FORGENI – Soirée de Formation Médicale Continue - 17/01/2008
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Expert : Dr Pinel – Bourgoin Jallieu
Conception, amination : Drs JL Mas, B Senez
Notes de séance : Drs B Senez, JL Mas
Le Docteur Pinel a autorisé FORGENI à publier sur son site les documents électroniques qu'il a
utilisés et qu'il nous a remis à l'issue de la soirée.
Le Dr Pinel a déclaré n'avoir aucun conflit d'intéret sur le sujet.
CAS CLINIQUE
Réponse à la séquence A
Groupe 1
Recherche des signes suivants:
hépatomégalie, reflux, trouble rythmique, souffle cardiaque, TVP
cyanose, sueurs, foie augmenté, TA haute ou basse, tachy ou bradypnée, ECG :
trouble rythmique, ischémique, embolie pulmonaire.
Traite par : Lasilix 40 IV ou per os, natispray ensuite poursuite furosémide +/- IEC à
faible dose et arrêt corticoïdes.
Groupe 2 :
Pour son Traitement fait:
Lasilix 60 IV, ..., calciparine. Introduction des IEC à dose croissance. Bétabloquant :
non en urgence. Spironolactone en 3° ligne. Intérêt digitaline ?
Groupe 3 :
fait en plus en urgence un bilan sanguin avec proBNP + troponine
L'expert souligne les points suivant:
Un asthme qui débute > 60 ans est plutôt une IVG.
Toujours penser à l'embolie pulmonaire.
Garder en tête en cas de dyspnée que les trois causes à évoquer sont : EP, atteinte
cardiaque et atteinte pulmonaire.
On ne peut écarter une EP en l'absence d'une thrombose périphérique.
Les D Dimères sont utiles à titre diagnostic lorsqu'ils sont négatifs.
Sur les signes cliniques d'insuffisance cardiaque :
Différence entre crépitants et sous crépitants :Crépitant : purement inspiratoires, sous
crépitant aux deux temps respiratoires. C'est un mauvais signe d'insuffisance
cardiaque.
OMI : signe très ambigu. Dyspnée d'effort modérée, toux sèche.
Autres signes à rechercher :
aucun signe clinique n'est valable pour distinguer d'un asthme.
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Bon signe : tachycardie. Galop : difficile.
IM fonctionnelle que l'on ne trouve qu'en décubitus latéral gauche. Ce souffle
fonctionnel n'est pas présent en décubitus dorsal.
ECG : rechercher ischémie.
Rx pulmonaire : important : recherche liquides dans les poumons.
L'IVG avec TA élevée ou normale : on ne doit pas le perdre .
IVG avec TA basse : choc cardiogénique : situation très grave. L'expert propose une
hospitalisation systématique.
Si le patient persiste à refuser l'hospitalisation le traitement en urgence repose sur les
nitrés (2, 3, 4 bouffées) + furosémide (40mg). Puis relais nitré avec timbre de nitré
et renforcement des diurétiques.
On n'introduit pas, en principe d'IEC en situation d'hypovolémie, risque majeur
d'hypoTA et d'insuffisance rénale.
Rapport de dose de furosémide IV/per os = 3, délai d'action 7 à 30 mn.
Réponse à la séquence B
Groupe 2
introduction enalapril 2.5 mg / j
surveillance clinique : TA, poids, auscultation
bilan complémentaire : rx pulmonaire
seul avantage des sartans : ne font pas tousser.
Groupe 3
Intérêt pro BNP ?
On pense qu'il s'agit d'une IC aiguë
Intérêt du dosage semestriel du proBNP ?
Ttt à optimiser : augmentation du furosémide, ajout IEC, digoxine, bétabloquant,
cordarone => cardio. Avis cardio rapide. Previscan.
Expert : expertise complémentaire rapide pour connaître la cause de la décompensation
cardiaque.
EXPOSE de l' EXPERT
De cette intervention ( dont le contenu est sur Power point), il faut retenir les points essentiels
suivants:
- l'IVG se voit bien mieux sur une RP de profil.
- Trois signes progressifs sur la rx : 1) dilatation des veines pulmonaires sur la Rx de face debout, 2)
stries de kerley, 3) OAP.
- Un ECG normal plaide fortement contre une insuffisance cardiaque.
- Insuffisance cardiaque systolique : c'est la systole qui est en cause.
- Insuffisance cardiaque diastolique : c'est le coeur qui est rigide ce qui entraine des pressions fortes
entraînant HTA, FA ...
- Distinction surtout conceptuelle mais peu utile en pratique. Symptomes, ttt et BNP ne sont pas
modifiés par cela.
- Les valeurs de références BNP et pro BNP ne sont pas les mêmes (facteur 10)
- Diurétiques on vise des doses de 20 à 80 mg, le minimum possible pour éviter les signes
congestifs.
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- Le meilleur signe de la désinchronisation est un QRS > 0,15s ,cette désynchronisation peut être
améliorée par électrostimulation .
BIBLIOGRAPHIE
Recommandations de l'ESC 2005, téléchargeable en cliquent sur ce lien
http://www.sfcardio.fr/groupes/groupes/insuffisance-cardiaque-et-cardiomyopathies/parcours-
epp/insuffisance-cardiaque/
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