FORGENI – Soirée de Formation Médicale Continue - 17/01/2008 INSUFFISANCE CARDIAQUE Expert : Dr Pinel – Bourgoin Jallieu Conception, amination : Drs JL Mas, B Senez Notes de séance : Drs B Senez, JL Mas Le Docteur Pinel a autorisé FORGENI à publier sur son site les documents électroniques qu'il a utilisés et qu'il nous a remis à l'issue de la soirée. Le Dr Pinel a déclaré n'avoir aucun conflit d'intéret sur le sujet. CAS CLINIQUE Réponse à la séquence A • • • • Groupe 1 ○ Recherche des signes suivants: ■ hépatomégalie, reflux, trouble rythmique, souffle cardiaque, TVP ■ cyanose, sueurs, foie augmenté, TA haute ou basse, tachy ou bradypnée, ECG : trouble rythmique, ischémique, embolie pulmonaire. ○ Traite par : Lasilix 40 IV ou per os, natispray ensuite poursuite furosémide +/- IEC à faible dose et arrêt corticoïdes. Groupe 2 : ○ Pour son Traitement fait: ■ Lasilix 60 IV, ..., calciparine. Introduction des IEC à dose croissance. Bétabloquant : non en urgence. Spironolactone en 3° ligne. Intérêt digitaline ? Groupe 3 : ○ fait en plus en urgence un bilan sanguin avec proBNP + troponine L'expert souligne les points suivant: ○ ○ ○ ○ Un asthme qui débute > 60 ans est plutôt une IVG. Toujours penser à l'embolie pulmonaire. Garder en tête en cas de dyspnée que les trois causes à évoquer sont : EP, atteinte cardiaque et atteinte pulmonaire. On ne peut écarter une EP en l'absence d'une thrombose périphérique. Les D Dimères sont utiles à titre diagnostic lorsqu'ils sont négatifs. Sur les signes cliniques d'insuffisance cardiaque : ■ Différence entre crépitants et sous crépitants :Crépitant : purement inspiratoires, sous crépitant aux deux temps respiratoires. C'est un mauvais signe d'insuffisance cardiaque. ■ OMI : signe très ambigu. Dyspnée d'effort modérée, toux sèche. ■ Autres signes à rechercher : ● aucun signe clinique n'est valable pour distinguer d'un asthme. Page 1/3 ● ● ● ● ○ ○ Bon signe : tachycardie. Galop : difficile. IM fonctionnelle que l'on ne trouve qu'en décubitus latéral gauche. Ce souffle fonctionnel n'est pas présent en décubitus dorsal. ECG : rechercher ischémie. Rx pulmonaire : important : recherche liquides dans les poumons. L'IVG avec TA élevée ou normale : on ne doit pas le perdre. IVG avec TA basse : choc cardiogénique : situation très grave. L'expert propose une hospitalisation systématique. ■ Si le patient persiste à refuser l'hospitalisation le traitement en urgence repose sur les nitrés (2, 3, 4 bouffées) + furosémide (40mg). Puis relais nitré avec timbre de nitré et renforcement des diurétiques. ■ On n'introduit pas, en principe d'IEC en situation d'hypovolémie, risque majeur d'hypoTA et d'insuffisance rénale. ■ Rapport de dose de furosémide IV/per os = 3, délai d'action 7 à 30 mn. Réponse à la séquence B • Groupe 2 ○ introduction enalapril 2.5 mg / j ○ surveillance clinique : TA, poids, auscultation ○ bilan complémentaire : rx pulmonaire ○ seul avantage des sartans : ne font pas tousser. • Groupe 3 ○ Intérêt pro BNP ? ○ On pense qu'il s'agit d'une IC aiguë ○ Intérêt du dosage semestriel du proBNP ? ○ Ttt à optimiser : augmentation du furosémide, ajout IEC, digoxine, bétabloquant, cordarone => cardio. Avis cardio rapide. Previscan. • Expert : expertise complémentaire rapide pour connaître la cause de la décompensation cardiaque. EXPOSE de l' EXPERT De cette intervention ( dont le contenu est sur Power point), il faut retenir les points essentiels suivants: - l'IVG se voit bien mieux sur une RP de profil. - Trois signes progressifs sur la rx : 1) dilatation des veines pulmonaires sur la Rx de face debout, 2) stries de kerley, 3) OAP. - Un ECG normal plaide fortement contre une insuffisance cardiaque. - Insuffisance cardiaque systolique : c'est la systole qui est en cause. - Insuffisance cardiaque diastolique : c'est le coeur qui est rigide ce qui entraine des pressions fortes entraînant HTA, FA ... - Distinction surtout conceptuelle mais peu utile en pratique. Symptomes, ttt et BNP ne sont pas modifiés par cela. - Les valeurs de références BNP et pro BNP ne sont pas les mêmes (facteur 10) - Diurétiques on vise des doses de 20 à 80 mg, le minimum possible pour éviter les signes congestifs. Page 2/3 - Le meilleur signe de la désinchronisation est un QRS > 0,15s ,cette désynchronisation peut être améliorée par électrostimulation . BIBLIOGRAPHIE Recommandations de l'ESC 2005, téléchargeable en cliquent sur ce lien http://www.sfcardio.fr/groupes/groupes/insuffisance-cardiaque-et-cardiomyopathies/parcoursepp/insuffisance-cardiaque/ Page 3/3