Mettons en pratique le traitement des dyslipidémies selon les

Louvain Med. 2012; 131 (4): 166-176
166
À travers l’analyse d’un cas clinique,
nous revoyons les différentes étapes
décisionnelles du traitement des dysli-
pidémies selon les nouvelles recom-
mandations Européennes et Belges.
Nous essayons de nous y conformer au
mieux pour le bien de nos patients tout
en tenant compte, bien sûr, des limita-
tions économiques requises par l’INAMI
il y a deux ans.
MOTS-CLEFS
Prévention,maladie cardiovasculaire, risque
cardiovasculaire,cholestérol, Triglycérides,
HDL cholestérol, Diabète.
O. S. Descamps
Mettons en pratique le traitement
des dyslipidémies selon les nouvelles
recommandations européennes
INTRODUCTION
Les récentes recommandations publiées par l’EuropeanAtherosclerosis Society et l’Euro-
pean Society of Cardiology (
1 ) ont apporté quelques nouveaut és par rapport à celles du
précédent « Joint European Societies’ Task Force guidelines on the prevention of CVD in
clinical practice » de 2007 (
2 , 3 ). Ces nouveautés ont été résumées pour l’e ssentiel dans
deux articles précédents (
4 , 5 ). Parmi les plus importantes : la stratifi cation plus nuancée
du risque en quatre catégories (très élevé, élevé, modéré, bas) plutôt qu’en deux (élevé,
bas), avec la possibilité de nuancer le calcul du risque par SCORE en fonction du choles-
térol HDL, le renforcement des cibles de cholestérol LDL (LDL-C), l’arrivée d’une nouvelle
cible, le cholestérol non-HDL (non HDL-C) et une stratégie pour faire face au problème de
tolérance (musculaire et hépatique).
Ici, nous apporterons un éclaircissement pratique à l’utilisation de ces recommanda-
tions à partir d’un algorithme qui les schématise (fi gure 1) et à travers l’analyse d’un
cas clinique pas à pas (en italique dans les encadrés ci-dessous). Le cas discuté a été
imaginé pour regrouper une série de diffi cultés dans la prise de décision thérapeutique.
Nous partirons aussi du principe que la patiente a déjà reçu tous les soins pour améliorer
les autres facteurs de risque (mais sans perte de poids, et sans réduction suffi sante de sa
tension artérielle). Loin d’être un cas de fi gure exceptionnel, il s’avère malheureusement
qu’il est plus diffi cile de réduire quantitativement ces facteurs de risque que le taux de
cholestérol. Nous essayons aussi de nous conformer aux limitations exigées par l’INAMI
en matière de prescription de médicaments « bon marché », qui doivent impérativement
être balancées par le bien du patient.
La patiente, une femme de 59 ans, vient nous consulter parce qu’elle a atteint
l’âge auquel sa sœur a fait un infarctus il y a deux ans.
Histoire personnelle : une épreuve d’effort récente normale avec un effort sous
maximal.
Histoire familiale : sa mère est obèse et diabétique traitée environ depuis l’âge
de 60 ans, et sa sœur a bénéfi cié d’un pontage coronarien,
suite à un infarctus, à 59 ans.
Habitudes hygiéno-diététiques : fumeuse (15 cigarettes par jour), sédentaire
(travaille dans un bureau, ne pratique pas de
sport, et ne se livre qu’à des loisirs d’intérieur).
Examen clinique : poids : 92 kg ; taille 1,74 m (Index Masse Corporelle – IMC :
30,5 kg/m²) ; tour de taille : 99 cm ; Pression artérielle :
145 / 85 mm Hg, pas de souffl e, pas de xanthome, pas d’arc
cornéen.
Biologie : cholestérol total : 227 mg/dl; cholestérol HDL (HDL-C) : 33 mg/dl;
triglycérides (TG): 385 mg/dl: cholestérol LDL (LDL-C) : 117 mg/dl
(tableau 1); glycémie : 112 mg/dl ; fonction rénale, hépatique et thyroï-
dienne normale.

167
Pour les autres (« A ») patients diabétiques sans les caracté-
ristiques ci-dessus (il est jeune et n’a aucun facteur de risque)
et aussi pour les autres patients, qui ont un facteur de risque
particulièrement sévère ou intense (« I ») même s’il est isolé
(« I »), comme une hypercholestérolémie familiale (cholestérol >
300 mg/dl) ou une hypertension artérielle sévère (>180 mm Hg),
il a un « risque élevé ».
Tous les autres individus qui ne présentent pas l’une des carac-
téristiques ci-dessus, devront faire l’objet d’un questionnement
(« QUE ») , dernière syllabe de l’acronyme « C.A.R.D.I.A.QUE »)
par SCORE Belgique (
6 ).
1.2. SCORE avec deux nouveautés
SCORE est la charte utilisée depuis 2003 pour calculer le risque
de mortalité cardiovasculaire à 10 ans en fonction des cinq
facteurs classiques de risque (sexe, âge, habitude tabagique,
pression artérielle systolique et taux de cholestérol tota l). On
nuancera aussi ce risque de manière « semi-quantitative »
(plus haut ou plus bas) avec les autres facteurs de risque.
Première nouveauté: il est maintenant possible de nuancer de
manière quantitative le risque SCORE selon la présence d’an-
técédents familiaux et selon le taux de cholestérol HDL (1,
7 , 8 )
1. PREMIÈRE QUESTION (FIGURE 1) : QUEL EST
LE RISQUE CARDIOVASCULAIRE DU PATIENT ?
En quelques questions rappelées par les lettres et syllabes de
l’acronyme « C.A.R.D.I.A.QUE. », il est facile de positionner le
patient dans une des quatre catégories (fi gure 1).
1.1. Acronyme « C.A.R.D.I.A.QUE. »
S’il y a une histoire de maladie cardiovasculaire (« C »), coro-
narienne ou cérébro-vasculaire ou artérielle ( « A » ) en général
(artérite périphérique, anévrisme, …), s’il y a une insuffi sance
rénale (« R ») défi nie par une fi ltration glomérulaire inférieure à
60 ml/min/1,73 m² ou si il y a un diabète (« D ») soit de type I
ou II compliqué de l’atteinte d’organe (microalbuminurie), ou de
type II sans complication mais chez un patient (comme c’est le
plus souvent le cas), âgé de plus de 40 ans et souffrant d’autres
facteurs de risque (notons que, dans le diabète, les trois condi-
tions de « Complication, d’Âge et de facteur de Risque, repro-
duisent aussi l’acronyme « CAR », ce qui peut constituer un
moyen mnémotechnique supplémentaire), on dira que le patient
est d’emblée à « risque très élevé »..
C. A. R. D. I A QUEC. A. R. D. I A QUE
Intense, Isolé
Diabète
C
ompliqué
CœurCœur
Questionner SCORE
Cholestérol > 300 mg/dL
HTA > 18/10 mm Hg
Autres Diabètes
(j
eune sans com
p
lication
)
C
ompliqué
Age > 40 ans
Risque
ArtèresArtères
(> 1 facteur)(> 1 facteur)
ReinRein
(j p )
CerveauCerveau +
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
+
SCORE
(%)
Ris
q
ue élevé Ris
q
ue bas
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
SCORE
(%)
Ris
q
ue très élevé Ris
q
ue modèré
q
q
LDL
q
q
LDL
115 /dL
LDL
< 70 mg/dL
Statine
(±association)
Pas de
statine
<
115
mg
/dL
statine)
(±
< 100 mg/dL
Statine
(±association)
HDL
SURVEILLANCE
SCORE
< 5%
SCORE
< 10%
non HDL
< 100 mg/dL non
HDL
< 130 mg/dL Lipide
Enzyme hépatique
Enzyme musculaire si myalgie
FIGURE 1
Algorithme du traitement des dyslipidémies en prévention cardiovasculaire.

168
Femmes Hommes
Nf F
Nf F
N
on
f
umeuses
F
umeuses
N
on
f
umeurs
F
umeurs
Age Age
Multiplier le SCORE par les
ft i
Multiplier le SCORE par les
ft i
m
Hg)
m
Hg)
HDL-C
(
mg/
dL
)
HDL-C
(
mg/
dL
)
f
ac
t
eurs c
i
-
dessous :
f
ac
t
eurs c
i
-
dessous :
o
lique (m
m
o
lique (m
m
(
mg/
dL
)
30 X 1,3 40 X 1,1 45 X 1
(
mg/
dL
)
30 X 1,8 40 X 1,5 45 X 1,2
r
ielle syst
o
r
ielle syst
o
55 X 0,9 60 X 0,8 70 X 0,7
55 X 1 60 X 0,8 70 X 0,7
e
ssion arté
r
e
ssion arté
r
Antécédents
familiaux
présent X 1,7 présent X 2
Autres facteurs
Autres facteurs
Pr
e
Pr
e
150
190
230
270
310
150
190
230
270
310
Autres
facteurs
Triglyc. > 150 mg/dL Tour de taille > 94 cm Sédentarité Précarité sociale
Pl à l’é h
Autres
facteurs
Triglyc> 150 mg/dL
Tour de taille > 80 cm Sédentarité
Précarité sociale
Pl à l’é h
Cholestérol total (mg/dL) Cholestérol total (mg/dL)
Pl
aque
à
l’é
c
h
o
artérielle Lp(a) > 3 mg/dL
Pl
aque
à
l’é
c
h
o
artérielle Lp(a) > 3 mg/dL
Antécédents
familiaux
00
FIGURE 2
Table de risque SCORE, calibrée pour la Belgique (risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans) et ajustement selon le taux de cholestérol HDL et des antécédents familiaux. Référence : Adapté de De Backer et al. (6) et Descamps O et al 2012 (8)

169
se limiter à un seul taux cible de LDL-C (< 100 mg/dl pour le
risque haut, et rien pour le risque bas) mais d’adopter des cibles
plus nuancées et pondérées selon le risque. Entre autre, un taux
cible très bas (>70mg/dl) de LDL-C pour les patients à risque le
plus élevé, puisque les études tendent à indiquer que c’est la
condition pour obtenir la régression des plaques d’athérome,
autrement dit « un rajeunissement » des artères.
Retenons aussi dés à présent que lorsque le taux de LDL-C est
indisponible (parce que non calculable, c’est le cas si le taux de
TG est > 400 mg/dl), nous nous baserons non plus sur le taux
de cholestérol total, comme cela était suggéré auparavant mais
sur le taux de cholestérol non HDL (voir §4).
2.1. Trois cibles
Pour chaque catégorie de risque, les cibles thérapeutiques sont
les suivantes : cholestérol LDL < 70 mg/dl si le risque est « très
élevé », < 100 mg/dl si le risque est « élevé », et < 115 mg/dl si
le risque est « modéré ». Pour certains patients « à risque très
élevé », où la cible de 70 mg/dl ne peut être atteinte (parce que
le LDL-C est trop élevé au départ), on recommandera de réduire
le taux de LDL-C d’au moins 50%. Dans la majorité des cas,
ceci exigera de prescrire une statine puissante (rosuvastatine,
atorvastatine), à dose appropriée ou l’association d’une statine
avec l’ezetimibe (Ezetrol
®
).
2.2. Quelle statine, à quelle vitesse et à quelle dose
La statine sera toujours le traitement de première intention
(même en cas de dyslipidémie mixte avec élévation du choles-
térol et des triglycérides, comme nous le verrons plus bas (§4)).
On commencera par la prescription de la statine à la dose la
plus effi cace compte tenu du taux de base et du taux cible de
LDL-C. On ajustera ensuite le traitement d’autant plus vite que
le risque est élevé. L’idéal serait en effet d’intensifi er, si cela
est nécessaire, le traitement rapidement pour obtenir la cible
souhaitée dans les plus brefs délais. L’observance et la satis-
faction du patient et du médecin en dépendent.
2.2.1. Aspects scientifi ques dans le choix de la statine
Scientifi quement, le choix et la dose de la statine doivent être
basés sur un critère quasi mathématique : la réduction du LDL-C
à obtenir. Le pourcentage de réduction nécessaire est facilement
estimable par l’écart entre le taux de départ du LDL-C et la valeur
cible à atteindre (fonction du niveau de risque) divisé par le taux
de départ du LDL-C.
C’est en fonction de ce pourcentage qu’on choisira la statine et
son dosage ? La fi gure 3 montre la puissance de réduction du
LDL-C de chaque traitement qui, pour les statines, est par ordre
croissant : fl uvastatine<pravastatine<simvastatine< atorvastatine
<rosuvastatine (
9 ). Un doublement de la dose de statine conduit,
en moyenne, à une diminution supplémentaire du taux de LDL-C
de 4 à 6 %. Une autre manière d’intensifi er le traitement est d’as-
socier à la statine un des autres médicamentsanti-dyslipidémiants
(voir les indices de multiplications dans la fi gure 2). On verra
dans notre exemple comment la prise en compte du HDL-C et
d’autres facteurs peut modifi er, parfois de manière importante,
le calcul du risque à l’échelle individuelle.
Autre nouveauté : on ne classera plus les patients selon une
seu le « frontière de risque » (en dessous ou au dessus de 5%),
mais sur base de trois « frontières de risque », 1%, 5% et 10 %.
Ainsi, si le risque SCORE est inférieur à 1%, il sera dit « bas »,
entre 1 et 5%, on parlera de risque « modéré », entre 5 et 10%,
de risque « élevé », et au dessus de 10%, de risque « très élevé ».
On voit comment d’un risque « modéré » de 4%, on peut passer à
un risque plus élevé mais plus réaliste de 15% en affi nant avec le
taux d’HDL-C, les antécédents familiaux, et les autres FR.
Si on veut connaître le risque total (fatal et non fatal), il suffi t de
multiplier par 3 pour les hommes, par 4 pour les femmes, par un
peu moins pour les personnes plus âgées (soit pour notre patient
de 59 ans, par 3, et donc ici un risque global de ~45%). Cette autre
façon d’exprimer le risque total (avec un chiffre plus élevé !!!) peut
être un moyen de mieux sensibiliser le patient pour qu’il soit plus
motivé à suivre son régime et à prendre ses médicaments.
2. DEUXIÈME QUESTION (FIGURE 1), COMMENT
TRAITER LE CHOLESTÉROL DE CE PATIENT ?
Le taux de LDL-C reste la cible primaire. Toujours pour mieux
nuancer la prévention cardiovasculaire, il n’est plus question de
Pour notre patiente qui n’a ni histoire cardiovasculaire, ni
diabète, ni facteur de risque extrêmement sévère, nous
devons calculer le risque SCORE.
 Compte tenu de son sexe, âge, pression artérielle
systolique et taux de cholestérol total, nous voyons
que le risque SCORE est de 4 % (fi gure 2).
 Compte tenu du cholestérol HDL proche de 30 mg/
dl, nous pouvons multiplier ce risque par le facteur de
correction spécifi que ( X 1,8 ; voir fi gure 2), soit 7,2%.
 Compte tenu de son antécédent familial (chez sa
sœur, une femme avant 60 ans) nous pouvons aussi
le multiplier par 1,7 (voir fi gure 2), soit un SCORE réel
de 12,2%.
 Outre ces deux-ci, la présence d’autres facteurs de
risque (taux élevés de triglycérides, obésité, séden-
tarité, …, cfr fi gure 2) justifi e que l’on considère le
risque plus élevé que calculé (ici pas de correction
quantitative, mais juste une modulation vers le haut).
Ainsi, au total, on peut estimer que le risque de cette
patiente de mourir de maladie cardiovasculaire dans
les 10 ans approche vraisemblablement les 15%
1
(tableau I), soit donc dans la catégorie de risque dit
« très élevé ».
1 Pour justifi er le passage d’un risque SCORE de 12% à un risque SCORE
d’au moins 15% (>15%) suite à la présence de trois facteurs de risque
(taux élevés de triglycérides, obésité, sédentarité), il faut se rappeler
qu’un facteur peut être considéré comme facteur de risque indépendant
et signifi catif sur le plan clinique à la condition qu’il augmente au minimum
le risque de 10% après ajustement des autres facteurs de risque (soit
on multiplie le risque par un facteur multiplicatif de 1,1) (Nordestgaardet
al. JAMA. 2007;298:309–316). Soit ici pour trois facteurs de risque (taux
élevés de triglycérides, obésité, sédentarité), 1,1 x 1,1 x 1,1 = 1,33. On
peut ainsi multiplier 12% par 1,3 (ce qui donne 16% ; nous avons pris
15% comme base pour faciliter les calculs par la suite).

170
(fi gure 3). Parmi ceux-ci l’ezetimibe (Ezetrol
®
) est celui qui donne
la plus grande réduction supplémentaire (20% à 25%) de LDL-C.
2.2.2. Aspects économiques
dans le choix des statines
D’un point de vue pratique, il faudra aussi tenir compte des
réglementations actuelles de l’INAMI (
10 ) visant à favoriser
les traitements par statine bon marché (simvastatine géné-
rique ou Zocor
®
, pravastatine générique ou Prareduct
®
et à
l’avenir atorvastatine). La règle actuelle est de demander au
médecin de « toujours » débuter le traitement par ce type de
statine en prévention primaire et « en général » en prévention
secondaire ou en cas de diabète. Dans ce dernier cas, il reste
donc une possibilité de commencer avec une autre statine,
notamment si l’écart est trop important entre la concentration
de LDL-C et la valeur cible à atteindre. D’autres lim itations
notoires par rapport aux nouvelles recommandations euro-
péennes existent sous l’effet de certaines règles de l’INAMI.
D’une part, il n’est pas possible de prescrire (même si on est
en chapitre II, c’est-à-dire contrôle a posteriori) un traitement
hypolipémiant pour les patients à risque modéré (entre 1
et 5%). D’autre part, même chez les patients à risque élevé
ou très élevé, la prescription d’hypolipémiants n’est possible
que si le taux de LDL-C du patient dépasse 115 mg/dl, en
prévention primaire
1
, ou 100 mg/dl en prévention secondaire
ou dans le diabète (10). Il est à souhaiter que la réglementa-
tion puisse s’ajuster dans le futur à ces nouvelles recomman-
dations européennes.
2.3. Avant la prescription d’une statine,
on s’assurera…
Avant la mise en route d’un traitement, on s’assurera que les
taux de CK (créatine phosphokinase) ne sont pas trop élevés.
S’ils sont très élevés (> 5 fois la limite normale supérieure), on
s’abstiendra de commencer le traitement, on vérifi era d’abord
le taux quatre à six semaines plus tard et on en cherchera la
cause (Exercice physique intense ? Traumatisme ? Injection
intramusculaire récente ? …). Pour limiter le risque d’effets
secondaires musculaires, il faudra être plus vigilant chez les
patients âgés, en cas de polymédication comprenant un traite-
ment susceptible d’interférer (via les cytochromes P 450) avec
le métabolisme de la statine envisagée, ou en présence d’une
insuffi sance hépatique ou rénale.
1 Les taux cibles de cholestérol total sont respectivement 190 mg/dl en prévention primaire et 175 mg/dl
en prévention secondaire. À noter que ces cibles de cholestérol total n’existent plus dans les nouvelles
recommandations et ont été remplacées par celles du « cholestérol non-HDL » (voir §4).
Prava 20 mg
(
Gene ou Pravasine
)
Atorva 10 mg
(
Gene ou Li
p
itor
)
Rosuva 10 mg
(
Crestor
)
3 exemples pour obtenir une
()
Fluva 40 mg
(Gene ou Lescol)
25%
(
p
)
Simva 20 mg
(Gene ou Zocor)
(
)
Simva
Atorva
3
exemples
pour
obtenir
une
réduction du LDL-C de 55%
Rosuva
-
25%
-
35%
Simva
20 mg
Atorva
10 mg
Rosuva
10 mg
35%
-
45%
35%
35%
45%
45%
Chaque doublement de la dose apporte -6%
de plus de réduction du LDL-C
-
35%
-
35%
X 2 : 20 mg
6%
-
45%
+ fibrate + ezetimibe
EZE 10 mg
(Ezetrol
®
)
-
10%
+ chelateur + EZE 10 mg
-20% X 2 : 40 mg
-
6%
-
6%
X 2 : 20 mg
(Ezetrol )
-20% à
-15%
10%
à
25%
X 2 : 80 mg
-6%
6%
X 2 : 40 mg
6%
-6%
- 25% -
25%
-
6%