INSUFFISANCE CARDIAQUE: de l`algorithme à la pratique Plan de

INSUFFISANCECARDIAQUE:
del’algorithmeàlapratique
Colloquedemédecinedepremierrecours,11septembre2013
DreAdrianaKeta
Service de médecine de premier recours
Service
de
médecine
de
premier
recours
HôpitauxUniversitairesdeGenève
Plan de présentation
Plan
de
présentation
•Quelsexamenspourposerlediagnosticdel’IC
•Quelbilanpourdéterminerl’étiologie
•
Quelle approche lors d
’
une décompensation
Quelle
approche
lors
d une
décompensation
chezunpatientconnupouruneIC
Question 1
Question
1
•Quelsexamenscomplémentairesfairepour
confirmer/exclureuneIC?
Bi l i
–
Bi
o
l
og
i
e
–Examensfonctionnels
Quels examens faites vous?
Quels
examens
faites
vous?
•
ECG +Rx thorax?
ECG
+
Rx
thorax?
•DosageBNP?
•ECG+BNP?
•
Echocardiographie ?
Echocardiographie
?
•ECG+BNP+échocardiographie?

ECG
ECG
h() bl d l di
•Ryt
h
me
(
FA
)
,trou
bl
e
d
e
l
acon
d
uct
i
on,BBG,
si
g
ned’ischémieousé
q
uelled’infarctus,HVG
g q
•
ECG normal en cas de présentation aigue:
•
ECG
normal
en
cas
de
présentation
aigue:
probabilitéd’ICtrèsfaible<2%(VPN98%)
•ECGnormalencasde
p
résentationnonai
g
ue
p g
VPN<10‐14%
DavieA.Petal.BMJ1996;312/7025):222
Rx
thorax
Rx
thorax
ili é li i é ldi i dl’
•Ut
ili
t
é
li
m
i
t
é
epour
l
e
di
agnost
i
c
d
e
l’
IC
•Cardiomé
g
alieabsentemêmeencasde
g
dysfonctionVGsignificative
¾
R
edistribution
:↑précharge :sensibilité 65%
¾
R
edistribution
:
↑précharge
:
sensibilité
65%
spécificité67%
¾
Cardiomégalie
:↓FEVG sensibilité 51%
¾
Cardiomégalie
:
↓FEVG
sensibilité
51%
,
spécificité79%
¾Utilepouridentifieruneautrecause
pulmonaireàl’originedessymptômes
Badgett RGetal.JGen Intern Med.1996;11(10):625‐34
Biomarqueurs
:peptides
natriurétiques
Biomarqueurs
:
peptides
natriurétiques
•Hormonessynthétiséesetsecrétéesparlesmyocytes
cardiaquesdesventriculeslorsd’unetensionpariétale
(l ti)
accrue
(
vo
l
umee
t
press
i
on
)
•
Dérivés du
proBNP
•
Dérivés
du
proBNP
•BNPetNT‐proBNP peptidesapparentésmaisdifférents
•Marqueursquantitatifsdel’IC:
¾
Diagnostic
¾
Diagnostic
¾Pronostic
¾
Optimisation du traitement de l
’
IC
¾
Optimisation
du
traitement
de
lIC
D’aprèsMaiselAetal.Eur.JHeart Failure 2008;10:824‐39l

Différences BNP/NT
proBNP
Différences
BNP/NT
‐
proBNP
BNP
NT
BNP
BNP
•Actif
’
NT
‐pro
BNP
•Inactif
’
•½vie20
’
•Tauxsériquesfaibles
•½vie60‐120
’
•Tauxsériquesplusélevés
•Dégradéviaendocytose,
infiltrationrénale,
•Excrétionrénale
excrétionpassive
•Cut‐offdifférent•Cut‐offdifférent
•Dépend:BMI(>35kg/m2),
âge •Fonctionrénale,âge
Causescardiaquesn’entrainantpasd’augmentation
des peptides
des
peptides
¾Faibledélaisentreleprélèvementetledébutdes
symptômes (OPAP flash IM aigue SM)
symptômes
(OPAP
flash
,
IM
aigue
,
SM)
¾Péricarditeconstrictive
¾
Obésité
¾
Obésité
Cdi d’élé ti dtid
•
C
ausesnoncar
di
aques
d’élé
va
ti
on
d
espep
tid
es
¾
Pathologies pulmonaires aigues et chroniques
¾
Pathologies
pulmonaires
aigues
et
chroniques
retentissementsurleVD(HTAP,EP,BPCO)
¾
Insuffisance rénale
¾
Insuffisance
rénale
¾Sepsis
¾
HTA
¾
HTA
BNP /NT
proBNP dans le dg de
BNP
/NT
‐
proBNP
dans
le
dg
de
l’ICaiguë/dyspnéeaiguë
BNP<100n
g
/
L
g
/
VPN98%
Nt‐proBNP <300ng/L
VPN98%
BNP100‐400ng/L
Nt‐proBNP 300‐1800ng/L
BNP>400ng/lVPP95%
Nt‐proBNP >450‐1800ng/l*
ff d
Insuffisance cardiaque
ff d è
Insu
ff
isancecar
d
iaque
improbable(<2%)
Insuffisance
cardiaque
probable(75%)considérer
uneautrepathologie
Insu
ff
isancecar
d
iaquetr
è
s
probable(95%)
*ICprobablesiNT‐proBNP >450ng/L(<50ans),>900ng/L(50‐75ans),>1800ng/L(>75ans)
*Januzzi JLetal.Eur.Heart J.2006;27(3):330‐7
BNP/NT‐proBNP encasde
présentationnonaiguë
•BNP<35pg/ml
•NT‐proBNP<125pg/ml(VPN99%)*
*Gustafsson Fetal.JCardFail.200511(5):S15‐20

Quel peptide
natriuretique
choisir
Quel
peptide
natriuretique
choisir
id l l édié
•BNPpept
id
e
l
ep
l
us
é
tu
dié
•Pasdedifférencessurla
p
récisiondia
g
nostic
p g
BNP/NT‐proBNP
•Choixinstitution(enfonctiondesappareils)
¾
h
bb
¾
Roc
h
e:NT‐proBNP ,A
bb
ot:BNP
¾HUG:BNP
¾Unilabs:BNPetNT‐proBNP
Echocardiographie
Echocardiographie
P l di ti tdét i l
•
P
oser
l
e
di
agnos
ti
ce
t
dét
erm
i
ner
l
acause:
•EvaluationdelafonctionsystoliqueettailleVG
•Evaluationdelafonctiondiastolique
•Valves:structureetfonction(IM,SA,IT)
•Renseignementshémodynamiques:
•FonctionduVD,estimationdelaPAP
•Mesureveinecaveinférieure
(
↑
p
ressionOD
,
(↑p ,
surchargeVD,HTAPpossible)
•Estimationdudébitcardia
q
ue
q

Question 2
Question
2
•Quelsexamensfairepourrechercherune
étiolo
g
ie?
g
Bi l i
–
Bi
o
l
og
i
e
–
Examensfonctionnels
•QuandIRMcardiaque?
Bilan sanguin routine
Bilan
sanguin
routine
•FSC(exclureanémieetinfection),pronostic
•Urée,créatinine,Na+,K+(commebaseline
pour le ttt IEC diurétiques) pronostic
pour
le
ttt
IEC
,
diurétiques)
,
pronostic
•Testshépatiques
•Troponine (sisuspicioncliniqueouECGde
syndrome coronarien aigu,
moycardite
)
syndrome
coronarien
aigu,
moycardite
)
•Ferritine,TSH,Ca++(causesreversibles)
Bilan étiologie: biologie
Bilan
étiologie:
biologie
Screeningpourd’autrescauses:
Seulementsiévoquépar:
‐L’anamnèse
‐
Contexte du patient (
Chagas
si origine
Contexte
du
patient
(
Chagas
si
origine
brésilienneetc.)
‐Lesantécédents(thalassémie‐>
hémochromatose,etc.)
Examens fonctionnels
Examens
fonctionnels
•EchocardiographieTT:
¾
D
ii
IC àFEVG di i é éé
¾
D
i
agnost
i
c
IC
à
FEVG
di
m
i
nu
é
eoupr
é
serv
é
e
¾Ischémie
¾Valvulopathie
¾Cardiomyopathie(hypertrophique,restrictive)
¾
D
éfaillance
droite
¾
D
éfaillance
droite
¾Pathologiedupéricarde