Le Conflit Fémoro-Acétabulaire Antérieur Aloïs Espié Clinique Toulouse Lautrec 2014 Syndrome dynamique Hanche normale Effet pince Types de Conflit Effet came Conflit mixte : effet came + effet pince Conflit Fémoro-Acétabulaire Antérieur ( CFAA ) FemoroAcetabular Impingement ( FAI ) Pubmed Vulpius & Stöffel , 1913 Compère , 1950 Heyman , 1957 Smith-Petersen , 1936 Carlioz , 1968 GANZ Reinhold et al. Femoroacetabular impingement : a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2003 Conflit Fémoro - Acétabulaire Antérieur Effet came Défaut d’offset cervico-céphalique antéro-supérieur Effet pince Excès de couverture acétabulaire antéro-supérieure - Epiphysiolyse ( Vulpius & Stöffel 1913 ) - OPH : Maladie de Legg Perthès Calvé - Coxarthrose évoluée ( conflit secondaire ) - Cal vicieux après fracture col fémoral - Ostéochondrome col fémoral - Congénitale : antéversion fémorale excessive Compere . JBJS Am . 1950 Excès de couverture acétabulaire : - Global : Coxa profunda Protrusion acétabulaire - Localisé : Excès de paroi antérieure Défaut de paroi postérieure Rétroversion acétabulaire → Congénital / Constitutionnel → Iatrogénique : → Croissance : correction excessive de dysplasie de hanche remodelage acétabulaire post épiphysiolyse Remodelage post-épiphysiolyse Classification de Jones et al. : remodelages cervicaux après épiphysiolyse Hanche normale Remodelage post-épiphysiolyse Classification de Jones et al. : remodelages cervicaux après épiphysiolyse Epiphysiolyse : Stress du cartilage de croissance : peu évoluée - facteurs intrinsèques - facteurs extrinsèques Genèse Activités habituelles sportives ou professionnelles Révélation Conflit Fémoro - Acétabulaire Antérieur AU FINAL - Biomécanique plurifactorielle - Surmenage coxo-fémoral (sportifs + + ) - CFAA = Symptomatologie + Anomalies morphologiques Morphologie à risque dans la population générale : 9 à 44 % ! Aspect d’EFS chez les patients avec PTH pour coxarthrose : 25 à 35 % ! Murgier & Espié . Frequency of rx signs of epiphysiolysis in coxarthrosis. Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Sujets jeunes hommes + + - Trauma initial 1 / 3 des cas - Longue évolution - Douleurs - « Dérangement interne » Mobilités articulaires : déficit de rotation interne + + Test du conflit « anterior impingement test » FABER test Bassin de Face Frog Leg 45-45-30 Espié et al. 45°-45°-30°Frog-leg radiograph for diagnosing cam-type anterior femoroacetabular impingement: Reproducibility and thresholds OTSR. Dec 2014 Aspect en crosse de pistolet Angle normal < 55-60° Angle Valeur - Seuil = 55 à 60° Offset cervico-céphalique Valeur - Seuil = 5 à 7 mm 5 - 7 à 12 mm : offset normal < 5 - 7 mm : effet came Excès de couverture acétabulaire : - globale : coxa profunda - localisée : paroi antérieure trop couvrante rétroversion acétabulaire protrusion acétabulaire insuffisance de la paroi postérieure : « posterior wall sign » « cross over sign » * Signe du croisement Géode cervicale : « herniation pit » Ossifications labrales Projection médiale de l’épine ischiatique Indentation & réaction corticales ( effet pince + + ) Bilan cartilagineux + + + et du labrum Délaminations + + Reconstructions spécifiques 3D nécessaires : Coupes Radiales + + + Os acetabuli Effet came : Lésions antéro-supérieures + + Effet pince : Lésions plus diffuses Lésions de « contrecoup » Déchirure labrale Géode cervicale Objectifs : Douleur Fonction Arthrose Eléments orientateurs : Traitement médical Age Signes arthrosiques Lésions labrales et cartilagineuses Importance de l’asphéricité Sévérité de la rétroversion Traitement chirurgical spécifique Arthroplastie - Modification des activités : Emara et al. Conservative treatment for mild FAI. J Orthop Surg 2011 restrictions sportives évitement des activités sollicitant excessivement la hanche - AINS - Physiothérapie antalgique - Contre-Indication du stretching, du travail des amplitudes articulaires - Viscosupplémentation Abate et al. FAI : Is hyaluronic acid effective ? KSSTA 2014 Traitement kiné. toujours indiqué mais patients jeunes, aux attentes sportives, longue histoire algique … Vulpius & Stöffel , 1913 Smith-Petersen , 1936 Heyman , 1957 Carlioz , 1968 Traitement fonctionnel non suffisant Luxation chirurgicale Chirurgie conservatrice Approche antérieure mini-invasive ( + / - arthroscopie ) Solution 100 % arthroscopique ( + fluoroscopie ) En fonction du type de conflit : - Ostéoplastie cervicale - Ostéoplastie acétabulaire - Gestes associées cartilagineux & labraux - Grosse correction architecturale Ostéoplastie cervicale Rétablissement - de la sphéricité - de l’offset antérieur Ostéoplastie acétabulaire Ostéotomie de réorientation acétabulaire Si rétroversion importante Lésions du labrum Fréquentes Selon l’état lésionnel résection réinsertion désinsertion - acétabuloplastie antérieure - réinsertion Lésions du cartilage - Ablation de fragments ostéo-cartilagineux - Résection de clapets cartilagineux - Micro-forages de Pridie - Dans le futur : Mosaïc plasty ? Greffe de chondrocytes ? Déchirure labrale Clapet cartilagineux A B C D Réalisation de microfractures, selon Crawford et al. A : Préparation du défect cartilagineux à la curette. B : Poinçon de microfracture. C : Microfractures espacées de 3 à 4 mm D : Formation du caillot 3 grandes approches : Chirurgie à ciel ouvert avec luxation Chirurgie mini-invasive - Hueter +/- arthroscopie - Voie antéro-latérale Arthroscopie (+ fluoroscopie) Mais : - pas d’appui pendant 6 semaines - risque d’ostéonécrose - risque de pseudarthrose - gène du matériel Voie d’abord antérieure mini-invasive sans luxation Mini Hueter + Arthroscopie entre Tenseur du fascia lata et Droit antérieur Voie d’abord antéro-latérale Mini-invasive Intervalle musculaire entre moyen fessier et tenseur du fascia lata Pas de luxation Pas de traction sur table orthopédique Même abord que pour les PTH Patient en décubitus latéral Incision cutanée : 6 cm Sur une ligne joignant EIAS & crête trochantérienne Incision du tractus ilio-tibial 2 cm en arrière du tenseur du fascia lata Pas de risque pour le Nerf cutané latéral de la cuisse Exposition de la capsule articulaire Capsulotomie « en T » Labrum Cartilage céphalique Bump ostéo-chondral Acétabuloplastie Cervicoplastie Espié, Chiron, et al. Surgery for femoroacetabular impingement using a minimally invasive anterolateral approach: analysis of 118 cases at 2.2-year follow-up. Orthop Traumatol Surg Res. 2012 120 cas de CFAA Age moyen 34 ans Résultats au recul moyen de 2,2 ans 77% de satisfaction – reprise du sport Gain en F° et R° Int. Scores fonctionnels : + 50% 3% de conversion en PTH (Tönnis 2 et 3) Discussion : Revue de la Littérature Luxation Voie antérieure Arthroscopie Traitement chirurgical conservateur : Quelle voie ? ► Par luxation : Technique invasive Complications possibles nombreuses ► Par voie antéro-latérale mini-invasive : Technique simple Peu de complications Résultats à court terme : parmi les meilleurs ► Par arthroscopie : Technique plus complexe Moins précise Suites post-op simples Résultats à long terme : à suivre… Arthrose secondaire évoluée PTH de l’adulte jeune et actif Voies mini-invasives (antérieures + + ) Mini-PTH et Resurfaçage Planification informatique Chirurgie naviguée « Couple dur-dur » Je vous remercie