiés étaient ceux
habituellement rencontrés dans
le cadre des infections materno-
fœtales (Escherichia coli, strepto-
coques, Gardnerella, mycoplasmes,
Staphylococcus aureus, Haemophi-
lus, Candida albicans) ; 31 enfants
ont développé une maladie des
membranes hyalines ; 8 enfants
ont eu des complications céré-
brales sévères (4 hémorragies
intra-ventriculaires grades III et IV
et 4 leucomalacies cavitaires) et
8enfants sont décédés pendant la
période néonatale.
Ludmila Couturier
D’après les communications effectuées
dans le cadre des XXXIIes Journées nationales
de néonatologie, Paris 2002.
La décision d’une extraction précoce des prématurés après la
rupture des membranes avant 32 semaines d’aménorrhée (SA)
reste un dilemme non encore résolu de l’obstétrique.
Périnatologie
9
Professions Santé Infirmier Infirmière - No41 - novembre 2002
heures suivant la rupture, la sur-
veillance du bien-être fœtal dès
l’apparition des signes infectieux
s’impose. La question qui se pose
pour l’équipe est celle de savoir
àquel moment le risque de pré-
maturité induit par l’extraction
devient inférieur au risque infec-
tieux chez le nouveau-né.
Bébés à risques
Il est acquis qu’en dehors des pro-
blèmes inhérents à leur préma-
turité, les enfants nés après une
rupture précoce des membranes
(RPM) sont soumis à des risques
de survenue de complications in-
fectieuses, respiratoires, neurolo-
giques ou liées à l’oligo-amnios
prolongé (hypoplasie pulmonaire,
malposition des membres). On
sait aussi qu’en dessous de 34 SA
la mortalité et la morbidité péri-
natales demeurent élevées et inci-
tent à retarder l’arrêt de la gros-
©Garo/Phanie