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Périnatologie
Un sujet de polémiques
La décision d’une extraction précoce des prématurés après la
rupture des membranes avant 32 semaines d’aménorrhée (SA)
reste un dilemme non encore résolu de l’obstétrique.
E
n l’absence de la mise en route
spontanée du travail dans les
heures suivant la rupture, la surveillance du bien-être fœtal dès
l’apparition des signes infectieux
s’impose. La question qui se pose
pour l’équipe est celle de savoir
à quel moment le risque de prématurité induit par l’extraction
devient inférieur au risque infectieux chez le nouveau-né.
sesse. La décision d’extraction en
urgence avant 34 semaines d’aménorrhée varie d’un centre à l’autre
en fonction de la surveillance pratiquée et de l’âge gestationnel du
fœtus. La décision d’extraction
prophylactique versus l’attitude
expectative reste un sujet sur lequel les avis sont partagés : certaines équipes sont en faveur de
l’extraction de l’enfant rapidement
après RPM et estiment que le
risque d’infection fœtale est supérieur aux risques liés à la prématurité ; d’autres équipes préconisent l’extraction une fois que le
fœtus a atteint un âge gestationnel
estimé comme âge gestationnel
seuil (30-32-34 SA).
© Garo/Phanie
Bébés à risques
Il est acquis qu’en dehors des problèmes inhérents à leur prématurité, les enfants nés après une
rupture précoce des membranes
(RPM) sont soumis à des risques
de survenue de complications infectieuses, respiratoires, neurologiques ou liées à l’oligo-amnios
prolongé (hypoplasie pulmonaire,
malposition des membres). On
sait aussi qu’en dessous de 34 SA
la mortalité et la morbidité périnatales demeurent élevées et incitent à retarder l’arrêt de la gros-
Urgence
La décision d’extraction en urgence apparaît dans deux circonstances : devant les signes
d’asphyxie fœtale (anomalies du
rythme cardiaque fœtal, anomalie du score de Manning, décollement du placenta, procidence du
cordon) ou des signes de chorioamniotite. Rappelons que la
définition clinique de cette dernière associe une hyperthermie
> 37,8 oC et la présence d’au
moins deux signes suivants :
sensibilité utérine, odeur vaginale désagréable, hyperleucocytose > 15 000 cellules/mm3, tachycardie maternelle, tachycardie
fœtale. Cela dit, il existe aussi
des contaminations infracliniques
puisque certaines patientes n’ont
que des signes histologiques au
moment de l’accouchement. « En
fait, il est rare qu’au moment de
la RPM, la patiente présente une
chorioamniotite clinique, celle-ci arrive bien souvent dans un second
temps, observe le Dr J.-C. Pasquier
(Lyon). Il est difficile de savoir si
cette chorioamniotite secondaire est
l’expression bruyante d’une infection subclinique préexistante (les
moyens pour la dépister sont peu
importants) ou d’une infection de
novo par contamination bactérienne ascendante ».
La séquence chorioamniotiteinfection néonatale-séquelles neurologiques de l’enfant est admise
par la plupart des auteurs. Afin
de diminuer le risque infectieux,
l’antibiothérapie (schémas thérapeutiques courts) est actuellement recommandée dans la prise
en charge des RPM. Une cure de
corticothérapie à visée maturative
fœtale est également préconisée
dès le diagnostic de RPM, mais les
incertitudes demeurent sur la répétition des doses.
A ce propos, rapportons les données d’une étude rétrospective de
l’équipe de néonatologie de l’Institut de puériculture et de périnatologie, incluant soixante enfants
nés au moins 24 heures après une
rupture des membranes survenue
avant 32 SA : 75 % des femmes ont
été traitées par antibiothérapie et
88,3 % ont reçu une corticothérapie. A la naissance, 27 enfants
avaient une infection certaine ou
probable et, dans un cas sur deux,
les germes identifiés étaient ceux
habituellement rencontrés dans
le cadre des infections maternofœtales (Escherichia coli, streptocoques, Gardnerella, mycoplasmes,
Staphylococcus aureus, Haemophilus, Candida albicans) ; 31 enfants
ont développé une maladie des
membranes hyalines ; 8 enfants
ont eu des complications cérébrales sévères (4 hémorragies
intra-ventriculaires grades III et IV
et 4 leucomalacies cavitaires) et
8 enfants sont décédés pendant la
période néonatale.
Ludmila Couturier
D’après les communications effectuées
dans le cadre des
XXXIIes
Journées nationales
de néonatologie, Paris 2002.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 41 - novembre 2002
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