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IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE Auteurs : A DAADOUCHA , N ARIFA ACHOUR , I HASNI , K MRAD DALI , H JEMNI , H KRIFA , K TLILI SOUSSE - TUNISIE INTRODUCTION • Plus en plus fréquents • Incidence est entrain d’augmenter avec l’augmentation • • • des incidences de traumatisme crânien Touche le plus souvent les sujets jeunes Témoignent de traumatisme violent Risques de complications graves – – – Nerveuses (12 paires crâniennes, tronc cérébral,...) Brèche ostéo-méningée Vasculaires (artères carotides internes, veines jugulaires internes,...) • pronostic fonctionnel / pronostic vital • TDM+++ – Diagnostic positif / bilan lésionnel SITUATIONS CLINIQUES • Situation d’urgence : – Au cours d’une TDM (traumatisme crânien) – Signes d’appels liés directement à un traumatisme de la base de crâne (otorragie, otorrhée, rhinorrhée, paralysie faciale,...) • Urgence différée : signes cliniques qui apparaissent quelques heures à quelques jours après le traumatisme (otorrhée, rhinorrhée, … ) • Tardivement : – vertiges, surdité, méningites à répétition,... MOYENS D’EXPLORATIONS • Radiographies standard : indiquées • TDM : • IRM : l’examen de choix indications particulières ne sont plus TDM • Technique : – Mode multicoupes +++ – – – – – Coupes fines (0,5mm) Chevauchées Reconstructions multiplanaires Fenêtre adaptée Angio-scanner dans les complication vasculaires : (thrombophlébite cérébrale,… ) IRM – Techniques : Séquences multi- planaire , en pondération T1 et T2 Séquences volumiques sur la structure neurologique étudiées Séquences angiographiques sont réalisées , en cas de complications vasculaires – Indications particulières – Complications rare • Brèche ostéo-méningée • Vasculaires : fistules carotidiennes ,thrombophlébite cérébrale ... DIFFERENTS TYPES DE LESIONS • les particularités sont liées aux : - mécanismes physiopathologiques - conséquences et complications • Fractures de l’étage antérieur • Fractures de l’étage moyen • Fractures de l’os temporal • Fractures de l’étage postérieur • Brèches ostéo-méningées • Complications vasculaires • Radio-anatomie+++ FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Rappel anatomique – Os frontal – Ethmoïdal (lame verticale et lame criblée) – Sphénoïdal (petites ailes du sphénoïde) FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR – Rapports • Face inférieure du cerveau (frontal+++) • Globes oculaires • Filets olfactifs • Sinus frontal • Surplombe les fosses nasales et les orbites FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Mécanismes (en fonction du point d’impact) - Choc médian (fx médiobasicranienne) – Choc latéral (fx latérobasicranienne) – Fx irradiée à partir de la voûte FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Choc médian fractures médiobasicraniennes Sinus frontal et ou le complexe nasoéthmoïdo-maxillofronto-orbitaire FRACTURES DE L’ETAGE • Choc latéral ANTERIEUR fractures latérobasicraniennes Fx fronto-orbtaires ou fronto-sphénotemporales FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Fractures irradiées de la voûte à la base du crâne Fracture complexe de la base du crâne Fracture complexe irradiée de la voute à la base du crâne Fracture complexe irradiée de la voute à la base du crâne FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Risques – Atteintes des structures neuro-encéphaliques (lobes frontaux, brèches ostéo-méningées,...) FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR – Atteinte des structures neuro-ophtalamologiques par déplacement osseux ou par contusion directe (ex: fx du canal optique,hématome, incarcération de tissus périorbitaires,...) FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR – Atteinte des structures olfactives FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR – Atteinte du sinus frontal (sinusite, mucocèle posttraumatique,...) FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR – Complications vx (thrombose de la veine centrale de la rétine, fistule carotido-caverneuse) • FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN Rappel anatomique – Surplombe le nasopharynx et les espaces profonds de la face – Essentiellement le sphénoïde – Forme d’oiseau avec des ailes déployées – Fente sphénoidal ( ), foramen rond ( ), foramen oval ( )foramen spinosum ( ), canal carotidien ( ), trou déchiré antérieur,…. FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN • Risques – Complications neurologiques – Complications nerveuses (V,...) – Complications vasculaires (carotides internes,...) FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Rappel anatomique – Écaille • Partie verticale • Partie horizontale (portions pré, sus et rétro-méatiques) • Partie verticale rétro-méatique FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Rappel anatomique – Os tympanal FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Rappel anatomique – Rocher • Zones de faiblesse – Cavité tympanique: paroi antérieure et toit (tegmen) – Antre – Mastoïde • Zones de force: os dense labyrinthique FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Mécanismes – Longitudinal – Transversal FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Mécanisme longitudinal – Abord latéral – 5 points de propagation (d’avant en arrière): • Écaille horizontale • • • • préméatique (a) Écaille horizontale susméatique (b) Écaille horizontale rétroméatique (c) Suture pétrosquameuse (d) Partie postérieure du rocher (e) Imagerie de l’oreille Francis veillon Editions Médecine – sciences Flammarion FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Mécanisme longitudinal • Pénétration dans l’os temporal par l’écaille verticale propager vers l’écaille horizontale en avant, au dessus ou en arrière du CAE cavité tympanique • Soit l’onde de choc s’arrête • Soit l’onde de choc se propage – Paroi antérieure de la cavité tympanique – Grande aile du sphénoïde et sinus sphénoïdal – Os frontal et le toit de l’orbite opposée réalisant une fracture oblique de la base du crâne FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Mécanisme transversal – Plus rare – Trajet transversal de dedans en dehors :10% des cas (aborde le temporal à partir de l’écaille de l’occipital) – Fracture du rocher (structures labyrinthiques, fenêtre ronde et fenêtre ovale) FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Différents types de fractures – Fx tympano-labyrinthiques ++++ • Oreille moyenne , oreille interne – Traumatismes de la chaîne ossiculaire – Autres FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Fractures tympano-labyrinthiques – 2 types • Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne (parallèles à l’axe de la cavité tympanique) • Fx trans-labyrinthiques (oreille interne) FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Fractures extralabyrinthiques Imagerie de l’oreille Francis veillon Editions Médecine – sciences Flammarion Propagation fracturaire de l’ écaille vers l’oreille moyenne Fracture extra labyrinthique avec comblement des cellules mastoïdiennes Fracture extra-labyrithique : comblement de la caisse avec traumatisme de la chaine ossiculaire FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Fractures translabyrinthiques Mécanisme longitudinal Mécanisme transversal Imagerie de l’oreille Francis veillon Editions Médecine – sciences Flammarion FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Traumatisme de la chaîne ossiculaire • Luxation avec disparition des rapports articulaires normaux • Fractures • Ex fx de la longue apophyse de l’enclume Section de la manche du marteau, processus lenticulaire de l’enclume, bouton de l’étrier Luxation incudostapédienne (disparition des rapports normaux) Lésion de l’étrier (disparition du nodule blanc de l’étrier au contact de la fenêtre ovale) Rapport normal entre la tête du marteau et le corps de l’enclume Dislocation incudomalléaire (accentuation de la distance entre la tête et le corps et l’enclume) Imagerie de l’oreille Francis veillon Editions Médecine – sciences Flammarion FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Autres types de fractures • Fracture irradiée à partir de la voûte passant par le CAE • Fracture comminutive Fractures tympano-labyrintiques bilaterale Fracture translabyrinthique FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Paralysie faciale • 2 – 3% des traumatismes crâniens • Immédiate / progressive / tardive • Fx extra-labyrinthques / fx trans-labyrinthques • Lésions ischémiques œdémateuses / • embrochage par esquille osseuse Étude clinique + électrophysiologique niveau lésionnel FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Paralysie faciale • TDM • Maximum lésionnel :ganglion géniculé – Lésions osseuses • Fracture de la paroi antérieure de la caisse • Fracture du tegmen – Si absence de lésions osseuses contusion • Plus rarement :CAI (portion tympanique) dans les fractures translabyrinthiques FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Complications des fractures du rocher par atteinte cochléovestibulaire • Fistule péri-lymphatique avec rupture de la fenêtre ronde • TDM: opacité de la niche, fenêtre ronde • Fx ou luxation de la platine • Commotion labyrinthique FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR • Rappel anatomique – Gouttière basilaire, trou occipital, protubérance occipitale interne – Comporte latéralement : masses latérales de l’occipital, le canal condylien, les foramens jugulaires, les CAI, facettes cérébelleuses de l’occipital, gouttière du sinus latéral FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR • Risques – Lésions neurologiques – Atteinte du trou déchiré postérieur (veine jugulaire interne) – Fractures des masses latérales (atteinte des sinus latéraux: dilacération, thrombophlébite cérébrale) BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM • Complication grave et rare • Solution de continuité ostéo-méningée écoulement du LCR dans une cavité aérique de la base du crâne • Rhinorrhée, otorrhée • Méningites à répétition • Imagerie: diagnostic positif et topographique orienter le geste chirurgical • Couple TDM/IRM BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM • TDM • • • • • – Apport : surtout étude des structures osseuses Procubitus (lésions suspendues/épanchement liquidien) Manœuvre Coupes fines (0,5mm), chevauchées Si rhinorrhée étages antérieur et moyen Si otorrhée du bord inférieur du CAE jusqu’au bord supérieur du rocher BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM • TDM • Solution de continuité osseuse (trajet/topographie/épaisseur) + opacité suspendue dans une cavité aérique de la base du crâne • Solution de continuité osseuse + pneumocéphalie • Lésions cérébrales ± associées BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM • IRM • En complément de l’examen TDM • Apport: meilleure étude de la circulation du LCR • • et meilleure étude des structures neurologiques sous jacentes Séquences classiques multiplanaires Séquences volumiques fines sur la zone d’intérêt très pondérées T2 avec saturation du signal graisseux pour mieux flasher le signal du LCR BRECHE OSTEO-MENINGEE BOM • IRM •Interruption de l’hyposignal ostéoméningé par l’hypersignal T2 du LCR qui met en continuité des cavités aériennes avec des espaces sous arachnoïdiens •Signes indirects: ptose du parenchyme cérébral en regard de la brèche et les signes de gliose à ce niveau Gliose frontale Gliose frontales FRACTURE DE L’APEX ORBITAIRE : Sphénoïde , Canal optique , La fissure orbitaire supérieure Lésions redoutables : atteinte des nerfs optique , oculo- moteurs ,thrombose de la veine centrale de la rétine Fracture sphénoïdale ( grande aile ) avec présence des esquilles osseuses comblant le canal optique et la fissure sphénoïdale COMPLICATIONS VASCULAIRES • Rares • Graves • Souvent tardives / parfois précoces • variées • Artérielles – Dissections post-traumatiques Rares accidents ischémiques • Veineuses – Dilacérations – Thromboses: thrombophlébite cérébrale (sinus latéral, de la veine centrale de la rétine,...) • Fistules artério-veineuses – Fistule carotido-caverneuse (fracture étage antérieur de la base du crâne) CONCLUSION • Groupe très polymorphe • Lésions potentiellement graves (pronostic fonctionnel et vital) • Certaines urgence diagnostique et thérapeutique • Certaines se manifestent tardivement • TDM+++ • Bonne connaissance de l’anatomie aide fondamental au diagnostic
