Complication infectieuse d`une élévation sinusienne

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Complications liées à la chirurgie sinusienne
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Philippe RUSSE
Complication infectieuse
d’une élévation sinusienne
1. Photographie initiale de face.
Présentation du cas
Une jeune patiente, née en 1991, se présente chez
son orthodontiste en 2006 à l’âge de 15 ans. Son
examen exo-buccal révèle un profil droit, la pré-
sence d’un pli labio-mentonnier marqué, une ré-
trognatie mandibulaire et une typologie brachyfa-
ciale. (fig. 1 et 2) L’examen endo-buccal montre
la persistance de dents lactéales et l’absence de
nombreuses dents définitives.
La patiente présente une polyagénésie dont l’in-
terrogatoire révèle qu’elle est familiale (voir ci-
contre) :
-- -- 55 54 13 12 11 21 22 23 24 65 -- -- --
______________________________________
-- 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 75 -- -- --
2. Photographie initiale de profil.
Schéma dentaire de la patiente :

Difficultés et complications en implantologie
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3. Situation dentaire initiale en occlusion.
Sur le plan clinique, on note la présence d’un
diastème inter-incisif maxillaire, une supraclusion
profonde et un léger surplomb incisif (fig. 3) La
radiographie panoramique confirme l’absence de
12 dents définitives, dents de sagesse non com-
prises.
Description du traitement
Préparation orthodontique
Le plan de traitement orthodontique comprend
une phase de traitement multi-attaches visant à
lever la supraclusion et à rétablir un guidage anté-
rieur fonctionnel. La mise en place d’implants pos-
térieurs est envisagée dès le début du traitement,
la chronologie de leur mise en place étant condi-
tionnée par la résorption plus ou moins rapide des
molaires de lait.
Plan de traitement implantaire La résorption
des molaires de lait maxillaires et la présence de
sinus procidents fait indiquer la réalisation d’élé-
vations sinusiennes bilatérales avant la mise en
place d’implants au maxillaire. A la mandibule, des
implants sont envisagés au niveau de la 36, puis
en remplacement des 75 et 85.
Pourquoi s’agit-il d’une difficulté ?
Au maxillaire, l’absence de 3 prémolaires et de toutes
les molaires a permis aux sinus maxillaires d’occuper une
situation procidente qui rend complexe la mise en place
d’implants dans les secteurs postérieurs. (fig. 4 et 5).
Une radiographie de poignet est prescrite afin de quan-
tifier un éventuel décalage entre âge osseux et âge civil
et ainsi évaluer la période de fin de croissance. (fig. 6).
4. Radiographie panoramique initiale.
5. Téléradiographie initiale de profil. 6. Radiographie de poignet en juin 2006.

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Complications liées à la chirurgie sinusienne
Imagerie préopératoire Le scanner révélant
un épaississement de la muqueuse du bas-fond
sinusien gauche, une consultation ORL est de-
mandée. En effet, Manor et coll. (1) ont montré,
dans une étude portant sur 153 élévations sinu-
siennes, que les antécédents de sinusite, et les
membranes épaissies constituaient un facteur de
risque significatif de survenue de sinusites aiguës
ou chroniques à long terme après une élévation
sinusienne.
Bilan ORL L’examen ORL comprend une fibros-
copie nasopharyngée, qui montre : des fosses na-
sales perméables, des méats moyens libres et un
cavum normal… Selon le médecin ORL consulté, il
n’y a pas de contre-indication ORL à une chirurgie
implantaire.
Chirurgie préimplantaire
Une élévation sinusienne bilatérale est réali-
sée alors que les dents lactéales, qui ne sont ni
mobiles, ni infectées, sont conservées à ce stade,
bien que la résorption des racines soit avancée au
vu de l’imagerie.
La technique utilisée
comprend les étapes suivantes
- Anesthésie locale (Septocaïne, Septodont®, adré-
nalinée au 1/100 000 dans la muqueuse alvéolaire
et à 1/200 000 dans la fibro-muqueuse palatine).
- Incision arciforme vestibulaire.
- Découpe d’un volet osseux vestibulaire reposi-
tionnable au bistouri piézo-électrique en utilisant
un insert OT7S-4 (Mectron®) [fig. 7] selon le prin-
cipe proposé par Lundgren et coll. en 2004 (2).
L’insert, de 0,35 mm d’épaisseur, permet un repo-
sitionnement précis du volet et un défaut osseux
final minime (fig. 8).
- Mobilisation puis décollement du volet osseux
(fig. 9).
- Le volet est conservé dans du sérum physiolo-
gique jusqu’à son repositionnement.
- Elévation de la membrane de Schneider avec
des instruments spécifiques, dessinés pour éviter
le pincement de la membrane sinusienne entre
l’extrémité de l’instrument et la paroi interne du
sinus. (fig.10 et 11).
7. Insert Mectron OT7S-4. 8. Découpe du volet
avec une micro-scie
ultrasonore.
9. Volet osseux
vestibulaire
déposé.
10. Instruments d’élévation
de la membrane de Schneider (Stoma®).
11. Membrane de Schneider intacte.

Difficultés et complications en implantologie
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- Mise en place d’une membrane de PRF intra-
sinusienne sur la membrane élevée.
- Comblement avec un mélange d’un substitut os-
seux bioactif à résorption rapide et d’un deuxième
substitut osseux à résorption lente. Dans le cas
de cette patiente, c’est une association de Cera-
bone (Botiss®) et de Nanobone (Artoss®) qui a été
utilisée, les deux substituts étant réhydratés avec
l’exsudat du PRF puis additionnés de 100 mg de
métronidazole sans excipient, pour chaque sinus.
(fig. 12)
- Repose du volet osseux sur le comblement sinu-
sien (fig. 13)
Cette option technique a fait l’objet de publications
récentes supportant le choix de repositionner le
volet osseux : celle de Moon et coll. (3) a établi
que, chez le lapin, le repositionnement du volet
osseux était préférable à la mise en place d’une
membrane collagène. La même équipe (4) a pré-
senté une étude clinique et histologique montrant
l’intérêt de la repose du volet : pour les auteurs,
le volet replacé agit comme une membrane auto-
gène ostéo-inductive qui accélère la néo-forma-
tion osseuse dans le sinus.
- Mise en place d’une membrane de PRF sur le
volet
- Suture du lambeau arciforme.
- Imagerie de contrôle postopératoire (fig. 14).
- Une ordonnance postopératoires comprenant
3 comprimés par jour de Birodogyl pendant
8 jours, de Lamaline pour la douleur et de bains de
bouche d’Eludril est remise, et un contrôle post-
opératoire est prévu 1 mois plus tard.
- Des instructions sont données à la patiente pour
12. Comblement du bas-fond sinusien. 13. Volet reposé, le hiatus osseux est minimal.
14. Cone-Beam
de contrôle
postopératoire
immédiat.
Absence de
dissémination
du matériau
de comblement
et d’hémo-
sinus.

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Complications liées à la chirurgie sinusienne
éviter toute surpression au niveau du sinus pour
les 8 semaines postopératoires : pas de plongée
sous-marine, pas de manœuvre de Valsalva à la
descente en cas de voyage aérien ou en altitude,
pas de pincement du nez lors du mouchage et de
l’éternuement.
Suites habituelles
Les patients sont revus environ un mois après leur
intervention. Les sutures résorbables se résorbent
aux environs du 12e jour. Les suites classiques
comprennent un oedème qui varie de modéré à
important, un hématome jugal de manière incons-
tante et des douleurs de faibles à modérées dans
la plupart des cas. Le mouchage d’un caillot de
sang à 48 h ou 72 h est quelquefois rapporté par
les patients.
Complication
La patiente revient pour un contrôle 4 semaines
et demie après son intervention. Elle présente
une fistule vestibulaire du côté droit. Un Cone-
Beam est alors réalisé, qui objective un sinus droit
totalement obstrué. La membrane de Schneider
est épaissie du côté droit, mais le sinus reste bien
aéré (fig. 15).
On remarque sur les reconstructions panora-
mique et radiale la présence d’un élément dense,
légèrement à distance du comblement, dans
le sinus gauche, absent lors du contrôle posto-
pératoire immédiat (fig. 16). Deux hypothèses
sont évoquées à ce stade : la perforation de la
membrane après l’intervention et la migration
de particules de matériau de comblement, ou le
déplacement de substitut osseux à l’intérieur de
la membrane très épaissie et très inflammatoire.
Au-dessus de la 55, le comblement apparaît in-
homogène, avec une zone hypodense située à
5 mm environ de la partie supérieure du comble-
ment (fig. 17).
15. Contrôle Cone-Beam de la complication infectieuse. 16. Coupe radiale postérieure objectivant un
élément dense déplacé.
17. Coupe radiale au niveau de la 55.