cas clinique

FORGENI – Soirée de Formation Médicale Continue - 17/01/2008
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Expert : Dr Pinel – Bourgoin Jallieu
Conception, amination : Drs JL Mas, B Senez
Notes de séance : Drs B Senez, JL Mas
Le Docteur Pinel a autorisé FORGENI à publier sur son site les documents électroniques qu'il a
utilisés et qu'il nous a remis à l'issue de la soirée.
Le Dr Pinel a déclaré n'avoir aucun conflit d'intéret sur le sujet.
CAS CLINIQUE
Réponse à la séquence A
•Groupe 1
○Recherche des signes suivants:
■hépatomégalie, reflux, trouble rythmique, souffle cardiaque, TVP
■cyanose, sueurs, foie augmenté, TA haute ou basse, tachy ou bradypnée, ECG :
trouble rythmique, ischémique, embolie pulmonaire.
○Traite par : Lasilix 40 IV ou per os, natispray ensuite poursuite furosémide +/- IEC à
faible dose et arrêt corticoïdes.
•Groupe 2 :
○Pour son Traitement fait:
■Lasilix 60 IV, ..., calciparine. Introduction des IEC à dose croissance. Bétabloquant :
non en urgence. Spironolactone en 3° ligne. Intérêt digitaline ?
•Groupe 3 :
○fait en plus en urgence un bilan sanguin avec proBNP + troponine
•L'expert souligne les points suivant:
○Un asthme qui débute > 60 ans est plutôt une IVG.
○Toujours penser à l'embolie pulmonaire.
○Garder en tête en cas de dyspnée que les trois causes à évoquer sont : EP, atteinte
cardiaque et atteinte pulmonaire.
On ne peut écarter une EP en l'absence d'une thrombose périphérique.
Les D Dimères sont utiles à titre diagnostic lorsqu'ils sont négatifs.
○Sur les signes cliniques d'insuffisance cardiaque :
■Différence entre crépitants et sous crépitants :Crépitant : purement inspiratoires, sous
crépitant aux deux temps respiratoires. C'est un mauvais signe d'insuffisance
cardiaque.
■OMI : signe très ambigu. Dyspnée d'effort modérée, toux sèche.
■Autres signes à rechercher :
●aucun signe clinique n'est valable pour distinguer d'un asthme.
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●Bon signe : tachycardie. Galop : difficile.
●IM fonctionnelle que l'on ne trouve qu'en décubitus latéral gauche. Ce souffle
fonctionnel n'est pas présent en décubitus dorsal.
●ECG : rechercher ischémie.
●Rx pulmonaire : important : recherche liquides dans les poumons.
○L'IVG avec TA élevée ou normale : on ne doit pas le perdre .
○IVG avec TA basse : choc cardiogénique : situation très grave. L'expert propose une
hospitalisation systématique.
■Si le patient persiste à refuser l'hospitalisation le traitement en urgence repose sur les
nitrés (2, 3, 4 bouffées) + furosémide (40mg). Puis relais nitré avec timbre de nitré
et renforcement des diurétiques.
■On n'introduit pas, en principe d'IEC en situation d'hypovolémie, risque majeur
d'hypoTA et d'insuffisance rénale.
■Rapport de dose de furosémide IV/per os = 3, délai d'action 7 à 30 mn.
Réponse à la séquence B
•Groupe 2
○introduction enalapril 2.5 mg / j
○surveillance clinique : TA, poids, auscultation
○bilan complémentaire : rx pulmonaire
○seul avantage des sartans : ne font pas tousser.
•Groupe 3
○Intérêt pro BNP ?
○On pense qu'il s'agit d'une IC aiguë
○Intérêt du dosage semestriel du proBNP ?
○Ttt à optimiser : augmentation du furosémide, ajout IEC, digoxine, bétabloquant,
cordarone => cardio. Avis cardio rapide. Previscan.
•Expert : expertise complémentaire rapide pour connaître la cause de la décompensation
cardiaque.
EXPOSE de l' EXPERT
De cette intervention ( dont le contenu est sur Power point), il faut retenir les points essentiels
suivants:
- l'IVG se voit bien mieux sur une RP de profil.
- Trois signes progressifs sur la rx : 1) dilatation des veines pulmonaires sur la Rx de face debout, 2)
stries de kerley, 3) OAP.
- Un ECG normal plaide fortement contre une insuffisance cardiaque.
- Insuffisance cardiaque systolique : c'est la systole qui est en cause.
- Insuffisance cardiaque diastolique : c'est le coeur qui est rigide ce qui entraine des pressions fortes
entraînant HTA, FA ...
- Distinction surtout conceptuelle mais peu utile en pratique. Symptomes, ttt et BNP ne sont pas
modifiés par cela.
- Les valeurs de références BNP et pro BNP ne sont pas les mêmes (facteur 10)
- Diurétiques on vise des doses de 20 à 80 mg, le minimum possible pour éviter les signes
congestifs.
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- Le meilleur signe de la désinchronisation est un QRS > 0,15s ,cette désynchronisation peut être
améliorée par électrostimulation .
BIBLIOGRAPHIE
Recommandations de l'ESC 2005, téléchargeable en cliquent sur ce lien
http://www.sfcardio.fr/groupes/groupes/insuffisance-cardiaque-et-cardiomyopathies/parcours-
epp/insuffisance-cardiaque/
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