Projet soirée sur l`insuffisance cardiaque du 1è janvier

Soirée FORGENI Insuffisance cardiaque
17 janvier 2008
CAS CLINIQUES
Vous voyez Mr X , 66 ans en urgence. Pas d'antécédent particulier. Il est traité pour un asthme
apparu il y a 6 mois avec Salbutamol + béclométhasone inhalés. Les crises sont
bihebdomadaires et habituellement assez bien soulagées en 2 à 3 heures avec le
bronchodilatateur asthmatique. Vous le voyez pour une crise résistante à son traitement
habituel auquel a été ajouté un corticoïde oral à la dose de 1 mg/kg/j.
Votre examen constate :
- des sibilants, mais aussi des sous crépitants des deux bases pulmonaires
- des œdèmes des membres inférieurs
- une dyspnée aux efforts modérés avec toux sèche et répétitive
Séquence A
Ce cas vous évoque plus une insuffisance cardiaque décompensée
1 / Quels autres signes cliniques recherchez vous pour étayer ce diagnostic au lit
du malade ?
2/ Avec vos 5 sens et un ECG que recherchez vous immédiatement dans le cadre
de l'urgence ?
3/ En l'absence de signes de gravité, le patient souhaite ne pas être hospitalisé.
Que lui proposez vous immédiatement ?
Séquence B
La confiance s'est franchement établie avec Mr X. Vous le revoyez 3 jours après l'épisode
aigu de décompensation cardiaque car il souhaite vous prendre comme médecin traitant. Il va
beaucoup mieux.
Le bilan initial comportait un ECG normal.
Le bilan sanguin qu'il vous montre est parfaitement normal sauf l'index de Cockroft à 40
ml/mn (Poids 65, T 170 cm, Créat 150 μmol/.
l) Quel traitement de fond instaurez vous ?
2/ Quelle surveillance clinique et biologique proposez vous ?
3/ Proposez vous un bilan ou une expertise complémentaire à Mr X. Si oui
laquelle.
Séquence C
Mr X, remis en forme vous amène son épouse. A 66 ans, elle est porteuse d'une insuffisance
cardiaque depuis un IDM à 50 ans. Pas d'autre antécédent.
Le dernier bilan cardiologique remonte à 5 ans il était le suivant :
- ECG : séquelles d'IDM antérieur, ACFA rapide
- Echocardiographie : Cardiomyopathie dilatée avec FEV à 50%, IM modérée avec
dilatation atriale, RA calcifié assez important associée à une IA.
Le dernier bilan biologique remonte à 6 mois :
- Glycémie 1,10, Cholestérol total : 1,20, HDL = 0,56, Triglycérides 1,30, LDL 0,38.
Créatinine 125 (Poids 50 Kg), Na 135, K 4,9, pas d'anémie.
- Le dosage du proBNP est réalisé tous les 6 mois et les taux sont constants entre 1400
et 1600.
Le traitement comporte :
Aspirine-dipyridamole (Asasantine™ 2 gel/j), furosemide-spironolactone (Aldalix™ 1 gel/j),
nifedipine 10 (Adalate™ 3 gel/j), esomeprazole 40 (Inexium™ 1 gel/j, pour protéger
l'estomac des effets secondaires de l'aspirine), Dafon™ 500 mg (2 cps par jour pour les
oedèmes des jambes), Rosuvastatine 20 mg (Crestor™ 2/j).
Cliniquement la patiente est dyspnéique : un demi étage, 500 m en terrain plat, 200 m en
pente, avec des sous crépitants aux deux bases, des OMI d'importance moyenne, une
hépatomégalie, une turgescence des jugulaires. Elle est arythmique avec une FC comptée à
130 / mn au repos. A l'auscultation elle a un souffle d'IM à 3/6 et de RA à 3/6. Pas de cyanose,
de sueurs, de signes d’ anémies.
1/ Que pensez vous des dosages de proBNP ?
2/ Que pensez vous du traitement en cours ? Peut on l'optimiser ?
3/ Madame X a t'elle besoin d'un nouveau bilan cardiologique ? Citez les deux ou
trois objectifs principaux de ce bilan?