Traitement des cancers du bas rectum

Mini-revue
Traitement des cancers
du bas rectum
Christophe Laurent, Eric Rullier
Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Saint-André, 1 rue Jean Burguet,
33075 Bordeaux
<[email protected]>
La définition des cancers du bas rectum doit être de plus en plus
précise pour affiner les choix thérapeutiques. La marge de sécurité
circonférentielle, évaluée par l’imagerie par résonance magnéti-
que, est aussi, voire plus, importante que la marge distale pour
choisir le type de chirurgie.
La technique de résection intersphinctérienne permet d’éviter
l’amputation abdominopérinéale chez la majorité des patients
porteurs d’un cancer du bas rectum.
La chirurgie conservatrice sphinctérienne des cancers du bas
rectum ne compromet pas le pronostic local ni la survie, préserve
mieux la sexualité mais expose à des troubles fonctionnels digestifs
dont l’impact sur la qualité de vie est dépendant du patient.
Les traitements néoadjuvants améliorent le contrôle local et sont
utilisés pour sélectionner les patients pour une épargne sphincté-
rienne et même une épargne rectale.
La spécialité chirurgicale joue un rôle prépondérant dans la straté-
gie et les résultats du traitement des cancers du bas rectum.
Mots clés : cancer du bas rectum, conservation sphinctérienne, traitement
néoadjuvant
Le traitement des cancers du rectum a connu des progrès considé-
rables ces dix dernières années grâce à la standardisation de la
technique d’exérèse du mésorectum [1] et à la codification des
traitements néoadjuvants [2]. Les cancers du bas rectum posent des
problèmes spécifiques où l’objectif fonctionnel prédomine parfois sur la
guérison [3]. Leur pronostic en général plus mauvais est dû à des facteurs
anatomiques et non pas biologiques, la tumeur très proche des organes
génitaux et de l’appareil sphinctérien va très vite envahir ces organes et
rendre la chirurgie plus difficile. L’apparition de nouvelles techniques
chirurgicales, une meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la
maladie et de l’impact des traitements néoadjuvants sur ces tumeurs
nécessitaient une mise au point sur ce sujet en constante évolution.
Définition des cancers du bas rectum
Le rectum est défini en deux parties, ampoule rectale et canal anal, selon
les anatomistes, et en trois parties : tiers supérieur (10 à 15 cm de la
marge anale), tiers moyen (5 à 10 cm) et tiers inférieur (0 à 5 cm) par les
chirurgiens et les thérapeutes. Cette définition en trois tiers, adoptée en
Europe [1], est justifiée par les différentes stratégies pour chaque tiers. Par
Hépato-Gastro, vol. 14, numéro spécial, mars 2007
doi: 10.1684/hpg.2006.0002
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exemple, une chirurgie conservatrice sphinctérienne
est recommandée pour les tiers supérieur et moyen et
un traitement néoadjuvant pour les tiers moyen et
inférieur.
La définition des cancers du tiers inférieur du rectum
nécessite cependant plus de précisions en raison de la
longueur variable du canal anal selon les individus et
leur sexe, 3 cm en moyenne, 2 cm chez la femme et
4 cm chez l’homme [4]. Les recommandations de pra-
tique clinique du traitement des cancers du rectum [5]
rappellent l’importance de mesurer la distance de la
tumeur par rapport à la marge anale et au bord
supérieur du sphincter. En pratique, il faut effectuer un
toucher rectal avant traitement en décubitus latéral
gauche (plus confortable pour le patient et permettant
de palper les tumeurs du moyen rectum) pour évaluer
dans un premier temps la distance entre le bord infé-
rieur de la tumeur (ancrage pariétal) et la marge anale
(toucher rectal statique) et, dans un deuxième temps, la
distance entre la tumeur et le bord supérieur du canal
anal (anneau sphinctérien) en demandant au patient
de contracter son sphincter (toucher rectal dynamique).
C’est cette dernière distance qui permettra au chirur-
gien de décider de la technique opératoire.
L’apparition de nouvelles techniques chirurgicales
nécessite de définir les cancers du bas rectum en quatre
types selon la situation de la tumeur par rapport au
sphincter anal interne et externe (figure 1). Pour le
type I (sus-anal), la conservation sphinctérienne peut
être envisagée ; pour les types II (juxta-anal) et III
(intra-anal
superficiel ou infiltrant le sphincter interne),
elle peut encore se discuter si on utilise des techniques
Anneau
sphinctérien
Type 1 Type 2
Type 3 Type 4
Sphincter externe Sphincter
interne
Marge anale
Figure 1.Définitions des cancers du bas rectum. Type I = tumeur sus-anale (marge distale < 1-2 cm) ; traitement par anastomose coloanale.
Type II : tumeur juxta-anale (marge distale 0 cm) ; traitement par résection intersphinctérienne partielle. Type III : tumeur intra-anale superficielle
(infiltrant le sphincter interne) ; traitement par résection intersphinctérienne totale. Type IV : tumeur intra-anale profonde (infiltrant le sphincter
externe) ; traitement par amputation abdominopérinéale.
Mini-revue
Hépato-Gastro, vol. 14, numéro spécial, mars 2007
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chirurgicales spécialisées ; pour le type IV (intra-anal
profond, c’est-à-dire avec sphincter externe envahi),
l’amputation reste la règle. Le toucher rectal par un
spécialiste, l’échographie endorectale et plus récem-
ment l’imagerie par résonance magnétique (IRM) per-
mettent d’évaluer avec précision les rapports entre la
tumeur et le plancher pelvien et d’affiner la décision
chirurgicale [6]
.
Nouveaux concepts carcinologiques
La marge de sécurité distale a toujours guidé le choix
de la technique chirurgicale des cancers du rectum. Les
raisons sont un risque d’infiltration carcinomateuse de
la paroi rectale en dessous de la tumeur dans 20 % des
cas. Les recommandations de pratique chirurgicale,
issues de données anatomopathologiques et de
confrontations cliniques, ont évolué avec le temps et
grâce à une meilleure connaissance de l’histoire natu-
relle de l’adénocarcinome rectal. Initialement, 5 cm de
marge distale étaient nécessaires pour autoriser une
chirurgie conservatrice sphinctérienne [7]. A partir des
années 1980, 2 cm étaient jugés suffisants [8]. En
2005, 1 cm de marge distale semble compatible avec
une conservation sphinctérienne, sous réserve d’une
technique d’exérèse de qualité du mésorectum et d’un
éventuel avis spécialisé pour confirmer le choix théra-
peutique [5].
L’acceptation d’une marge de résection distale de plus
en plus réduite est en partie liée à l’importance prépon-
dérante de la marge de résection circonférentielle dans
le contrôle local de la maladie. Une marge
circonférentielle<1mmexpose à un risque de 40 %
de récidive locale contre 10 % en cas de
marge>1mm [9]. Le véritable risque du traitement
chirurgical conservateur des cancers du bas rectum est
donc une marge circonférentielle trop étroite plus
qu’une marge distale insuffisante, ce d’autant qu’une
marge distale saine peut toujours être obtenue en
élargissant l’exérèse au sphincter interne. Ce nouveau
concept de marge circonférentielle va progressivement
modifier les principes de la chirurgie conservatrice
sphinctérienne. Le critère de choix entre amputation
abdominopérinéale (AAP) et conservation sphincté-
rienne ne sera plus la distance de la tumeur par rapport
à la marge anale ou au sphincter mais l’infiltration
circonférentielle de la tumeur au sphincter externe,
suspectée cliniquement et confirmée par échographie
endoanale ou IRM [10].
Traitement chirurgical standard :
résultats et limites
L’AAP est encore le traitement standard des cancers du
bas rectum pour la majorité des chirurgiens pour des
raisons conventionnelles et historiques. En effet, une
chirurgie large enlevant le sphincter est théoriquement
plus carcinologique qu’une chirurgie passant à quel-
ques millimètres du sphincter anal ou du rectum. Par
ailleurs, l’AAP étant la première opération proposée
pour traiter les cancers du rectum dès 1910 [11], elle
demeure aujourd’hui encore l’opération de référence à
laquelle toute nouvelle technique doit se confronter.
Les résultats de l’AAP pour cancer du bas rectum
montrent 70 à 95 % de contrôle local selon la qualité
de l’exérèse du mésorectum et si une radiothérapie a
été associée [2, 12, 13]. De façon assez surprenante
et inattendue, les limites oncologiques de l’AAP vien-
nent d’être rapportées. L’essai hollandais a analysé de
façon exhaustive les pièces opératoires d’exérèse rec-
tale et a mis en évidence 14 % de perforation rectale
après AAP contre 2,5 % après conservation sphincté-
rienne [14]. Le risque de marge de résection circonfé-
rentielle envahie était également plus élevé après AAP
qu’après conservation sphinctérienne : 29 versus
12 %. Ces observations viennent également d’être
notées en Norvège [12] et en Angleterre [15]. C’est
surtout la présence d’un taux non négligeable de
perforation rectale et de marge envahie dans les stades
précoces T1 et T2 après AAP et leur quasi-absence
après conservation sphinctérienne qui ont permis
d’incriminer la technique opératoire [14]. L’AAP appa-
raît comme une technique non anatomique et non
standardisée. Les temps de dissection abdominale et
périnéale ont tendance à amincir l’exérèse dès qu’on
se rapproche du canal anal, à l’origine de perforation
tumorale ou rectale qui altère le pronostic local et la
survie. Le taux de récidive locale est deux à trois fois
plus élevé en cas de perforation rectale ou de marge
circonférentielle envahie [12, 14-16].
L’AAP a un autre inconvénient par rapport à la chirur-
gie conservatrice sphinctérienne. Cette technique muti-
lante détruit la barrière anatomique du plancher pel-
vien en sectionnant les muscles releveurs de l’anus.
Ceci entraîne des plaies pelvipérinéales dont la cica-
trisation, parfois longue après traitement néoadjuvant,
favorise des processus inflammatoires ou infectieux
locaux, ce qui facilite la récidive locale voire métasta-
tique par l’intermédiaire des facteurs de croissance
cellulaire comme les cytokines [17]. Il a ainsi été
observé un taux de 33 % (10/30) de récidive locale
après sepsis postopératoire contre 8 % (5/60) sans
sepsis chez des patients traités par AAP pour cancer du
bas rectum [18]. Pour cette raison, l’AAP est considé-
rée par Heald, chirurgien promoteur de la technique
d’exérèse du mésorectum, comme une intervention
potentiellement dangereuse [19].
En résumé, bien qu’étant considérée comme le traite-
ment chirurgical standard des cancers du bas rectum,
l’AAP a des limites. L’association de l’ouverture du
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plancher pelvien et des tissus périnéaux, d’une inflam-
mation locale et d’un risque de perforation rectale peut
expliquer le plus mauvais pronostic des amputations,
avec une perte de chance de survie estimée à 30 %
[12]. Les solutions sont une meilleure formation chirur-
gicale à la technique d’amputation [16] et plus de
chirurgie conservatrice sphinctérienne [20].
Avantages et inconvénients
des techniques conservatrices
sphinctériennes
Pour des raisons éthiques, aucun essai randomisé n’a
comparé l’AAP à la chirurgie conservatrice sphincté-
rienne. Cette dernière s’est imposée successivement
pour les tumeurs du haut puis du moyen rectum exclu-
sivement à partir de séries historiques comparatives
[21]. En 2006, les données de séries comparatives et
non comparatives pour cancer du bas rectum montrent
que le contrôle local est identique entre chirurgie
conservatrice sphinctérienne et AAP (tableau 1). Dans
la plupart des séries, le taux de récidive locale varie de
5 à 15 % et la survie de 60 à 80 % pour les deux
techniques chirurgicales.
La technique de résection intersphinctérienne (RIS) est
l’ultime technique chirurgicale avant l’amputation [34,
35]. Le but est d’enlever une partie (RIS partielle) ou la
totalité (RIS totale) du sphincter anal interne pour obte-
nir une marge distale saine et préserver la fonction
naturelle de défécation (figure 2). Les indications sont
les tumeurs juxta-anales et les tumeurs intra-anales
superficielles, c’est-à-dire respectant le sphincter
externe (figure 1). Grossièrement, ce sont les tumeurs
peu évoluées, T2 ou petit T3 à moins de 1 cm du bord
supérieur du canal anal, c’est-à-dire à moins de 4 cm
de la marge anale. Les tumeurs volumineuses, infiltrant
le sphincter externe, les releveurs de l’anus ou fixées à
la partie basse du pelvis restent du domaine de l’AAP.
Les résultats des RIS montrent que l’on peut obtenir une
marge distale saine dans tous les cas, y compris chez
les obèses, en cas de pelvis étroit et lorsqu’il existe un
envahissement du sphincter interne [36-38]. Le taux de
marge saine, dans notre expérience, était de 98 %
chez 92 patients traités par RIS pour des tumeurs
Tableau 1.Comparaison entre RA et AAP pour cancer du bas rectum.
RA AAP
n RL Survie n RL Survie
Gamagami 1999 [22] 164 8 % 78 % 31 13 % 74 %
Lavery 1997 [23] 162 8 % 70 % 99 11 % 62 %
Topal 1998 [24] 41 21 % 62 % 41 26 % 58 %
Luna-Perez 2001 [25] 137 9 % 75 %
Enker 1997 [26] 148 5 % 60 %
Nissan 2001 [27] 292 6 % 58 %
Dehni 2003 [28] 165 10 % 76 %
Mc Anema 1990 [29] 56 4 % -
Marks 1993 [30] 52 14 % 85 %
Léo 1994 [31] 55 13 % -
Mohiuddin 1998 [32] 48 15 % 82 %
Rullier 2001 [33] 43 2 % 85 %
RA : résection antérieure ; AAP : amputation abdominopérinéale ; RL : récidive locale.
AB
Figure 2.Résection partielle (A) et totale (B) du sphincter interne
pour cancer du très bas rectum.
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situées à 3 cm (extrêmes 1,5 à 4,5) de la marge anale
dont 20 % de tumeurs intracanalaires [38]. Les résul-
tats oncologiques des RIS montrent un taux de récidive
locale entre 2 et 13 % et une survie entre 60 et 80 %
(tableau 2). On peut donc conclure que la chirurgie
conservatrice sphinctérienne des cancers du bas rec-
tum, qu’elle soit conventionnelle pour les tumeurs sus-
anales ou associée à un sacrifice du sphincter interne
pour les tumeurs juxta- ou intra-anales, ne compromet
pas le contrôle local ni la survie (tableaux 1, 2). Il
existe même un avantage carcinologique en faveur de
la chirurgie conservatrice sphinctérienne, compte tenu
des insuffisances de l’AAP conventionnelle. La chirur-
gie conservatrice sphinctérienne est en train de devenir
un standard pour la majorité des cancers du bas rectum
[43].
Un autre avantage de la conservation sphinctérienne
est la préservation de la fonction sexuelle. La possibilité
de poursuivre une activité sexuelle existe chez 75 %
des hommes et 90 % des femmes après exérèse rectale
avec conservation sphinctérienne, contre 63 % et
72 % respectivement après AAP [44]. Ceci est dû au
plus faible risque de traumatisme des branches distales
du plexus pelvien autonome qui sont exposées pendant
le temps périnéal de l’amputation. Préserver la fonction
sexuelle est d’autant plus important que le sujet est
jeune [45].
Les inconvénients de la chirurgie conservatrice sphinc-
térienne sont le résultat fonctionnel aléatoire des anas-
tomoses basses. En effet, à long terme, un patient sur
deux a des séquelles digestives qui associent une
fréquence accrue de selles, un fractionnement des
selles, une impériosité et dans certains cas une incon-
tinence fécale, symptôme considéré comme le plus
invalidant [46]. L’incontinence fécale significative (au
moins une fois par semaine) est présente chez 20 %
des patients après exérèse totale du mésorectum [47].
Elle est plus fréquente après exérèse du sphincter
interne [48] et après radiothérapie préopératoire [47].
Les troubles digestifs des exérèses rectales ont un
impact direct sur l’activité domestique, professionnelle
et sociale chez 20 à 50 % des opérés [47, 49].
Cependant, l’impact des séquelles digestives sur la
qualité de vie en général reste discutable. Une revue
récente de la Cochrane Database concluait à
l’absence de différence de qualité de vie entre AAP et
conservation sphinctérienne [50]. L’AAP a des avanta-
ges en termes de gêne fonctionnelle digestive (moins
de constipation et de diarrhée), alors que la chirurgie
conservatrice sphinctérienne préserve mieux la sexua-
lité et l’image corporelle [51]. En fait, l’acceptation
d’un handicap dépend des caractéristiques sociodé-
mographiques et culturelles du patient. Le port d’une
colostomie abdominale a un impact négatif dans les
populations d’Europe du Sud et dans les pays musul-
mans, alors que ce n’est pas le cas en Europe du Nord
[52, 53].
En résumé, la discussion entre conservation sphincté-
rienne et AAP demeure en apparence complexe. En
réalité, le choix est simple. En l’absence d’infiltration
de l’appareil sphinctérien par la tumeur, une chirurgie
conservatrice sphinctérienne doit toujours être propo-
sée au patient en l’informant des avantages et incon-
vénients de chaque technique, sans oublier les possibi-
lités thérapeutiques d’éventuelles séquelles digestives
(rééducation périnéale, myorraphie, sphincter anal
artificiel ou retour à la colostomie) [54].
Place des traitements
néoadjuvants dans le traitement
des cancers du bas rectum
La radiothérapie préopératoire fait partie du traitement
des cancers du rectum car, même si elle a peu d’impact
sur la survie, elle diminue de moitié les récidives locales
[55], y compris en cas d’exérèse totale du mésorectum
[2]. Elle est d’autant plus indiquée pour les cancers du
bas rectum que le pronostic de ces lésions est plus
mauvais [2, 56]. Un traitement néoadjuvant est recom-
mandé pour les tumeurs localement avancées, c’est-à-
dire les stades II et III de l’UICC ou T3 T4 ou N+ de la
classification TNM [5]. Elle pourrait se discuter, bien
Tableau 2.Résultats oncologiques de la résection intersphinctérienne pour cancer du très bas rectum.
n Hauteur tumorale* Stade Récidive locale Survie
Schiessel 1994 [34] 34 4 - 7 T1-4 13 % -
Köhler 2000** [39] 31 3 - 5 T1-3 10 % 79 %
Braun 1992** [40] 63 3 - 9 T1-3 11 % 62 %
Tiret 2003** [37] 26 3 - 6 T1-3 3 % -
Saito 2004 [36] 35 2 - 5 T1-3 3 % -
Vorobiev 2004 [41] 27 3 - 4 T2-3 0 % -
Rullier 2005 [38] 92 2 - 5 T2-4 2 % 81 %
Schiessel 2005 [42] 117 1 – 5 T1-3 5 % -
*Cm de la marge anale ; **RIS partielle par voie abdominale pure.
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