IBODE et transplantation pulmonaire

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BLOC-NOTES N°3/2008
IBODE ET TRANSPLANTATION PULMONAIRE
Mikaël TAMINOT, IBODE - Service du Professeur Leseche - Centre hospitalier
Bichat Claude Bernard, Paris
a transplantation pulmonaire, qui s’est
développée au cours des vingt dernières
années grâce à l’efficacité des
immunosuppresseurs, est aujourd’hui validée pour
toutes les formes terminales de maladies
respiratoires obstructives, fibrosantes ou
vasculaire pulmonaires.
Trois techniques de transplantation peuvent être
proposée : monopulmonaire, bi pulmonaire et plus
rarement cardio pulmonaire.
Pour les IBODE, cette intervention reste une
urgence à part. Cela est aussi bien dû à
l’organisation nécessaire qu’au contexte législatif
et éthique qui encadre cette activité. Et il est
certain que l’IBODE est un des maillons
essentiels de la chaîne organisationnelle qui mène
à la transplantation.
INDICATIONS
Elles sont dominées par quatre types de maladies
respiratoires :
- les bronchopneumopathies obstructives
(BPCO) et l’emphysème (50%)
- les maladies fibrosantes (fibrose
idiopathique, sarcoïdose ; 20 %)
- la mucoviscidose (20%)
- L’hypertension de l’artère pulmonaire
primitive ou secondaire (5%)
CRITERES DE SELECTION DES PATIENTS
Critères généraux
- Maladie pulmonaire à un stade évolué non
accessible à un autre traitement
- Survie spontanée inférieure à 2-3 ans
- Absence de dysfonction significative d’autres
organes vitaux tels que foie, rein, système
nerveux central
- Critères psychosociaux
- Absence de pathologie psychiatrique sévère
- Absence de toxicomanie
- Haut degré de motivation pour la
transplantation
- Environnement social et familial adéquat
- Tabagisme arrêté de façon stable
- État nutritionnel adéquat (ni dénutri, ni
obèse)
- Absence d’infection extrapulmonaire active
- Absence de néoplasie non considérée comme
définitivement guérie
Critères dépendant du type de transplantation
réalisée
- Âge inférieur à 65 ans pour les
transplantations monopulmonaires
- Inférieur à 55 ans pour les transplantations
bipulmonaires
- Inférieur à 55 ans pour les transplantations
cardiopulmonaires
- Pour les transplantations mono et
bipulmonaires, absence.
Choix du type d’intervention selon la pathologie.
Pathologie
Intervention
Bronchopneumopathie chronique
obstructive et emphysème par déficit en
alpha-1-antitrypsine
transplantation mono ou bipulmonaire
Fibrose pulmonaire
transplantation mono ou bipulmonaire
Mucoviscidose et dilatation de bronches
transplantation bi-pulmonaire ou
cardopulmonaire
Hypertension artérielle pulmonaire
primitive
transplantation bipulmonaire ou cardio-
pulmonaire
L

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Il est à noter que lors de transplantation mono ou
bipulmonaire une CEC d’assistance peut être
nécessaire. Celle-ci permet de prévenir l’arrêt
cardiaque dû à une hypertension artérielle
pulmonaire (HTAP).
CONTRE INDICATIONS
- Pathologie multi viscérale grave
- Désordres psychiatriques graves
- Intoxication OH (alcoolisme) non sevrée
- Infections actives
- Malade sous ventilation artificielle
CRITERES CLASSIQUES DE SELECTION
DU DONNEUR
- Age < 55 ans
- PaO2 > 350 mm Hg en FIO2/1
- Radiographie pulmonaire normale
- Absence d’antécédent pulmonaire notable
- Tabagisme inférieur à 20 paquets-année
- Absence de traumatisme thoracique
- Absence de suppuration bronchique
- Négativité des recherches virales
concernant le virus de l’immuno-
déficience humaine, l’hépatite B,
l’hépatite C
- Ventilation mécanique de courte durée
- Compatibilité dans le système ABO entre
donneur et receveur
- Compatibilité de taille donneur/receveur
DEROULEMENT ET ORGANISATION DE
LA GREFFE
Nous allons prendre l’exemple d’une
transplantation monopulmonaire sans CEC dans
notre centre (Bichat Claude Bernard).
L’IBODE présent devra s’assurer durant
l’organisation et le déroulement de cette
transplantation du bon fonctionnement de la
logistique mise en place, du respect des règles
d’hygiène et d’asepsie tout en assurant la
traçabilté.
Ces points sont capitaux car on se trouve en
présence d’un patient fragile, qui sera par la suite
immunodéprimé, donc très sensible aux
infections. Et nous sommes aussi tributaires du
temps d’ischémie, celui-ci étant de six heures.
L’organisation doit donc être une préoccupation
de tous les instants, chaque chose doit être
réfléchie, organisée et chronométrée.
Dès l’annonce de la greffe par le pneumologue, il
convient de lui demander :
- Si il s’agit d’une greffe mono ou bi-
pulmonaire
- Le lieu du prélèvement et le numéro du
coordinateur
- L’heure d’arrivée du futur greffé au bloc
Ensuite, il faut contacter le coordinateur du
prélèvement et lui demander :
- l’heure de mise au bloc du donneur
- le nombre d’équipes ainsi que leurs
spécialités
Ceci permettra de définir le moyen de locomotion
nécessaire, l’heure de départ et le matériel
nécessaire.
L’IBODE contacte alors la ou les sociétés de
transports concernées (ambulances, avion). Au
besoin il contacte l’ABM (Agence de Bio
Médecine) pour bénéficier d’une escorte. Enfin, il
prépare le matériel de prélèvement.
Le matériel à préparer consiste en un sac qui
comprend :
- Fils (Prolène ® 4/0, 5/0), lacs tissus
- bistouris, sacs de transports stériles
- bassine stérile
- scie sternale (s’il n’y a pas d’équipe cœur)
- écarteur sternal
- écouvillon
- fiches de traçabilité
- Pinces agrafeuses linéaires type TA 30
bleues et vertes
Et une glacière qui contient :
- glace stérile
- liquide de conservation à 4°C
- sérum physiologique stérile
- Flolan ®
Maintenant que le départ de l’équipe préleveuse
est organisé, l’IBODE peut :
- préparer le matériel pour la
transplantation.
- vérifier les équipements de la salle
d’opération
- organiser la salle, notamment dans
l’espace

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LE MATERIEL
- Brosse pré imprégnée, champs
abdominaux, sérum physiologique
(détersion)
- Matériel de sondage urinaire
- Bétadine® alcoolique
- Compresses radio détectables
- Champs abdominaux
- Champs de bordure
- Boite à aiguille stérile
- Sérum hépariné
- Bistouri électrique
- Tuyau d’aspiration et canule
- Lacs en tissus
- Écouvillons
- Pots de bactériologie et d’anatomo-
pathologie
- Seringues 20 cc
- Trousse de chirurgie thoracique
- Conteneurs de greffe pulmonaire et
clamps vasculaires
- Ecarteurs de Tuffier et de Finochietto
- Instruments longs
- Fil serti résorbable (PDS 4/0) et non
résorbable (Prolène® 5/0 17 et 4/0 22)
- Fil bobine résorbable (2/0 et 3/0) et non
résorbable (2/0)
- Drains thoraciques et Pleur-evac ®
L’ACCUEIL DU PATIENT
Dès l’arrivée du patient, l’IBODE contacte
l’instrumentiste d’astreinte. Il peut ensuite se
consacrer pleinement à l’accueil du patient. C’est
une étape à ne pas négliger.
N’oublions pas que cette intervention est réalisée
dans le cadre d’une urgence vitale. La personne
qui va être transplantée est affaiblie. Elle est dans
un état psychologique difficile. En effet elle attend
cette intervention avec impatience et angoisse, sa
vie en dépend.
Cette intervention est lourde et n’est pas exempte
de risques. C’est pour cela qu’en plus de
l’interrogatoire administratif et de la vérification
des différents examens complémentaires, nous
devons avoir une attitude calme, être sûr de soi et
rassurant.
Dans la mesure du possible, le patient doit être
mis dans un environnement sûr et confortable.
L’INSTALLATION DEFINITIVE
- Décubitus latéral
- Tête sur rond de tête
- Bras de dessous sur appui bras, épaule
bien dégagée
- Bras de dessus pendant, protégé par des
pansements américains et des alèses
- Billot sous le thorax en regard de la pointe
des omoplates
- Appui sternal selon le chirurgien
- Appui fessier avec protection
- Appui pubien avec protection
- Jambe de dessous pliée
- Jambe de dessus droite
- Protection entre les jambes, au niveau des
malléoles et des talons
LE ROLE DU CIRCULANT
- s’assurer de la sécurité du patient tout au
long de l’intervention
- gèrer et organiser l’espace
- veiller au respect des règles d’hygiène
- anticiper les besoins chirurgicaux en
collaboration avec l’instrumentiste
- s’assurer du bon déroulement du PMO et
organiser les modalités d’arrivée de
l’équipe préleveuse
- préparer à l’avance la table et le matériel
nécessaire à la préparation du greffon
- assurer la traçabilité du geste, des
dispositifs et des personnes
LE ROLE DE L’INSTRUMENTISTE
- gérer et organiser la zone opératoire
- veiller à la sécurité du patient et de
l’équipe opératoire
- veiller au respect des règles d’hygiène
- anticiper et répondre aux besoins des
opérateurs en collaboration avec le
circulant afin d’optimiser le temps
opératoire et réduire le temps d’ischémie
du greffon

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- s’assurer du compte des textiles et
instruments avec le circulant
- s’assurer de l’évacuation des instruments
après le geste
LES TEMPS OPERATOIRES
- Antisepsie cutanée
- Mise en place des champs opératoire
- Incision postéro latérale
- Section du muscle grand dorsal
- Désinsertion du muscle grand dentelé
- Abord du 5ème espace intercostal au bord
supérieur de la 6ème côte
- Exclusion du poumon
- Mise en place de l’écarteur de Finochietto
- Pneumolyse
- Abord artériel et veineux pulmonaire
- Clampage et section de l’oreillette gauche
et de l’artère pulmonaire
- Abord bronchique et section
- Préparation du greffon sur une 2ème table
- Suture au niveau de l’oreillette gauche
- Suture de la bronche
- Suture de l’artère pulmonaire
- Déclampage
- Hémostase et vérification des différentes
anastomoses
- Mise en place de 2 drains thoraciques
- Changement d’instruments et mise en
place de champs propres
- Compte des textiles
- Fermeture costale
- Fermeture musculaire plan par plan
- Branchement du Pleur-evac ®
- Remise en position physiologique du
patient
- Vérification des points d’appuis
LES COMPLICATIONS
Les complications sont dues aux risques
opératoires, à l’immunosupression et la présence
d’un organe étranger. On peut noter
principalement :
- Hémorragies
- Œdème pulmonaire de réimplantation
avec ou sans défaillance hémodynamique
- Ischémie bronchique
- Rejet aigu et chronique
- Bronchiolite oblitérante
- Infections
CONCLUSION
Cette intervention reste encore rare à ce jour du
fait de la pénurie des greffons (environ 150 par an
en France). Elle comporte des risques importants
mais les progrès sont constants depuis vingt ans.
Notre rôle est de gérer au mieux cette intervention
afin d’avoir une organisation optimum avec le
moins de perte de temps possible tout en assurant
une sécurité maximale. Notre organisation, notre
calme et notre professionnalisme sont des
éléments nécessaires pour que l’équipe
chirurgicale puisse réaliser cette greffe dans les
meilleures conditions.