Prescription de l`éducation - rlm

PRESCRIPTION DANS LE CADRE D’UN
TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE II
Education au diabète
PRESCRIPTION DANS LE CADRE D’UN
TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE II
Vignette patient
Cachet du médecin prescripteur :
Date :
Signature :
PRESCRIPTION DANS LE CADRE D’UN
TRAJET DE SOINS DIABÈTE DE TYPE II
Vignette patient
Education au diabète
 Education de départ à domicile (5 x 30 min)
 Education de départ via 1 centre de convention,
UNIQUEMENT en raison d’une situation médicale
complexe ou d’un manque d’éducateur en 1ère ligne
 Education complémentaire (maximum 5 x 30 min)
Nombre : ………. x 30 min
Séances à réaliser dans les 365 jours qui suivent
la première prestation d’éducation de départ
 Education de suivi (maximum 2 x 30 min /an)
Nombre : ………. x 30 min
 Education supplémentaire, en cas de problème
(contrôle insuffisant, changement de traitement...
(Maximum 4 x 30 min/an)
Nombre : ………. x 30 min
But :
.........................................................................................
..........................................................................................
.........................................................................................
 Education pour le renouvellement du glucomètre
(possible après 3 ans ; 1 séance de 30 min)
Cachet du médecin prescripteur :
Date :
Signature :
Pour les patients n’ayant
PAS ENCORE REÇU d’éducation de départ.
Pour les patients ayant
DÉJÀ REÇU l’éducation de départ
Renseignements (facultatif)
HbA1c :
Traitement suivi :
Remarques :
Pour les patients n’ayant
PAS ENCORE REÇU d’éducation de départ.
 Education de départ à domicile (5 x 30 min)
 Education de départ via 1 centre de convention,
UNIQUEMENT en raison d’une situation médicale
complexe ou d’un manque d’éducateur en 1ère ligne
Pour les patients ayant
DÉJÀ REÇU l’éducation de départ
 Education complémentaire (maximum 5 x 30 min)
Nombre : ………. x 30 min
Séances à réaliser dans les 365 jours qui suivent
la première prestation d’éducation de départ
 Education de suivi (maximum 2 x 30 min /an)
Nombre : ………. x 30 min
 Education supplémentaire, en cas de problème
(contrôle insuffisant, changement de traitement...
(Maximum 4 x 30 min/an)
Nombre : ………. x 30 min
But :
.........................................................................................
..........................................................................................
.........................................................................................
 Education pour le renouvellement du glucomètre
(possible après 3 ans ; 1 séance de 30 min)
HbA1c :
Traitement suivi :
Renseignements (facultatif)
Remarques :