Le cancer de la prostate

Le cancer de la prostate
Bulletin infirmier du Cancer. Volume 11, Numéro 2, 43-53, Avril - Mai - Juin 2011, Dossier
Auteur(s) :
Igor Latorzeff, Oncologue radiothérapeute, Groupe ONCORAD Garonne, Clinique Pasteur,
Toulouse Xavier Gamé, Chirurgien urologue, CHU Rangueil, Toulouse .
Anatomie
La prostate est un organe qui fait partie du système de reproduction chez
l’homme. Elle est placée en avant
du rectum et sous la vessie. L’organe entoure l’urètre qui est le conduit par lequel l’urine s’écoule depuis la
vessie (figure
1). Une prostate normale a la taille d’une noisette et pèse environ 25 à 30 grammes. Elle
participe à la sécrétion du liquide séminal, qui est un constituant important du sperme, pour une bonne
qualité d’éjaculation. La prostate est un organe hormono-
dépendant et sécréteur (glandulaire) : les
hormones mâles sont responsables de la croissance de la prostate. Ces androgènes ainsi que la
testostérone sont synthétisés et sécrétés principalement par les testicules. La glande surrénale synthétise
aus
si de la testostérone mais en moins grande quantité que les testicules. La pathologie prostatique peut
être de nature bénigne (hyperplasie ou adénome) ou de nature maligne (cancer de la prostate). L’ensemble
du processus pathologique est initié au niveau d
e la cellule prostatique qui, soumise à diverses influences,
va proliférer pour former une masse tissulaire appelée tumeur soit bénigne, soit maligne, selon les
caractéristiques acquises. La forme histologique la plus fréquente est l’adénocarcinome prostat
ique, en
raison de la nature glandulaire de l’organe. En cas de développement cancéreux, les étapes de la
progression vont suivre une sorte de logique d’invasion qui permet au moment du diagnostic de ces
tumeurs de parler de cancer localisé, localement ava
ncé ou métastatique en cas d’invasion et de diffusion à
d’autres organes.
Épidémiologie
Incidence
En France, le cancer de la prostate est devenu un réel problème de santé publique, car il est le cancer le
plus fréquent chez l’homme après 50 ans. Le canc
er de la prostate représente près de 25 % des nouveaux
cas de cancers masculins. Il devient le premier cancer tous sexes confondus. L’incidence était estimée à 40
309 en 2000, selon les données de registres généraux de cancers, regroupées par Francim. Entr
e 1975 et
2000, une augmentation annuelle de l’incidence de 4,8 % a été constatée et s’est encore accentuée ces
dernières années (7,9 % entre 1995 et 2000). La majorité des cas, 73 %, est diagnostiquée après 70 ans.
Le nombre de cas diagnostiqués en France
en 1995 est estimé à 26 474. L’incidence croît régulièrement
chaque année avec une projection estimée en 2010 de 71 577 nouveaux cas de cancer de la prostate (pour
un taux d’incidence standardisé monde de 128,8/100 000). Le vieillissement de la population
n’explique pas
à lui seul ce net accroissement qui est concomitant de l’utilisation plus large du dosage du PSA et de la
diffusion des techniques de biopsies prostatiques échoguidées systématisées. D’un autre côté, les risques
de surtraitement de formes p
eu agressives dépistées tôt, selon les campagnes d’information et d’incitation
au dépistage, freinent certains acteurs de santé dans la recherche d’un diagnostic précoce. L’incidence
augmente en fonction de l’âge ; il s’agit d’un cancer du sujet âgé, très
rare avant 50 ans (0,3 %).
Cependant, l’âge médian au diagnostic diminue (actuellement autour de 70 ans) alors qu’il était de 74 ans
en 1995. Les enregistrements effectués par les 9 registres généraux de cancer recensant
systématiquement les tumeurs urolog
iques font apparaître une réduction récente de l’écart entre les taux
d’incidence observés dans ces départements.
Mortalité
Le cancer de la prostate est la deuxième cause de décès par cancer chez l’homme après le cancer du
poumon et la 4e cause de décès
par cancer tous sexes confondus. Avec 10 004 décès en 2000, il
représente 10 % des causes de décès par cancer chez l’homme (taux brut de mortalité : 35,1/106
hommes). Les taux de mortalité augmentent régulièrement avec l’âge (65,2 pour les 65- 69 ans, 136,
9 pour
les 70-74 ans, 260,5 pour les 75-79 ans, 459,2 pour les 80-
84 ans et 900,9 pour les plus de 85 ans).
Cependant, la mortalité ajustée à l’âge reste stable depuis 1980, confirmant que l’accroissement du nombre

de décès est expliqué principalement par le vieillissement de la population.
Les facteurs de risque
L’âge
C’est le facteur de risque le plus important. Le cancer de la prostate est exceptionnel avant l’âge de 40 ans.
Il est découvert le plus souvent après 70 ans.
Les antécédents familiaux
Dans certains cas, le cancer de la prostate semble être une véritable « affaire de famille ». Selon l’histoire
familiale, un cancer de la prostate peut survenir sous trois formes :
- la forme sporadique , c’est-à-dire non héréditaire. C’est la forme la plus répandue.
- la forme familiale , c’est-à-dire lorsqu’il existe au moins deux cas de cancer de la prostate chez des
apparentés du premier degré (père, frère) ou du second degré (grand père, oncle). Cette forme familiale
représente 20 % des cancers de la prostate.
- la forme héréditaire , qui se définit par l’existence d’au moins 3 cas de cancer de la prostate chez des
apparentés du premier degré (père ou frère) ou du second degré, ou de 2 membres de la famille
diagnostiqués avant l’âge de 55 ans. Cette forme héréditaire représente 5 % des cancers de la prostate.
Des études sont en cours pour identifier les mutations génétiques favorisant le risque de survenue d’un
cancer de la prostate. À ce jour, plusieurs gènes de prédisposition au cancer de la prostate ont été étudiés
mais aucune preuve les impliquant de façon certaine dans cette prédisposition n’a pu être mise en évidence
de façon concluante.
L’origine ethnique et géographique
De nombreuses études ont montré que le nombre de cas de cancers de la prost
ate est beaucoup plus
important dans les pays d’Europe du Nord et d’Amérique du Nord. Alors que dans les pays d’Asie du
Sudest, on constate le contraire, l’incidence de ce cancer est faible. Il a été établi que les hommes d’origine
afroantillaise ont un risque accru de développer un cancer de la prostate.
Facteurs de risque probables
Il est possible que l’ensemble des conditions de vie du patient puissent contribuer au développement d’un
cancer de la prostate. Mais l’analyse de tous
ces facteurs est extrêmement complexe. À ce jour, aucun
résultat certain n’existe pour permettre de donner des conseils précis aux patients : l’influence des facteurs
environnementaux reste mal établie. Une consommation importante de lait et de produits la
itiers, pouvant
contribuer à des apports élevés en calcium, et l’obésité, sont associées de manière pro bable à une
augmentation du risque de cancer de la prostate.
Les facteurs protecteurs
Une relation probable a été établie entre une diminution du risq
ue de cancer de la prostate et la
consommation de fruits et légumes contenant : du sélénium (oligoélément présent dans les céréales
complètes, la viande, les légumes secs, les oeufs, le poisson, etc.), du lycopène (caroténoïde présent dans
les tomates, la pastèque, le pamplemousse…).
Les signes cliniques
Le cancer de la prostate, à son stade de début, est le plus souvent asymptomatique. Le patient ne décrit
aucun symptôme corrélé à la croissance et l’extension de sa pathologie cancéreuse et c’est sur l’argument
indirect biologique que le diagnostic de cancer va être évoqué : une élévation du taux de PSA. Elle va
conduire à différentes investigations pour établir le diagnostic de certitude. Dans une forme évoluée, il peut
engendrer les symptômes suivants :
– des changements au niveau des mictions ;
– un besoin fréquent d’uriner ;
– un besoin urgent d’uriner ;
– une difficulté à commencer à uriner ou à cesser d’uriner ;
– une incapacité d’uriner ;
– un jet d’urine faible ou réduit ;
– un jet d’urine qui s’interrompt ;
– la sensation de ne pas avoir complètement vidé sa vessie ;
– la sensation de brûlure ou de douleur en urinant ;
– la présence de sang dans l’urine ou le sperme ;

– des éjaculations douloureuses ;
– des troubles de l’érection. Ces symptômes peuvent être causés par d’autres maladies de la prostate
comme une hypertrophie bénigne de la prostate, c’est pourquoi il est toujours important de signaler les
signes cliniques perçus à son médecin traitant. Plus la tumeur évolue sans être diagnostiquée, plus le
risque de signes cliniques est important et il sera corrélé à l’atteinte extra-prostatique métastatique (figure
2)
: on peut ainsi retrouver une douleur osseuse (en particulier au dos, à la hanche, aux cuisses ou au cou),
une perte de poids ou de la fatigue.
Le dépistage
Le dépistage permet le diagnostic à un stade localisé, accessible à un traitement curateur. Les deux
groupes, familial et ethnique, sont à risque. Pour ceux-
ci, un dépistage par dosage de PSA (Prostate
specific antigen /antigène prostatique spécifique) doit être effectué dès 45 ans. L’Association française
d’urologie (AFU) recommande le dépistage du cancer de la prost
ate par dosage annuel du PSA total et
toucher rectal entre 50 et 75 ans. L’impact attendu du dépistage sur la réduction de la mortalité et
l’amélioration de la qualité de vie a pu être approché par les résultats des études randomisées
internationales multicentriques. L’essai de dépistage du cancer de la prostate aux Etats-
Unis (PLCO :
Prostate, lung, colon, ovarian ) a inclus 76 693 hommes de 55-
74 ans de 1993 à 2001 avec des biopsies
pour le groupe dépisté avec un PSA > 4 ng/mL. Avec un suivi fixé à 13 ans
initialement, les résultats ont été
publiés à 7 ans avec une absence de différence en termes de mortalité des patients dépistés versus les
patients surveillés. L’essai européen (ERSPC : European Randomized study of Screening for Prostate
Cancer ) a inclus 180 000 hommes de 55-
74 ans entre 1993 et 2003. Deux bras « dépistés » vs « contrôle
» étaient représentés et les biopsies étaient réalisées pour des PSA > 3 ng/mL. Le dosage du PSA
s’effectuait tous les 4 ans. Avec un suivi médian de 9 ans, il est publié
par les auteurs de l’essai une
réduction significative (20 % à 9 ans) du risque de décès par cancer de prostate dans le groupe dépistage
versus groupe contrôle non soumis au dépistage organisé (hommes 55-
69 ans). À l’échelle de l’individu,
cela revient à
dire qu’il faut dépister 1 400 hommes et en traiter 48 pour prévenir un décès par cancer de la
prostate. La critique majeure de ces essais discordants repose sur l’induction d’un taux élevé de
surdiagnostic : 30 % cancers potentiellement insignifiants ==>
risque de surtraitement. Il n’y a donc pas à ce
jour de preuve d’une quelconque amélioration de la qualité de vie. D’autres études s’avèrent nécessaires.
Anatomie pathologique
Diagnostic histologique sur biopsie
Au plan macroscopique, la prostate se car
actérise par une architecture en zones qu’il faut connaître car la
proportion de glandes dans l’organe varie en fonction des zones. On peut ainsi distinguer 4 à 5 zones
glandulaires prostatiques (figure 3) :
– la zone périphérique ZP ;
– la zone centrale ZC ;
– la zone transitionnelle ZT ;
– la zone des angles périurétrales ;
– le stroma fibreux antérieur. L’adénocarcinome prostatique apparaît dans 75 % des cas dans la ZP, puis
par ordre décroissant, dans la ZT et ZC. La majorité des tumeurs malignes de la prostate sont des
adénocarcinomes qui proviennent soit des glandes de la zone périphérique soit de la zone de transition.
Actuellement, de plus
en plus de cancers se développent dans la zone antérieure. Les biopsies
prostatiques sont l’examen standard qui permet d’établir le diagnostic de cancer de la prostate et d’apporter
des critères histo-pronostiques. Les prélèvements tissulaires doivent être adressés dans des pots étiquetés
et accompagnés d’un bon de demande d’examen (papier ou informatique) comportant les renseignements
administratifs et cliniques indispensables. En l’absence d’anomalie au toucher rectal (TR), une cartographie
prostatique en sextant avec 12 biopsies est suffisante, à raison d’une à deux biopsies par flacon et par
sextant dûment étiqueté. En cas de prélèvement dirigé sur un nodule, les prélèvements sont placés dans un
flacon à part. Pour chaque flacon transmis, une série de 3 à 6 niveaux de coupes de 3 microns d’épaisseur
sera confectionnée, puis étalée sur une lame en vérifiant que les 2 ou 3 carottes biopsiques sont bien
présentes en totalité. Les lames seront colorées par l’hématéine éosine safran (HES) et confiées au
pathologiste pour interprétation. Le diagnostic d’adénocarcinome prostatique (Tumeur maligne développée
aux dépens d’un épithélium glandulaire) s’effectue dans la majorité des cas sur des colorations standard et
repose sur un ensemble d’arguments architecturaux et cytologiques (standard). La présence isolée de
néoplasies intra-épithéliales prostatiques (PIN) de haut grade ou de lésions limites impose au pathologiste
l’examen en coupe sériée de tout le matériel à la recherche d’un foyer microscopique de carcinome
(standard). L’utilisation des anticorps anti PSA et anti PAP n’a d’intérêt que dans les tumeurs indifférenciées
pour lesquelles une origine urotéliale ou prostatique est discutée et dans les localisations métastatiques.
L’immuno-histochimie avec l’anticorps anti -
cytokératine 903 est un outil complémentaire dans la démarche
diagnostique dont l’interprétation doit être réalisée en tenant compte des aspects histologiques en
technique standard.

Score de Gleason
Le score de Gleason, créé en 1966 et redéfini
en 2005, est reconnu internationalement et adopté par
l’OMS. Il s’établit en effectuant la somme des deux grades les plus représentés dans un ordre décroissant.
Il est recommandé de rapporter le score observé biopsie par biopsie. Le système de Gleason est
le
standard en matière de grading . Lorsqu’il existe 3 grades au sein de la tumeur, le plus haut grade et le
grade le plus largement représenté doivent être pris en compte (figure
4) . Le score Gleason modifié doit
indiquer la proportion de grades 4 et 5. Il n’est pas recommandé de faire un grading sur des cancers traités
par radiothérapie ou hormonothérapie.
Types histologiques et facteurs pronostiques
Les facteurs histopronostiques qui doivent être recherchés sont : le type histologique, le grade de Gleason
modifié et le score de Gleason, le stade pathologique (TNM 2002), l’extension extraprostatique,
l’envahissement des vésicules séminales, le st
atut des limites d’exérèse chirurgicale et le statut
ganglionnaire. Deux autres facteurs peuvent être recherchés : l’envahissement périnerveux et le volume
tumoral.
Le compte rendu anatomo-pathologique
Il va intéresser différents types de prélèvements ef
fectués sur la prostate. 1. Les biopsies de la prostate Le
compte rendu standard doit préciser : la longueur de la biopsie en millimètres, sa qualité (fragmentation
éventuelle), la longueur du foyer tumoral en millimètres ou en pourcentage de sa longueur e
nvahie, le score
de Gleason, la présence éventuelle de structures capsulaires et péricapsulaires et la présence éventuelle
d’un franchissement capsulaire. Seules les lésions de PIN de haut grade seront mentionnées et
nécessiteront, si elles sont isolées, d
e débiter tout le matériel de biopsie, à la recherche de microfoyers
infiltrants. Le compte rendu peut présenter un schéma de synthèse (ou un tableau) des résultats et le score
de Gleason modifié (proportion de grades 4 et 5). Dans la conclusion, la réalis
ation d’une synthèse des
fragments envahis et leur localisation est recommandée avec report au besoin de ces données sur un
schéma préétabli avec l’urologue. En l’absence de lésions cancéreuses, les lésions dystrophiques décrites
dans le compte-rendu ne se
ront pas rappelées dans la conclusion. 2. Matériel de résection transurétrale La
totalité des copeaux doit être incluse jusqu’à huit cassettes. Le nombre de cassettes d’inclusion, au-
delà
des huit cassettes initiales, doit être augmenté au rythme d’une cas
sette pour 5 g de copeaux de résection
en cas de matériel abondant. Pour les pièces d’adénomectomie par voie sus-
pubienne, il n’y a pas de
consensus sur la quantité de blocs histologiques à réaliser : un minimum d’un bloc par 5 g de tissu peut être
recomma
ndé en s’aidant de l’aspect macroscopique de la pièce. Le compte rendu standard doit préciser : le
type histologique du cancer, le pourcentage de chaque grade et le score de Gleason, le nombre de
copeaux envahis par rapport aux nombre total de copeaux, l’extension extraprostatique. Le compte-
rendu
peut présenter : l’envahissement périnerveux, l’invasion microvasculaire, les foyers de PIN, les
modifications post -
thérapeutiques, l’hyperplasie adénomateuse atypique et l’hypertrophie bénigne. 3.
Matériel de pr
ostatectomie Le compte rendu standard doit préciser : la technique de section étagée de
Stanford, le type histologique du cancer, le score de Gleason, le stade pathologique (pTNM 2002) avec
l’extension extraprostatique et l’envahissement des vésicules sémi
nales et le statut des limites d’exérèse
chirurgicales. Le compte-
rendu peut présenter : la proportion de grade 4 et 5 (Gleason modi fié), le volume
tumoral (estimation par rapport au volume de la glande), la localisation de la tumeur (zone périphérique ou
zone de transition -
hypertrophie bénigne), les lésions associées, l’envahissement périnerveux, l’invasion
microvasculaire, les modifications post -
thérapeutiques. L’inclusion de la totalité des tranches prostatiques
garantit la meilleure appréciation des limites d’exérèse chirurgicales. 4. Matériel de lymphadénectomie ilio -
obturatrice L’examen différé, après fixation, doit porter sur tous les ganglions prélevés, en réalisant
plusieurs niveaux de coupe afin de déceler d’éventuelles micrométastases. Un exam
en extemporané
précède parfois l’examen différé.
Le diagnostic positif
Le toucher rectal
Le toucher rectal est un geste clinique médical (figure
5) . Il permet par l’introduction de l’index dans le
rectum du patient de toucher, au sens littéral, à travers la paroi rectale du patient, sa prostate. Il est vérifié
la taille, la texture et la fermeté de la prostate, la présence de zones indurées ou de
nodules et la notion de
douleur au toucher à la pression. Seule la face postérieure de la prostate est sentie (depuis l’apex jusqu’à la
base), parfois le pied des vésicules séminales. Toute anomalie au toucher rectal, à distance d’un
phénomène infectieux,
et évoquant la possibilité d’un cancer de la prostate doit indiquer la réalisation de
biopsies échoguidées même si le taux de PSA est normal.

Le dosage du PSA
Le PSA est une protéine sécrétée par les cellules épithéliales de la prostate comme par les cel
lules du
cancer de la prostate. Un taux sanguin élevé est un marqueur sérique d’anomalies de la glande prostatique,
bénignes ou malignes. Le PSA est utilisé pour la détection d’un problème prostatique ainsi que pour le suivi
d’un cancer prostatique traité.
La vélocité du PSA et le temps de doublement du PSA sont des marqueurs
secondaires qui permettent d’affiner la détection du cancer. Le dosage du PSA total (valeur seuil à 4
µg/L)
reste le test biologique de référence pour le dépistage et l’indication de b
iopsies. L’intérêt du dosage du
PSA libre (fraction non liée aux protéines) pour la détection du cancer en première intention est non validé.
Il n’y a pas de valeur consensuelle pour l’indication de biopsies et le rythme des dosages. Les dosages
répétés do
ivent être réalisés dans le même laboratoire et selon la même technique. Le taux de PSA total
sérique suffit en première intention. La valeur seuil de 4 ng/mL est classiquement retenue. Une valeur seuil
du PSA total < à 4 ng/mL est proposée pour un âge inf
érieur à 70 ans ou pour les groupes à risque. Le seuil
de 3 ng/mL est communément retenu dans les protocoles de dépistage Le dosage du PSA libre et le
rapport PSA libre/PSA total ou du PSA complexé sont optionnels. Aucune valeur seuil du PSA libre n’est
va
lidée. Le rapport PSA libre/total est plus bas en cas de cancer qu’en cas d’hypertrophie bénigne de
prostate. Un rapport supérieur à 25 % permettrait d’éviter des biopsies inutiles, mais ne pas faire de biopsie
dans ce cas entraîne un risque de 5 à 10 % de
méconnaître un cancer. Le rapport PSA libre/total apporte
cependant une aide en cas de première série de biopsies négatives pour indiquer de nouvelles biopsies
notamment en cas de rapport < 10 à 15 %. L’Association française d’urologie (AFU) recommande le
dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA et un toucher rectal tous les ans entre 50 et 75
ans, dès 45 ans s’il existe un risque familial ou ethnique. Le dosage du PSA peut être espacé avec un
dosage 5 ans plus tard, à 45 ans si le taux est
< 0,6 ng/mL ou tous les 2 ans si le taux après 50 ans est < 1
ng/mL. Si le PSA total est au-
dessus de la valeur normale du test ou si le toucher rectal est anormal, une
consultation auprès d’un urologue est recommandée. Un abaissement de la valeur seuil de
normalité du
PSA total pour un âge inférieur à 65 ans ou les groupes à risque (entre 2 et 4 µg/L) peut être proposé.
L’imagerie diagnostique
Il n’y a pas d’indication de l’imagerie dans le bilan diagnostique en première intention.
1. Échographie prostatique
La fiabilité limitée de l’échographie mode B n’a pas été suffisamment améliorée par l’écho-Doppler couleur
ou puissance. L’échographie ne détecte pas le cancer non palpable dans environ la moitié des cas. Elle est
utilisée, avant tout, pour viser la prostate et évaluer son volume qui est une aide à la prise en charge
thérapeutique en particulier en cas de curiethérapie. Elle représente le temps le plus long de l’examen à la
recherche d’une cible hypoéchogène. Cette précaution permet de multiplier les prélèvements dans la cible.
S’il s’agit d’un carcinome, le taux de positivité de la biopsie est multiplié par 2,5. En cas de re-biopsie,
l’échographie est encore moins sensible, car sa sensibilité est basse pour repérer les lésions antérieures.
Après traitement focal, elle est recommandée pour vérifier la dévitalisation de la zone traitée.
2. IRM de la prostate
L’IRM de contraste et l’IRM de diffusion sont recommandées pour prouver qu’un cancer de la prostate est
localisé. Cet examen utilise une antenne endorectale ou pelvienne posée sur le patient pour mieux
sensibiliser la précision morphologique et descriptive de l’examen. Les cancers de la zone périphérique de
volume supérieur à 0,2-0,5 cc, peuvent être localisés avec une sensibilité supérieure à celle de l’imagerie
T2, surtout s’ils ne sont pas palpables, avec une sensibilité variant de 60 à 97 % et une spécificité moyenne
de 85 %. La localisation des cancers antérieurs qui échappent volontiers à la première série de biopsies est
notablement améliorée. Ces deux séquences ont deux limites : l’inflammation prostatique et les nodules
stromaux de l’hyperplasie bénigne, deux situations où la cinétique du gadolinium dans la prostatite et la
restriction de la diffusion des nodules stromaux de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) peuvent
simuler le cancer. La sensibilité élevée de l’IRM dynamique (> 85 %) se fait au détriment d’une spécificité
de 75 %, compensée par une spécificité élevée de la diffusion (85 %) pour la zone périphérique. Pour la
zone de transition, des critères morphologiques stricts doivent être appliqués en imagerie T2 pour suspecter
un cancer. Quand ces critères sont présents, l’IRM fonctionnelle ne procure qu’une amélioration modeste
de la fiabilité pour localiser la tumeur (figure 6).
Les biopsies prostatiques
Le diagnostic du cancer de prostate repose sur l’examen anatomo-pathologique
de biopsies prostatiques.
La résection transurétrale n’est pas préconisée en première intention en cas de suspicion de cancer
prostatique. En cas de traitement à visée curative, au moins six biopsies systématisées échoguidées
transrectales prélevant surtou
t la zone postérieure doivent être réalisées, après avoir expliqué l’objectif et
les modalités pratiques au patient. Une préparation rectale par lavement et une antibioprophylaxie efficace
sur les bacilles Gram négatif ont pour but de prévenir les complica
tions infectieuses. Les biopsies sont
faites en consultation ou en ambulatoire, avec anesthésie locale périprostatique à partir de 8 à 10 biopsies.
Dans un nombre de cas minoritaires, une anesthésie locorégionale ou générale peut être nécessaire. Des