Avant-bras Prise en charge des fractures du radius

M
ise au point
Avant-bras
Prise en charge des fractures
du radius distal
Gilles Cohen
Paris
Liporace FA, Adams MR, Capo JT, Koval KJ
Distal radius fractures.
J Orthop Trauma 2009 ; 23 : 739-48.
culaire. L’ensemble des études citées dans cet article
apportent des résultats contradictoires tant sur le type
d’immobilisation à adopter que sur les critères définissant
les fractures stables pour lesquelles un traitement non
chirurgical pourra a priori être proposé. Il apparaît cependant que, lorsqu’un traitement orthopédique est indiqué
(fracture dite « stable »), une simple immobilisation par
manchette suffit (plâtre ou résine). Une radiographie de
contrôle sera faite au 7e jour puisque 75 % des déplacements secondaires surviennent lors de la première
semaine.
Les auteurs retiennent comme critères de stabilité des
fractures : les fractures non déplacées et/ou les fractures
déplacées avec un raccourcissement faible du radius
(moins de 2 mm), une pente radiale de profil neutre ou de
10° supplémentaires au plus au côté controlatéral.
Cet article fait le point sur les différentes modalités de
prise en charge des fractures du radius distal.
Incidence
Les fractures du radius distal sont en constante augmentation, notamment chez les femmes de plus de 35 ans. C’est
la fracture la plus fréquente. On en dénombre 200 000 par
an aux États-Unis. Ce phénomène est, bien sûr, lié à la
baisse du taux d’œstrogène responsable d’une diminution
de la trame osseuse et, donc, d’une augmentation du
risque de fracture. On distingue deux catégories de fracture : celles à basse cinétique touchant préférentiellement
la femme âgée et celles à plus haute cinétique concernant
l’homme jeune.
Biomécanique
Traitements chirurgicaux
La sévérité d’une fracture, l’importance de son déplacement, voire le résultat clinique à 1 an sont proportionnellement liés à l’état d’ostéoporose avancée du patient. Bien
sûr, l’index radio-ulnaire inférieur, l’âge et l’importance de
la bascule dorsale influeront sur la stabilité métaphysaire,
l’alignement de l’articulation radiocarpien et, donc, sur le
résultat clinique final.
Brochage intrafocal (technique de Kapandji)
Cette méthode de fixation apporte de bien meilleurs
résultats que le traitement orthopédique pour les fractures
déplacées, tant au niveau de la récupération fonctionnelle
que du maintien de la réduction de la fracture. Son efficacité s’exprime davantage dans le maintien de la hauteur
du radius que sur la stabilisation des pentes radiales de
face et de profil.
Le brochage intrafocal peut être associé à un fixateur
externe chez l’adulte jeune lorsque deux corticales sont
comminutives, améliorant significativement les résultats
clinique et radiologique.
Cette association est également fréquente chez le patient
âgé puisqu’elle est indiquée lorsqu’il existe une corticale
comminutive.
Traitement
Traitement non chirurgical par immobilisation
Historiquement proposé chez le patient âgé, ce traitement repose sur le « ligamentotaxis » pour réduire la fracture. Son efficacité est nulle sur les fractures à
enfoncement articulaire du fait de l’atteinte des attaches
ligamentaires pouvant aboutir à une dégénérescence arti-
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Le fixateur externe « radial pur »
Traitement chirurgical par plaque interne
Les fiches du fixateur externe sont exclusivement placées
sur le radius, en épiphysaire et en diaphysaire de part et
d’autre du foyer de fracture. Les fiches distales sont utilisées comme « joystick » pour réduire la fracture. Ce mode
de fixation externe a montré sa supériorité par rapport au
fixateur qui ponte l’articulation radiocarpienne et dont le
fonctionnement nécessite un ligamentotaxis efficace, ce
qui n’est pas toujours le cas dans les fractures articulaires
ou à bascule antérieure.
Ainsi, le fixateur externe « radial pur » apporte des résultats intéressants sur la réduction radiologique de la fracture, mais aussi dans la récupération des mobilités
articulaires du poignet et de la force. La morbidité d’une
telle technique ne semble pas plus importante par rapport
aux autres techniques usuelles.
Initialement mises en place sur la face dorsale, les plaques
palmaires ont rapidement été préférées par les chirurgiens
pour éviter les nombreuses complications tendineuses
dont elles étaient sujettes à l’origine.
L’introduction des plaques verrouillées a apporté une rigidité telle qu’une mobilisation précoce est désormais
possible, permettant une excellente récupération des
mobilités du poignet et de la force pour une morbidité
bien moindre.
Traitement par « Spécifique-Fragment » fixation
Cette méthode utilise des miniplaques et agrafes qui
maintiennent individuellement une multitude de fragments osseux fracturés. Cette pratique a montré sa supériorité sur la rigidité du montage en comparaison avec les
méthodes de synthèse chirurgicale par fixateur externe.
Elle pourrait permettre selon la rigidité du montage une
mobilisation précoce. Sa grande maniabilité et sa capacité
à fixer électivement des petits fragments osseux articulaires lui ont permis d’être adoptée par plusieurs centres
spécialisés.
Le fixateur externe pontant l’articulation radiocarpienne
Les fiches proximales sont placées sur la diaphyse du
radius et les fiches distales sont situées sur le 2e métacarpien de sorte que le fixateur « ponte » l’articulation radiocarpienne.
Ce type de montage a montré sa supériorité sur le traitement orthopédique des fractures du radius distal déplacées, mais la rigidité de ce système est bien moins efficace
en comparaison avec les autres fixations chirurgicales
quelles qu’elles soient. Ce mode de fixation est surtout
utilisé en complément d’ostéosynthèse avec des broches
ou même des plaques. Son mode de fonctionnement
nécessite un ligamentotaxis efficace des ligaments radiocarpiens, ce qui n’est pas toujours le cas pour les fractures
articulaires.
L’ajout d’une 5e fiche de fixateur externe au niveau du
fragment distal du radius apporterait davantage de solidité
au montage afin d’éviter les pertes de correction postopératoire ainsi que les pertes de hauteur.
Aussi rencontrons-nous davantage de complications avec
ce type de montage telles des pseudarthroses, des raideurs
postopératoires, des irritations des branches sensitives du
nerf radial et des infections des fiches.
Fixation intramédullaire du radius distal
Cette nouvelle technique utilisant le Micronail® permet
un traitement mini-invasif des fractures du radius distal.
Le clou (nail) est introduit par la styloïde radiale et
comprend trois vis distales de 2,4 mm sous-chondrales
et d’orientation divergente antérieure et postérieure.
Il existe également deux vis proximales introduites à
l’aide du viseur de l’ancillaire. Le clou est entièrement
intramédullaire. Cette technique d’ostéosynthèse serait
indiquée pour les fractures extra-articulaires, voire les
fractures articulaires simples.
Les fractures associées de la styloïde ulnaire
Les effets d’une fracture de la styloïde ulnaire non
traitée, associée à une fracture du radius distal, ont largement été discutés, mais non unanimement reconnus.
Certains auteurs redoutent une instabilité de l’articulation radio-ulnaire distale (RUD), ou des perforations
du Triangular FibroCartilage Complex (TFCC), voire
des répercussions sur la mobilité et la force du poignet.
Il semblerait que les fractures de la base de la styloïde
déplacées de plus de 2 mm soient significativement à
l’origine d’une instabilité de l’articulation RUD. Elles
sont donc une indication idéale à une ostéosynthèse par
broche.
Traitement chirurgical assisté par arthroscopie
Bien que cette pratique nécessite une courbe d’apprentissage non négligeable, elle permet de contrôler l’absence
de marches d’escalier articulaires persistantes passées
inaperçues à la radioscopie peropératoire. Elle permet
surtout de détecter et de traiter des lésions ligamentaires
intracarpiennes souvent associées au traumatisme du
poignet.
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lisation postopératoire et d’améliorer la récupération des
mobilités articulaires.
En conclusion, les auteurs proposent un arbre décisionnel
sur la prise en charge thérapeutique des fractures du
poignet. Selon des critères précis préalablement cités,
il sera proposé ou non un traitement chirurgical. En cas de
traitement chirurgical, le choix de la technique utilisée
semble davantage lié à l’habitude et/ou à l’expérience du
chirurgien.
Supplémentation ostéobiologique
Plusieurs études prospectives et randomisées vantent les
effets des dérivés du phosphate de calcium associés au traitement chirurgical par broche.
Les études biomécaniques sur sujets cadavériques rapportent une meilleure rigidité des ciments phosphocalciques
par rapport à des broches de Kirschner. Leur association
augmente significativement la stabilité postopératoire de
la fracture et permettrait de diminuer la durée d’immobi-
Cet article présente une mise au point sur la prise en charge thérapeutique des fractures du poignet. Excepté peut-être
la fixation intramédullaire du radius distal, aucune nouveauté n’apparaît sur les différentes techniques proposées.
On pourrait reprocher le fait d’évoquer exclusivement la technique de Kapandji pour l’ostéosynthèse par broche alors
que la tendance actuelle est de proposer un brochage mixte à quatre broches (Kapandji associé à une broche styloïdienne). On regrette également l’absence de comparaison entre l’ostéosynthèse par broche versus plaque antérieure,
notamment en fonction de l’âge du patient opéré. On aurait souhaité de la part d’auteurs expérimentés davantage de
précisions (voire de pertinence) dans l’arbre décisionnel en conclusion. Cependant, l’article s’appuie sur une bibliographie complète et de qualité.
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