Standardiser l`hémoglobine glyquée

Orientations futures
Standardiser l’hémoglobine glyquée :
est-ce souhaitable ?
y
Jean-Claude Mbanya
La mesure de l’hémoglobine glyquée (en tant que HbA1c )
est essentielle dans la gestion du diabète. C’est la mesure
une mesure du risque de développer
des complications du diabète. Ces
recherches novatrices ont utilisé une
grâce à laquelle les prestataires de soins peuvent lier le
analyse standardisée appelée le ‘standard
contrôle glycémique au risque de complications, comme
DCCT’. Le processus d’alignement
la rétinopathie ou la néphropathie. Toutefois, un manque
des résultats numériques à l’aide
de la méthode DCCT a été réalisé
en grande partie par le programme
de standardisation des méthodes utilisées pour mesurer
américain National Glycohemoglobin
l’hémoglobine glyquée entraîne de grandes variations
Standardization Program (NGSP).
dans les résultats ce qui limite actuellement l’utilisation
efficace des résultats de l’HbA1c pour évaluer le risque de
Le problème
Suite à ces études, les analyses cliniques ont
complications chez une personne. Jean-Claude Mbanya nous
connu une vaste harmonisation par rapport
parle des efforts d’un groupe, qui inclut des membres de la
au standard DCCT à l’échelle mondiale.
Fédération Internationale du Diabète (FID), de l’Association
Cependant, l’hémoglobine glyquée a plusieurs
composés d’hémoglobine/glucose différents,
américaine du diabète (ADA) et de l’Association européenne
notamment l’HbA1a, l’HbA1b et l’HbA1c. Par
pour l’étude du diabète (EASD), pour répondre au besoin
sont disponibles commercialement
d’une méthode plus universelle pour mesurer et interpréter
l’hémoglobine glyquée.
conséquent, plus de 30 méthodes différentes
( )
pour mesurer l’hémoglobine glyquée.
Plus de 30 méthodes
sont disponibles pour
>>
mesurer l’HbA1C .
Deux études ont utilisé les mesures de
des personnes atteintes de diabète de
Ce manque de standardisation des méthodes
l’hémoglobine glyquée pour définir
type 1 et la UK Prospective Diabetes Study
utilisées pour mesurer l’hémoglobine glyquée
les relations entre le contrôle des
(UKPDS), réalisée sur des personnes
a entraîné une très grande variabilité dans
taux de glycémie et les conséquences
atteintes de diabète de type 2.
les résultats avec des valeurs allant de 4,0 %
pour le diabète : la Diabetes Control and
études ont démontré que les taux
à 8,1 % pour le même échantillon de sang.3
Complications Trial (DCCT), réalisée sur
d’hémoglobine glyquée constituaient
Dans plusieurs pays, notamment aux Etats-
27
1,2
Ces
Juin 2005 Volume 50
Numéro 2
Orientations futures
Unis, en Suède et au Japon, un processus
cliniciens (IFCC) a préparé du matériel
mondiale et que tous les fabricants
de standardisation basé sur la méthode de
de référence de base de l’HbA1c et de
devaient calibrer leurs instruments en
référence du DCCT et sur des programmes
l’HbA0 purs et développé une méthode de
fonction de cette nouvelle norme.
de standardisation analogues a été utilisé,
référence pour l’hémoglobine glyquée.7
permettant de réduire la variabilité des
Ce changement impliquerait une réduction
résultats de l’hémoglobine glyquée.4,5,6 Il
Lorsque des échantillons de sang mis en
des interprétations de l’HbA1c rapportées
était néanmoins nécessaire de trouver de
commun ont été comparés, une relation
– 1 à 2 % de moins que celles actuellement
toute urgence une méthode plus universelle
linéaire est apparue entre les résultats
rapportées. Il y aurait par conséquent
pour mesurer l’hémoglobine glyquée.
de l’HbA1c de la méthode de référence
une réduction des références acceptées
de la IFCC et ceux des modèles de
dans le cadre d’un contrôle glycémique
Récemment, le Groupe de travail sur
standardisation utilisés aux Etats-Unis, au
‘normal’, ‘bon’ ou ‘mauvais’. Conscient de ces
la standardisation de l’HbA1c de la
Japon et en Suède.8 Malheureusement,
implications, le Groupe de travail a envisagé
Fédération internationale des chimistes
lorsqu’ils étaient comparés aux résultats
deux possibilités. Faut-il signaler les mesures
du NGSP, les résultats de l’hémoglobine
de l’hémoglobine glyquée en utilisant les
glyquée obtenus par la méthode de la IFCC
chiffres de la IFCC ? Cela impliquerait une
étaient largement inférieurs (1,3 %-1,9 %
réduction radicale dans les résultats de tests
dans la fourchette d’hémoglobine glyquée
individuels. Ou faut-il utiliser la relation
concernée). Ces conclusions ont suscité
linéaire avec la méthode du DCCT pour
un vaste débat sur la façon dont
reconvertir les nouvelles interprétations
l’hémoglobine glyquée doit être exprimée.
dans la fourchette de valeurs actuelle ? Cette
L’hémoglobine (Hb) est la
protéine des globules rouges
qui transporte l’oxygène
vers les cellules. L’HbA1c
(hémoglobine glyquée) est
une hémoglobine combinée
de façon permanente au
glucose présent dans le sang.
Puisque la quantité du complexe
qu’il forme est proportionnelle
à la concentration moyenne de
glucose dans le sang et étant
donné que le glucose reste
attaché à l’HbA1c pendant
toute la durée de vie du
globule (environ 3 mois), un
test sanguin pour mesurer
l’HbA1c reflète la glycémie
moyenne d’une personne
pendant cette période et
il peut donc être utilisé
comme mesure du contrôle
glycémique à long terme.
Une analyse est l’analyse
d’une substance pour
déterminer sa concentration.
Juin 2005 Volume 50
Numéro 2
option ne nécessiterait que peu, voire aucun,
Recherche d’une solution
changement dans les chiffres. Le tableau 1
En 2004, un groupe de travail a été créé
reprend quelques-uns des points clés.
ayant pour mission l’harmonisation de
la mesure de l’hémoglobine glyquée. Ce
groupe, baptisé ADA/EASD/IDF Working
Group of the HbA1c Assay, incluait des
membres de la FID, de l’ADA et de l’EASD
ainsi que des représentants du NGSP et
( )
Beaucoup ne comprennent
pas le lien entre le test
de l’HbA1c, les taux de
glycémie et le diabète.
de la IFCC. Lors de sa première réunion, la
Il a été décidé que le nom même du test
mission du Groupe de travail était double :
– ‘HbA1c’, ‘A1c’ ou ‘hémoglobine A1c’ – portait
examiner les opportunités liées au
à confusion, suggérant un trouble sanguin.
développement d’une nouvelle méthode
Beaucoup ne comprennent pas le lien entre
de référence de la IFCC pour la
ce test, les taux de glycémie et le diabète. De
mesure de l’hémoglobine glyquée
plus, les chiffres peu élevés (7 % ou 9 % par
formuler des recommandations
exemple) ne permettent pas aux personnes
sur sa mise en oeuvre.
atteintes de diabète de comprendre facilement
qu’un changement d’à peine 0,5 % ou 1 %
Le Groupe de travail a soigneusement
peut avoir un effet majeur sur leur santé. Pour
examiné la technologie actuelle pour
beaucoup, un changement de 10 à 40 unités
la mesure de l’HbA1c et l’historique de
est nécessaire dans la plupart des mesures
la nouvelle méthode de référence de
pour qu’une différence soit significative. Donc,
la IFCC. Il a été décidé que la méthode
lorsqu’un diabétologue signale un changement
de référence de la IFCC devait devenir
de 1 % dans les taux d’HbA1c, cette variation
la norme de référence à l’échelle
est souvent perçue comme étant insignifiante.
28
Orientations futures
Le Groupe de travail a décidé que, étant
pas s’appliquer à toutes les populations ou
proposées. L’objectif sera de vérifier
donné les préoccupations décrites ci-
aux extrêmes de MBG/A1c. Dans ce cas,
si la relation entre HbA1c et MBG
dessus, il fallait profiter de l’occasion pour
il pourrait s’avérer nécessaire d’adopter
est confirmée par une analyse de
redéfinir l’ensemble de l’analyse. Le nom
des conversions plus complexes ou de
cohorte sur différentes populations à
de l’analyse devait être modifié de façon à
reconsidérer l’ensemble du concept. En
l’échelle mondiale. Le développement
refléter la glycémie moyenne (MBG, Mean
outre, afin de tirer pleinement profit des
de programmes éducatifs est envisagé
Blood Glucose) et il fallait utiliser le fait qu’il
tests à domicile, le MBG sera signalé
pour informer les prestataires de
y a une relation étroite (et directement
dans deux unités différentes (mmol/l ou
soins et le grand public du nouveau
proportionnelle) entre l’HbA1c et la glycémie
mg/dl), avec les problèmes de conversions
système de signalement.
moyenne. Cette relation a été observée lors
mineurs mais frustrants habituels.
Ces recommandations bénéficient du
d’un examen rétrospectif des analyses du
glucose pendant l’étude DCCT et peut être
Globalement, le Groupe de travail
soutien de l’ADA, de l’EASD, de la FID
représentée mathématiquement comme
était favorable à la poursuite de
et du NGSP. L’initiative est également
suit : MBG (mmol/l) = 1,84 x IFCC A1c (on
l’approche innovatrice de la mise en
soutenue par les centres de contrôle
obtiendra une interprétation différente de
oeuvre de cette nouvelle norme.
des maladies aux Etats-Unis.
Le suivi des progrès
Lors d’une réunion de suivi en
Des études de cohorte sont prévues
septembre 2004, plusieurs questions
et plusieurs autres initiatives ont été
critiques ont été soulevées :
la glycémie moyenne si elle est exprimée en
mg/dl, comme c’est le cas dans certains pays).
Si cette relation peut être confirmée dans
une étude de cohorte, il sera possible
de signaler les nouveaux chiffres de la
Tableau 1 : Modifier ou maintenir l’interprétation de l’hémoglobine glyquée ?
IFCC comme étant la glycémie moyenne
Rapporter les nouvelles fourchettes de la IFCC
(MBG) correspondante. Ainsi, le test
HbA1c recevra un nouveau nom (‘MBG’
• Les valeurs rapportées reflètent les
valeurs réelles.
d’unités de glucose et donc, un lien
direct et reconnaissable avec les taux de
glycémie pour les personnes atteintes de
diabète et leurs prestataires de soins.
Avantages
par exemple), une nouvelle fourchette
Bien qu’un travail important de préparation
• L’occasion de rééduquer les
personnes atteintes de diabète et
les professionnels de la santé sur la
signification et la valeur du test HbA1C.
• L’occasion de redéfinir l’HbA1C
(voir ci-dessous).
Maintenir les valeurs actuelles
• Elles sont connues des
personnes atteintes de
diabète et des prestataires
de soins.
• Les valeurs de l’HbA1C
correspondent aux données
scientifiques existantes, les
études UKPDS et DCCT par
exemple.
et de rééducation sera nécessaire, il n’y
• Le délai pour la formation nécessaire
afin d’éviter toute confusion est allongé
et la mise en oeuvre sera coûteuse.
a pas de réel risque de confusion. Une
simplification de la fourchette utilisée
permettra à toutes les personnes atteintes
de diabète de comprendre leurs propres
taux cibles, en particulier si elles utilisent
déjà le contrôle glycémique à domicile. En
outre, le potentiel de l’analyse simplifiée
pour son utilisation future en tant
qu’outil de diagnostic sera renforcé.
Parmi les inconvénients figure la possibilité
que la simple proportionnalité ne puisse
Inconvénients
pour exprimer les taux de glycémie
• Une mise en oeuvre partielle ou
progressive aggravera les différences
existantes entre les laboratoires.
• Risque de détérioration du contrôle
glycémique comme dans le cas d’une
étude suédoise.1
• Pas le résultat ‘pur’.
• Souvent confondu avec les
taux de glucose dans les pays
qui utilisent le mmol/l.
• Occasion manquée de
renforcer l’importance du test.
• Les chiffres plus bas rendent encore plus
difficile de convaincre les personnes
concernées qu’un petit pourcentage de
variation du taux d’HbA1C a un impact
majeur sur leur santé.
29
Juin 2005 Volume 50
Numéro 2
Orientations futures
Y a-t-il une relation entre HbA1c et
seront réalisées sur des personnes
MBG dans le diabète de type 1 et
atteintes de diabète de type 1 et de
de type 2 et dans tous les
type 2 (ayant un contrôle glycémique
groupes ethniques ?
stable), ainsi que sur des personnes (de
Cette relation est-elle la même pour les
contrôle) non atteintes de la condition.
différentes concentrations de MBG ?
y Jean-Claude Mbanya pour le ADA/
EASD/IDF Working Group of the
HbA1c Assay
Jean-Claude Mbanya est Vice-président et
membre du Comité exécutif de la FID. Il est
professeur d’endocrinologie auprès de la Faculté
L’HbA1c est-elle altérée par les
Au moment de la rédaction de cet
de médecine et de sciences biomédicales de
fluctuations des concentrations de
article, le protocole a été rédigé, des
l’Université de Yaoundé, Cameroun.
glucose pour la même valeur de MBG ?
centres en Europe et dans le reste du
La relation entre l’HbA1c et le MBG
monde ont été sélectionnés et des fonds
est-elle stable, malgré les
ont été réservés pour les études par
fluctuations du MBG ?
l’EASD et l’ADA. Le recrutement des
Cette relation est-elle altérée par
participants à l’étude a commencé en
certains médicaments ou
juin 2005 et les études devraient être
par la grossesse ?
terminées en juin 2006. Ceci permettra de
présenter des conclusions préliminaires
Afin de répondre à ces questions, un
lors du 19e Congrès international du
sous-comité a été mis en place pour
diabète de la FID en décembre 2006, au
concevoir le protocole fondamental
Cap, Afrique du Sud. Nous attendons
de l’analyse de cohorte. La mission
impatiemment les résultats de ces études
de ce sous-comité est la suivante :
qui contribueront à faciliter l’harmonisation
élaborer le protocole
de l’HbA1c au niveau mondial.
Références
1 The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
Research Group. The effect of intensive treatment
of diabetes on the development and progression of
long-term complications in insulin-dependent diabetes
mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
2 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.
Intensive blood-glucose control with sulphonylureas
or insulin compared with conventional treatment and
risk of complications in patients with type 2 diabetes
(UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.
3 Little RR, Wiedmeyer HM, England JD, Wilke AL,
Rohlfing CL, Wians FH Jr, Wians FH Jr, Jacobson JM,
Zellmer V, Goldstein DE. Interlaboratory
standardization measurements of glycohemoglobins.
Clin Chem 1992; 38: 2472-8.
4 Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, Malone JI,
Nathan D, Peterson CM, Sacks DB. Tests of glycemia
in diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 1761-73.
préparer un document pour la
demande de propositions
demander des commentaires sur
5 Shima K, Endo J, Oimomi M, Oshima I, Omori Y,
Katayama Y. Inter-laboratory difference in HbA1c
measurement in Japan. A report of the Committee
on an Inter-laboratory Standarization of HbA1c
Determination, the Japan Diabetes Society. J Jpn
Diabetes Soc 1994; 37: 855-64.
la conception de l’étude à des
experts des centres sélectionnés
pour participer à cette analyse
participer à la sélection des
( )
meilleures propositions.
6 Arnquist H, Wallensteen M, Jeppsson JO.
Standardization of long-term glucose measurements
established. Lakartidningen 1997; 50: 4789-90.
Le concept fondamental
est que l’HbA1c sera
7 Jeppsson JO, Kobold U, Barr J, Finke A, Hoelzel W,
Hoshino T, Miedema K, Mosca A, Mauri P, Paroni R,
Thienpont L, Umemoto M, Weykamp C; International
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine (IFCC). Approved IFCC reference method for
the measurement of HbA1c in human blood. Clin Chem
Lab Med 2002; 40: 78-89.
comparée au MBG.
Le Groupe de travail examinera ces
propositions et procèdera à la sélection
finale. Le concept fondamental est
que l’HbA1c sera comparée au MBG.
8 Hoelzel W, Weykamp C, Jeppsson JO, Miedema K, Barr JR,
Goodall I, Hoshino T, John WG, Kobold U, Little R,
Mosca A, Mauri P, Paroni R, Susanto F, Takei I,
Thienpont L, Umemoto M, Wiedmeyer HM; IFCC Working
Group on HbA1c Standardization. IFCC reference system
for measurement of hemoglobin A1c in human blood
and the national standardization schemes in the United
States, Japan, and Sweden: a method-comparison
study. Clin Chem 2004; 50: 166-74.
Ce dernier sera mesuré à partir d’un
contrôle glycémique continu pendant
48 heures, complété par la mesure de
la glycémie capillaire au moins huit fois
par jour. Des mesures simultanées de
l’HbA1c seront effectuées. Des évaluations
Juin 2005 Volume 50
Numéro 2
30