Prise en charge pluridisciplinaire du patient en attente de
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Prise en charge pluridisciplinaire du patient en attente de transplantation pulmonaire Elodie Blanchard, Claire Dromer Emilie Darquand, Marie Quentin Et toute l’équipe de transplantation pulmonaire CHU de Bordeaux Transplantation pulmonaire à Bordeaux • 17 patients en attente de greffe • 277 jours d’attente en moyenne (5 dernières années) • 17 patients greffés depuis le 1er janvier 2012 • 353 greffes depuis 1988 • 130 patients greffés suivis SURVIE DES PATIENTS Equipe pluridisciplinaire ASSISTANTE SOCIALE CHIRURGIEN THORACIQUE ANESTHESISTE REANIMATEUR PSYCHOLOGUE DIETETICIENNE PATIENT KINE PNEUMOLOGUE INFECTIOLOGUE EQUIPE PARAMEDICALE IDE COORDINATRICE GREFFE Parcours du patient Non candidat à TP Implication du pneumologue référent, du médecin traitant, des soins palliatifs Première consultation Jour J: Transplantation Candidat à TP Bilan pré-greffe Attente… Staff pluridisciplinaire Inscription sur liste CRISTAL Transplantation pulmonaire (TP) • Indications • Contre-indications – Absolues – Relatives • Maîtrise des facteurs associés à des complications post-opératoires • Préparation – – – – Accompagnement psychologique Rôle de l’IDE coordinatrice Rôle du kiné Rôle de l’assistante sociale Indications de la TP « Maladie parenchymateuse ou vasculaire pulmonaire évoluée parvenue au stade terminal de son évolution en dépit d’un traitement médical optimal bien conduit et pour lequel il n’existe aucune alternative thérapeutique » • • • • • • Mucoviscidose BPCO/emphysème Fibrose pulmonaire idiopathique Emphysème par déficit en alpha1-anti-trypsine HTAP … Indications de la TP La mucoviscidose • « fenêtre de TP » parfois difficile à établir – Espérance de vie liée à l’évolution de la maladie – Survie après la TP – Durée d’attente sur liste • • • • • • VEMS < 30% PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg Hémoptysies / pneumothorax Antibiodépendance / antibiorésistance Altération de l’état général, perte de poids Altération de la qualité de vie Indications de la TP BPCO • Patient symptomatique et VEMS < 25% • PaCO2 > 55 mmHg • Exacerbations fréquentes • Handicap fonctionnel • PAPm élevée • BODE > 7 Fibrose pulmonaire • • • • Dès la mise sous O2 !!! TLCO < 39% ↓ CVF > 10% en 6 mois SaO2 < 88% TM6 Situation idéale pour la TP • Défaillance respiratoire isolée • Pas d’antécédent médical notable • Pas de comorbidité • Pas de maladie évolutive surajoutée • Statut socio-familial et psychologique satisfaisant et stable Contre-indications absolues de la TP • Néoplasie évolutives / récentes (intervalle de 5 ans requis) • Infections extra-pulmonaires évolutives (hépatite B/C, VIH non contrôlé) • Défaillance d’organe (rein, cœur, foie) • Déformations thoraciques majeures/affections neuromusculaires dégénératives • Antécédent de radiothérapie thoracique • Paralysie diaphragmatique • Non-observance documentée • Troubles psychiatriques sévères non équilibrés • Addiction (tabac, alcool…) non sevrée depuis plus de 6 mois • Statut socio-intellectuel altéré perturbant la coopération du patient Contre-indications relatives de la TP • Age > 60-65 ans • Défaillance respiratoire imposant une ventilation invasive ou ECMO • Infections bactériennes (germes multirésistants, mycobactéries), virales, parasitaires ou fungiques évolutives • Statut fonctionnel trop limité incompatible avec une réhabilitation générale • Déséquilibres nutritionnels (IMC>30), dénutrition < 70% • Ostéoporose sévère et symptomatique • Corticothérapie prolongée, diabète, HTA, conséquences anatomiques d’une chirurgie thoracique antérieure Maîtrise des facteurs associés aux complications post-opératoires • Reflux gastro-oesophagien: – Associé au rejet aigü et chronique – pH-métrie systématique en prégreffe • Infections: – Antibiothérapie toujours adaptée et surtout le jour J – Vaccinations et/ou immunisation à vérifier • Recherche HTAP secondaire (dite disproportionnée) – Dépistage: ETT – Confirmation: Cathétérisme droit Maîtrise des facteurs associés aux complications post-opératoires • Ostéoporose: – Ostéodensitométrie systématique en pré-greffe – Sevrage corticothérapie systémique si possible • Diabète − Complications post opératoires (infectieuses…) − Déséquilibré par corticothérapie • Troubles trophiques et musculaires − Réhabilitation respiratoire indispensable − Correction des carences vitaminiques Aspects psychologiques Comprendre pour aider • Annonce d’un projet de greffe = cassure d’une dynamique de vie • Transplantation = évènement de vie exceptionnel, expérience émotionnelle nécessairement ambivalente • Variabilité inter et intra individuelle • Ressentir des émotions négatives = processus naturel et non pathologique! • L’angoisse, normale ou pathologique ? • L’entourage mené à rude épreuve Conclusion: une préparation psychologique? • L’équipe médicale: notion de liberté, de responsabilité • Une préparation psychologique NON, un accompagnement OUI • Une mise en sens, un travail d’élaboration • Retrouver un peu de respiration psychique Rôle de l’IDE coordinatrice • Point de repère dans l’équipe • Assister aux différentes consultations avec le médecin • Organisation du suivi (prise de rdv) • Contact téléphonique avec le patient et/ou la famille • Réponse aux questionnements • Reformulation, réassurance • Relais entre les différents intervenants • Etablir une relation de confiance (même IDE que pour le suivi post-greffe) Rôle du kiné • Kiné respiratoire avec aide au drainage bronchique • Adaptation de l’oxygénothérapie sur prescription médicale (matériel de déambulation, débit pour l’effort) • Mise en place de VNI • Mise en place d’un programme de réentrainement à l’effort avec kiné libéral (si pas de contre-indication) • Electrostimulation si pas d’effort possible • Relais entre l’équipe et le kiné libéral qui suivra le patient également en post-greffe Préparation nutritionnelle • La dénutrition ou l’obésité génère une impotence fonctionnelle et majore les complications postopératoires • Majorée par insuffisance pancréatique exocrine, surinfections répétées • Objectif: indice de masse corporelle entre 18 et 30 • Prise en charge diététique • Nutrition entérale par gastrostomie à proposer précocément Rôle de l’assistante sociale • Faire le point sur les aides possibles et celles déjà mises en place • Demande de séjour en maison de convalescence • Réévaluation à chaque visite • Relais avec l’assistante sociale du secteur Conclusion (1) • Connaître les indications et les contre-indications • A l’issue du bilan pré-greffe, sont décidés: − Faisabilité de la TP − Type (uni, bi-poumons, coeur-poumons) − Moment (ni trop tôt, ni trop tard) • Facteurs de surmortalité en postopératoires à anticiper • Période d’attente 277 jours en moyenne, c’est long !!! • Adressez-nous les patients précocément !!! • Addiction a sevrer +++ Conclusion (2) • Transplantation = thérapeutique reconnue • Transplantation ≠ guérison • Thérapeutique lourde pour tous − Patient jusqu’à la fin de sa vie − Entourage − Equipe médicale − Equipe paramédicale
